肩袖损伤关节镜修复术后慢性疼痛的危险因素分析及预防干预对策

摘要：目的 探讨肩袖损伤关节镜修复术后慢性疼痛的危险因素分析及预防干预对策。方法：选取2023年1月至2024年3月于本院就诊且进行肩袖损伤关节镜修复术的患者50例，收集并整理所有患者的临床资料，统计术后存在慢性疼痛的患者，分析影响因素，从而制定相关干预措施。结果：术后1月仍存在慢性疼痛患者为29例，发生率为（58.0%）。其中性别、撕裂程度、心理因素、术前疼痛时间、术后疼痛管理、术后支具佩戴情况6个因素为肩袖损伤关节镜修复术后慢性疼痛发生的危险因素（P＜0.05且OR≥1）。结论：临床应针对肩袖损伤关节镜修复术后发生慢性疼痛的高危因素进行全面分析，并制定个性化的干预对策，降低慢性疼痛发生率，改善生活质量。

关键词：肩袖损伤；关节镜修复术；慢性疼痛；危险因素；干预对策

肩部疼痛在疼痛门诊中属于常见且棘手的临床疾病之一，其病因多样，但主要与骨骼肌肉及关节功能的改变有关。Minagawa 等[1]指出，肩袖损伤的发病率高达22.1%，且是引起患者肩部疼痛的主要原因之一，并且发病率随着年龄的增长而逐渐上升。流行病学研究显示[2]，肩袖损伤的发病率在60岁以上人群中达到54%，20岁以上人群中仅为20%。肩袖损伤患者的主要临床表现包括活动时肩关节疼痛、夜间翻身时疼痛加剧以及手臂无力，这些症状严重影响了患者的上肢功能和生活质量，尤其是在肩袖完全或部分撕裂的情况下，极大的影响患者日常生活。目前对于肩袖损伤的致病机制尚未完全阐明，但认为其受年龄增长带来的退行性病变、机械性损伤及意外创伤等因素的影响。具体病发率因人群的年龄和职业背景而异，以中老年和重体力劳动者为高发群体。随着对肩袖损伤认识的深入和医疗技术的进步，关节镜下肩袖修复术（arthroscopic rotator cuff repair，ARCR）因其微创性和有效性，逐渐成为主流手术方式[3]。通过ARCR，患者可有效缓解肩袖损伤带来的急性疼痛症状。然而，虽然手术可取的一定临床效果，但术后患者常面临因瘢痕组织存在于腱骨连接处，导致腱骨接合处功能难以完全恢复的问题。且多数患者表示，术后会伴随不同程度及持续性的疼痛，即术后慢性疼痛（CPSP），严重者会导致睡眠障碍，甚至卧床时无法平躺，影响患者对手术的满意度[4]。因此，如何改善手术后患者的慢性疼痛，改善预后，提高患者术后生活质量是临床十分关注的问题。基于此，本研究主要对导致肩袖损伤关节镜修复术后慢性疼痛的危险因素进行了探讨，并分析相关对策，为临床治疗和预防提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年1月至2024年3月于本院就诊且进行肩袖损伤关节镜修复术的患者50例，其中男13例，女37例，其中29例（58.0%）术后存在不同程度的慢性疼痛。纳入标准：经影像学检查确诊为肩袖损伤；患者均存在肩部疼痛、肿胀、活动受限等症状；病程≥3个月，保守治疗无效且符合手术指征者；知情同意本研究。排除标准：严重肩袖撕裂者；既往存在关节内骨折史者；凝血功能异常者；存在骨质疏松症者；精神、认知功能异常者；无法全程参与本研究者。

1.2 研究方法 患者均在气管插管全麻下行全肩关节镜肩袖修补术。患者取沙滩椅体位，在患者的肩峰后外侧下部及内侧部位进行小切口置入关节镜，对肩峰下间隙及盂肱关节进行探查。随后，在肩峰的外侧边缘向外约3.0厘米的位置对发现的损伤进行修补。修补中先使用刨刀清除肩峰下受损的骨赘及滑囊组织，将喙肩韧带游离出来，进一步松解以降低其对肩峰下间隙的压迫。对肩峰前外侧的骨质进行磨削处理，将Ⅱ、Ⅲ型肩峰磨削成Ⅰ型肩峰，以减轻对肩袖的压迫。然后对粘连性肩袖组织进行游离，对肌腱端进行缝合，使用铆钉固定以保证修补的稳定性。最后将切口逐层进行精细缝合。

1.3 观察指标 （1）资料收集：收集患者的一般资料，包括年龄、性别、病史、肩袖损伤程度、术前疼痛情况、医保情况等。（2）统计慢性疼痛发生率：于患者术后出院三个月进行随访，应用疼痛评估问卷进行评定。其中持续或复现超过三个月即为慢性疼痛[5]。（3）心理状态：应用SAS及SDS量表进行评估，分值越高，焦虑、抑郁程度越严重。（4）肩袖损伤撕裂程度判定：参照 Post 分类标准：小撕裂0~1cm、中撕裂1~3 cm、大撕裂3~5 cm。

1.4 统计学方法 数据处理采用 SPSS 22. 0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示，比较采用方差分析；计数资料以率表示，比较采用卡方检验。采用 Pearson 相关进行相关性分析；采用多元线性回归明确 PFT 指标的预测因子。P＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 本组肩袖损伤关节镜修复术后慢性疼痛影响因素经单因素分析后得出与性别、年龄、撕裂程度、手术方式、手术时间、睡眠障碍、心理因素、术前疼痛时间、术后疼痛管理、术后支具佩戴情况有相关性，差异具有统计学意义（P＜0.05且OR＞1）。

2.2 多因素分析 Logistic 回归分析 将上述9个P＜0.05的指标作为自变量，进行Logistic回归分析，结果性别、撕裂程度、心理因素、术前疼痛时间、术后疼痛管理、术后支具佩戴情况6个因素为发生肩袖损伤关节镜修复术后慢性疼痛的危险因素。

3 讨论

3.1 肩袖损伤关节镜修复术后发生慢性疼痛原因分析 （1）性别。研研究表明[6]，性别是影响疼痛感知和疼痛阈值的重要因素之一。相较于男性，女性在疼痛条件下表现出更高的敏感性和低耐受性。这种差异不仅体现在疼痛的主观体验上，更在于与慢性疼痛有关的基因表达之间。此外，在女性群体中，雌激素水平的波动对疼痛敏感性具有显著影响。尤其是绝经后女性，由于体内雌激素水平下降，可能会出现骨量减少和骨骼微结构损伤，从而增加骨脆性以及相关疼痛的发生。（2）撕裂程度。在肩袖损伤的修复过程中，撕裂肌腱的回缩程度和是否达到解剖学修复标准是影响术后肩关节功能和疼痛管理的关键因素。全层撕裂患者的术后修复难度大，需采取更加复杂的手术技术确保肌腱的张力，但这也往往意味着术后疼痛症状的加剧。（3）心理因素。焦虑状态不仅与疼痛的主观体验直接相关，而且可能通过生理机制直接影响疼痛的强度和持续时间。焦虑可导致内源性镇痛系统的活动减少，从而降低内源性镇痛物质的释放，如内啡肽，继而就会导致疼痛程度加重[7]。此外，患者可能将自身疾病的疼痛、术后的不适，以及对术后康复的担忧相连结，形成恶性循环。这种循环加剧疼痛感知，并可能导致慢性疼痛的发展，影响患者的生活质量。（4）术前疼痛程度。术前存在的疼痛持续时间也是影响术后慢性疼痛发展的一个重要因素。长期的疼痛不仅会导致局部组织的病理改变，还可能引起中枢神经系统的敏感化，使患者在手术后更易感受到疼痛。（5）术后疼痛管理。长期且严重的术后疼痛不仅影响患者的生活质量，还可能在生物学上改变躯体感觉系统，损害中枢神经系统内的疼痛调节功能。这种功能的损害会促进CPSP的发展，使疼痛从急性阶段过渡到慢性阶段[8]。一旦疼痛持续时间超过3个月，则可发生所谓的“中枢敏化”现象，即中枢神经系统对疼痛信号的过度反应，这一改变可导致疼痛感知的放大，从而使急性疼痛演变为慢性的神经病理性疼痛。（6）术后支具佩戴及时间。目前对于关节镜修复肩袖损伤后支具佩戴时间及康复训练开始时间尚无明确共识。虽然关节镜肩袖修复术可更好地暴露术野，减轻肩部周围组织损伤，保障了手术安全，但术后患者的恢复情况各不相同，因此支具佩戴进行制动的时间也有所差异，若支具过早拆除，患者进行不恰当的早期活动或过度锻炼，均有可能会增加手术部位疼痛刺激，而疼痛刺激会加重炎症反应，不利于术后伤口愈合，造成CPSP的发生[9]。

3.2 干预对策 （1）个体化疼痛管理。鉴于性别在疼痛感知和反应中的差异，建议为男性和女性患者制定个体化的疼痛管理计划。对于女性患者，特别是处于绝经期的女性，应重点关注雌激素水平对疼痛感知的影响，并在必要时提供适当的内分泌支持和补充治疗。（2）术前完善影像学检查，准确评估撕裂程度和肌腱回缩情况，以便制定最合适的手术方案。对于撕裂程度较重患者，应考虑采用高精度的修复技术。术中积极采取措施减少对周围组织的损伤，确保肌腱的正确张力和解剖位置，从而降低术后疼痛的风险。（3）心理干预。对所有患者进行标准化的心理状态评估，以早期识别潜在的心理风险因素。对于存在明显焦虑、抑郁的患者，提供专业的心理支持或心理治疗，如认知行为治疗，以及放松训练和应对策略培训，以改善患者的心理状态和疼痛应对能力。（4）术前疼痛管理：对于术前存在长期或严重疼痛的患者，应在患者入院时即实施有效的疼痛管理计划，包括适当的药物治疗和物理治疗，以减轻疼痛程度和预防中枢敏感化的发展。（5）术后疼痛管理：采用多模式疼痛管理策略，定期评估疼痛程度，关注患者主诉，根据患者的疼痛程度，及时调整疼痛治疗方案，以防止慢性疼痛的发展。（6）术后制动与早期运动：美国肩肘治疗师协会共识提出12周时肩关节预期 PROM应达到前屈 120°和外旋 30°[10]。但具体实践方案应根据患者的恢复情况，制定个性化的支具佩戴计划和康复训练计划，如早期可适当进行肩关节钟摆样运动、耸肩、被动前屈、被动内/外旋，其余时间均支具悬吊制动。患者的康复训练计划应由康复师全程参与，并定期对肩关节功能进行评估，根据肩关节功能判断活动的方式与频次，避免过早或过度使用受损肩关节，以减少疼痛刺激和促进愈合。

综上所述，肩袖损伤关节镜修复术后患者发生慢性疼痛是一个多因素交互作用的复杂过程，其中性别、撕裂程度、心理因素、术前疼痛时间、术后疼痛管理、术后支具佩戴情况为术后慢性疼痛发生的危险因素，临床应针对肩袖损伤关节镜修复术后发生慢性疼痛的高危因素进行全面分析，并制定个性化的干预对策，以降低慢性疼痛发生，改善患者术后生活质量。

【参考文献】

[1] Minagawa H, Yamamoto N, Abe H, et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village. J Orthop. 2013 Feb 26;10(1):8-12.

[2] Doiron-Cadrin P, Lafrance S, Saulnier M, et al. Shoulder rotator cuff disorders: a systematic review of clinical practice guidelines and semantic analyses of recommendations[J]. Archives of physical medicine and rehabilitation, 2020, 101(7): 1233-1242.

[3] 赵磊. 慢性肩袖损伤患者术前疼痛与术后疗效的相关性研究[D]. 西南医科大学, 2019.

[4] 王红莉,张妍,居家宝等. 肩袖损伤患者术前焦虑状况与肩关节镜术后疼痛的相关性分析 [J]. 中华肩肘外科电子杂志, 2021, 9 (01): 38-41.

[5] 刘佳. 心脏术后慢性疼痛危险因素的临床研究[D]. 北京协和医学院, 2023.

[6] El Shora H A, El Beleehy A A, Abdelwahab A A, et al. Bilateral paravertebral block versus thoracic epidural analgesia for pain control post-cardiac surgery: a randomized controlled trial[J]. The Thoracic and cardiovascular surgeon, 2020, 68(05): 410-416.

[7] 孟文君,魏昕,柴小青,等. 急性、慢性疼痛病人的痛阈及焦虑状态的比较 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2018, 24 (01): 40-44.

[8] 谢羽婕,季玉秀,吴胜健,等. 肩袖损伤关节镜修复术后慢性疼痛的危险因素 [J]. 西南医科大学学报, 2023, 46 (06): 517-523.

[9] 何继业,张家红,蔡贵泉,等. 关节镜下肩袖损伤修补术后早期运动和制动对肩关节功能的影响.中华创伤杂志,2021，37(02) : 122-128.

[10] Thigpen C A, Shaffer M A, Gaunt B W, et al. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists' consensus statement on rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair[J]. Journal of shoulder and elbow surgery, 2016, 25(4): 521-535.