危重症孕产妇院际安全转运风险因素及评估工具的研究进展

摘要：危重症孕产妇病情变化快，容易发生羊水栓塞、大出血、先兆流产等危险情况，可能影响孕产妇及胎儿的生命危险。由于接诊的设备和处置能力有限而需要转至上级医院进行救治。此文章旨在优化妇产科院际转运，提高安全转运质量。

关键词：危重症孕产妇；安全转运；影响因素；评估工具

为了优化危重症孕产妇的院际安全转运体系,本文分析了危重症孕产妇的现状、影响因素、风险评估工具。由于孕产妇的病情严重及复杂、转运的医务人员资质不等、环境变化、非相关的科室人员、缺乏现代转运设备和医疗转运箱等都可以导致病情变化、心脏骤停、新生儿及胎儿心脏骤停［1］。然而,当危重症孕产妇所在的医疗单位缺少诊断和救治的设施时,需要进行院际转运，转到更高级别单位。

一、危重症孕产妇的安全现状

孕产妇的病情严重及复杂等原因都可以导致孕产妇心脏骤停、新生儿心脏骤停等，胡丽娜等［2］研究表明随着二胎政策的开放，高龄孕产妇的比例不断升高，异位妊娠率增加约5倍，妊娠高血压增高约3倍，妊娠糖尿病增高约5倍。分析原因除与危重症孕产妇自身疾病或突发状况外，多与转运的医务人员非相关科室的人员、资质不等、紧急应对能力薄弱，现代转运设备配备不足，转运箱缺乏等有关。尽管不良发生率不一，但仍然存在共性问题，因此，提示危重症孕产妇院际安全转运的风险不容小视。

二、影响危重症孕产妇院际转运的因素 

2.1孕产妇病情因素

WHO对于危重症孕产妇的诊断标准分为临床指征、实验室指征及治疗措施三大方面，每项标准均有严格的定义。

2.1.1临床指征：急性发绀、呼吸频率增快（＞40次/分）或减慢（＜6次/分）、休克、意识丧失持续≥12h、心脏骤停、子痫前期伴黄疸症状等。

2.2.2实验室指征：脉氧＜90%持续＞60min、PH值＜7.1、氧合指数＜200mmHg、肌酐≥3.5mg/dL、意识丧失伴尿糖或尿酮体呈阳性等。

2.2.3治疗措施：持续血管活性药物、感染或产后出血致子宫切除、气管插管、血液透析、心肺复苏治疗等。

2.2转运团队因素

2.2.1在院际转运过程中，转运或者急救对转运的医务人员的要求高，团队成员的专业知识、技能和经验直接影响转运的质量。包括产科医生、护士、麻醉师等。

2.2.2团队成员之间的沟通协作能力也至关重要，信息传递不畅、缺乏监督可能导致救治延误。

2.3通讯与协调因素

2.3.1院际之间的有效通讯，包括危重症孕产妇实时病情信息传递、医疗资源调配等，对于顺利转运至关重要。

2.3.2与接收的上级医院的协调和衔接，提前做好准备工作，可缩短救治的时间。

2.4转运设备与交通因素

2.4.1在院际转运过程中，设备常与机械通气、监护仪器、输液设备有关，配备齐全且性能良好的转运设备是保障转运安全的物质基础。

交通风险：常与交通情况、意外事故、天气情况等发生有关，需在转运前寻找最佳路径，规避一切有可能发生的风险。

三、危重症孕产妇院际安全转运的评估工具

3.1病情评估工具：

3.1.1格拉斯哥昏迷评分（GCS）：主要有眼部评分、语言评分、运动评分三大块组成。总分为15分，其中13-14分为轻度意识障碍，9-12分为中度意识障碍，≤8分为高昏迷。国外有研究表明GCS评分是一种评估危重症患者神经及生理状态的有利工具。

3.1.2改良孕产妇早期预警系统（MEWS）:主要包括血压、体温、呼吸、心率、神志、舒张压6个指标来进行简易的评分，根据相关研究表明舒张压是检测妊娠高血压和先兆子痫的重要指标。当MEWS≥3分，提示病情重，需要医生立即查看；MEWS≥6分提示危重程度显著提高，需进行救治治疗。相关研究表明在此基础上增加血氧饱和度、疼痛评分、尿量监测可以增加预警灵敏度。国内外有研究表明在建立早期预警评分能够快速的让护士意识到危重症孕产妇的病情变化，可以实现对危重症孕产妇病情潜在风险的预测，便于明确危重症的程度，减少病情的延误，为抢救赢得时间。

3.1.3序贯器官衰竭评估（SOFA）：主要分为呼吸系统、凝血功能、肝脏、心血管系统、中枢神经系统和肾脏功能6大方面。在评分中，0分表示器官功能正常，1分为轻度损伤，2分为中度损伤，3-4分提示器官存在重度损伤或者衰竭。国内外研究表明SOFA评分可对危重症患者病情严重程度进行判断。但在危重症孕产妇中的运用尚需进一步验证。

3.1.4改良产科危重症评分：将APACHEⅡ评分进行改良，选与病情最相关的15项参数，包括：体温、平均动脉压、心率、呼吸、肌酐、红细胞压积、白细胞计数、血氧饱和度、血小板计数、血浆纤维蛋白原、总胆红素、丙氨酸转氨酶、白蛋白、钾离子、神经系统GCS评分。改良产科危重症评分较APACHEⅡ评分全面性更强，能考虑到孕产妇所有的生理变化情况。用此15项进行评分，分值越高，病情越重，病死率也越高。因此改良产科危重症评分系统能够在短时间内评估产妇病情的严重程度，为进一步治疗提供客观的依据，最大限度防止病情的延误，使危重症孕产妇能够第一时间得到抢救，从而降低产妇和产儿的病危率。

3.2转运风险评估工具

3.2.1危重症患者院际转运评估表

3.2.1.1转运方式有：航空转运、海上转运、铁路转运、救护车转运。

3.2.1.2转运类型有：紧急危重症型需呼吸机辅助通气、体外生命支持技术（EMCO、IAPA等）维持机体功能的患者；急危重症型需要呼吸机辅助通气维持机体氧供的患者；危重症型是不需呼吸机辅助通气维持机体氧供的患者。

3.2.1.3转运分级：A级＞400km；B级200～400km；C级＜200km。

3.2.1.4准运时间：A级＞5h；B级2～5h；C级＜2h。

    危重症患者院际转运专家共识组等［3］研究表明该评分工具适用于多种危重症患者，但对于孕产妇的特殊生理和病理特点考虑可能不够全面。

3.2.2转运风险等级评估表

3.2.2.1MEWS评分：＜3分为低风险；3～5分为中风险；＞5分为高风险。

3.2.2.2氧饱和度：＞92%为低风险；88%～92%为中风险；＜88%分为高风险。

3.2.2.3格拉斯哥昏迷评分：13～14分为低风险；9～12分为中风险；3～8分为高风险。

3.2.2.4碱缺失：＜5mmol/L为低风险；5mmol/L～10mmol/L为中风险；＞10mmol/L为高风险。

相关研究表明MEWS评分联合氧饱和度评分、格拉斯评分及碱缺失指标评分可以将患者按照病情严重程度分为高、中、低三个风险等级。但是对于危重症孕产妇的风险等级有待研究。

四、小结与展望

危重症孕产妇院际转运对提升乡镇地区危重症孕产妇及胎儿救治成功率有着重要的意义，但受到多种因素的影响。现有的评估工具在一定程度上为转运决策提供了依据，但仍有待进一步完善。未来需要通过多学科合作、优化流程和技术创新等手段，不断提高危重症孕产妇院际转运的安全性和高质量。

参考文献

[1]俞宇虹,卢江炜.PDCA循环管理在急危重症孕产妇急诊转运中的应用效果[J].中国现代医生,2023,61(17):97-101.

[2]刁冬秀,陈青华,刘玉华.探讨如何降低急危重症孕产妇长途转运风险[J].中国当代医药,2021,28(23):145-148.

[3]胡丽娜.二孩政策下高危孕产妇风险预警体系构建的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(01):52-54.DOI:10.19538/j.fk2017010112.