试论碘造影剂过敏反应的观察与护理

摘要：随着生活水平提高以及人口老龄化的进展，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率逐年升高，冠状动脉造影术及介入术作为冠心病的重要诊断及治疗手段，数量也快速增加，其中使用含碘造影剂的不良反应，在临床工作中也得到越来越多的重视。

CT增强造影作为一项基本的影像检查技术已被广泛应用于临床，由于注射造影剂时所需的压力大、速度快，导致造影剂外渗的风险增高。高渗性的碘造影剂外渗可引起剧烈疼痛以及皮肤软组织损伤甚至坏死。分析造影剂外渗发生原因，正确识别、有效预防、及时处理对病人的安全至关重要。

关键词：碘造影剂；过敏反应；观察与护理

目前，临床常用的非离子型造影剂包括碘佛醇、碘海醇、碘普罗胺等，不带电荷的特性使其渗透压低于离子型造影剂，且黏度、毒性均比离子型造影剂低。尽管如此，非离子型造影剂的渗透压仍然高于人体血浆渗透压，一旦外渗可能导致皮肤溃疡、坏死等不良反应发生。若CT扫描过程中造影剂渗漏到邻近组织间隙，会引起相应组织肿胀，拔除针头后局部肿胀加重继而向肢体远端扩散，严重水肿时致肢体出现类似骨筋膜室综合征现象，皮肤可见张力性水疱，开始时皮肤苍白，继而出现急性肢体循环障碍（肢体淤紫缺血、皮温下降）。病人最主要的症状是患处肌肉被动牵拉时剧烈疼痛，同时伴皮肤苍白、溃疡、起疱，以及患肢活动性下降、肢端紫绀、动脉搏动减弱或消失、肢端感觉异常等。外渗导致的急性炎症反应在注射后24 h～48 h达到峰值，随后会有持续数周的慢性炎症反应。

一、外渗损伤的机理

碘造影剂具有较高的渗透压,特别是离子型造影剂,其渗透压为血浆的5倍～7倍,高的渗透压可使血管内皮受损而引起剧烈的疼痛,碘造影剂渗到皮下后则引起局部的微细血管破坏,造成严重的循环障碍,体液迅速经破损的血管渗出,引起局部组织迅速肿胀,致循环障碍加重,循环障碍又阻碍渗出造影剂消散。碘造影剂的高渗透压又可使红细胞皱缩、聚集使局部的动脉压升高、血管通透性增加,又加重了体液的渗出,这是碘造影剂渗出后引起迅速肿胀的原因。

二、碘造影剂过敏反应临床表现

临床表现差异很大，轻者范围局限，表现为针刺局部皮丘样肿胀；较重者表现为穿刺部位肿胀、刺痛、烧灼痛，前臂因为肿胀而饱满；重者肿胀可以累及整个上肢软组织。除了软组织肿胀外，皮肤可出现水泡及皮肤坏死或溃疡，血管和神经萎缩， 毛细血管反应迟缓，脉搏消失，感觉异常，感觉麻痹，指端苍白，被动活动疼痛加剧，甚至发生筋膜间隔综合症。

本研究结果显示：病人的年龄、性别、穿刺血管部位、静脉条件、护士的穿刺技术、注射速度及注射渗透压可能是造影剂外渗的相关影响因素。检查前护理人员应对病人进行相关知识宣教，穿刺前全面评估病人，尽可能选择直径粗大的血管，首选肘正中静脉，其次为前臂头静脉和前臂贵要静脉，避免在同一血管多次穿刺。CT增强扫描时建议使用20GA套管针穿刺，可减少造影剂外渗的发生。造影剂注射前应调整校对流速和渗透压，使流速＜3.0mL/s、渗透压＜500mOsm/(kg·H2O)。将造影剂加温至37℃可以显著降低变态反应发生率以及外渗率。少量外渗通常采用以药物外敷为主的护理措施即可治愈，造影剂外渗量较大时，往往出现较严重的症状。国外有学者在外渗局部周围注射透明质酸酶治疗碘造影剂大量外渗病人，其疼痛、红斑、肿胀等症状在约6 h后基本消失；症状较重、渗出量多时，除局部处理外还需采取切开引流等手术治疗。

三、碘造影剂过敏反应观察与护理方法

目前，国内关于造影剂外渗治疗与护理的研究多为经验性总结，主要侧重于症状较轻的少量外渗，多采取药物外敷法以缓解症状，但外敷药物种类多样，对治疗的最优选择并不明确，仍需大样本量的研究进一步验证。而国外近年则更侧重于对较为严重的大量造影剂外渗的研究，其治疗及护理方法仍有待进一步验证。

（一）穿刺前护理。CT增强扫描，护士必须严格按CT增强扫描操作流程进行操作，耐心向病员讲解注意事项，了解有无过敏史，了解肝肾功以及临床的用药情况。(2)为患者做好心理护理，耐心询问并回答患者提出的各种问题，在造影操作过程中出现的任何问题，要求患者及时向操作护士反应，相互间及时沟通。比如：在推注造影剂时，穿刺处出现疼痛，表示造影剂可能外渗，这时要及时向护士反应，争取在最短的时间给予处理。发生造影剂外渗的处理1.注药过程中一旦发现造影剂外渗，立即停止注射，等扫描停止后进去拔针。拔针前尽量回吸外渗液，用敷贴按压穿刺部位，避免血液外渗加重局部肿胀；可给予30%~50%的硫酸镁局部湿敷（早期冷敷减轻局部渗出），不可热敷，一般2~3天便可消退。若局部有水泡，肿胀明显，则要抬高上肢减轻水肿，适当的应用抗过敏药，抗生素，并开一支喜辽妥涂抹局部，一般7—8天可以痊愈。

（二）造影剂外渗的预防。一是穿刺血管的选择。一般选用粗、直、有弹性的表浅静脉，且穿刺部位易于固定，尽量避开关节、静脉血管分叉处，一般常用手背静脉、前臂浅静脉和肘正中静脉等部位。另外，在穿刺时力争“一针见血”，避免在同一部位反复穿刺。二是穿刺方法的改进：高压注射器针头的长度和普通的头皮针相似，但针头粗，为避免加压注射时针头刺出血管，在穿刺见血后针头再平行进针1cm左右，以保证针头在血管内。三是穿刺部位的固定 用宽2.5cm的医用透明胶带以针板为中心粘贴，然后再固定软管，最后固定针翼，以防止加压注射时针翼摆动。四是我们常采用静脉预推法检验穿刺时有无血管损伤，这样可大大降低血管外渗的发生率。方法是：在穿刺成功后，快速推注生理盐水约10ml，如果患者注射部位无疼痛，表明血管无损伤，这时才连接高压注射器;如果患者局部疼痛或肿胀，就应更换注射部位，直至无外渗发生时才可进行增强造影检查。

（三）中度反应的护理表现。眼睑水肿，全身风疹块，呼吸急促，还出现血压下降至60/40 mmHg。处理：①遵医嘱立即静脉注射地塞米松10 mg，肌内注射盐酸异丙嗪25mg，必要时遵医嘱予以肾上腺素0.35 mg皮下注射，持续吸氧，保持呼吸道通畅。②提升护理级别，严密观察病情变化，注意病情进展情况；③关注有无其他新出现的伴随症状，如胸闷、气短、呼吸困难等症状发生，如有发生则应更加密切关注已有静脉通路是否通畅，高度警惕向重度反应的进展。

（四）重度反应的护理。据报道重度反应在非离子造影剂中的发生率仅为0.004%，虽然微乎其微，但还是应当谨慎对待。表现:面色苍白、喉头水肿、肺水肿、休克、支气管痉挛。处理：出现上述情况时应立即通知有人员参加抢救，①对血压下降、心跳微弱者应使用肾上腺素、重酒石酸间羟胺、多巴胺等，必要时另开一条静脉通路静脉滴注5%碳酸氢钠250 ml；②对严重喉头水肿者，应考虑气管插管或气管切开等急救措施。

总之，随着冠心病患者的快速增加，冠状动脉造影及介入治疗的患者也相应增多，虽然随着非离子型造影剂的广泛使用，过敏反应发生率明显下降，但由于患者多合并心脏疾病，对严重过敏反应耐受度差，故仍不能掉以轻心，护理人员应树立正确意识，了解迟发型过敏反应的各种临床表现，密切观察病情变化，认真听取并记录患者主诉，做到早发现，早处理。

参考文献：

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