腹腔镜下胆总管探查术在治疗胆总管结石中的并发症及预防措施

【摘要】目的：本研究旨在探讨在急性炎症期采用腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石及其并发症的预防和治疗。方法：将本院从2022年12月至2024年7月期间，40例在急性炎症期接受腹腔镜胆总管探查术治疗的胆总管结石患者列入临床观察对象。结果患者术成功39例，有1例转为开腹手术，没有严重并发症或死亡病例。仅1例患者出现有残余结石，通过术后胆道镜取石成功清除。结论：遵循严格的手术适应症并采取正确的手术流程，是对接受胆总管结石急性炎症期腹腔镜胆总管探查术的患者预防并发症的关键因素。

关键词：腹腔镜下胆总管探查术；胆总管结石；并发症；预防措施

腹腔镜胆总管探查术（简称LCDE）因其微创、疼痛小和快速恢复等优势，在治疗胆总管结石方面被广泛应用于临床实践中。而·在患者的急性炎症期，如何安全有效地进行腹腔镜胆总管探查术，并有效预防或减少并发症，始终是医学界关注的热点问题。近年来，我科室对47例处于急性炎症期的胆总管结石患者实施了腹腔镜胆总管探查术，并取得了良好的治疗效果。以下是对该研究的详细报告。

一、资料和方法

（一）一般资料

我们共搜集了本院从2022年12月至2024年7月期间，在普外科的40例接受腹腔镜胆总管探查术的胆总管结石患者。患者全部处于急性炎症期，占比达到了100%。其中，男性有29例，女性则有11例，他们的年龄范围在23岁到65岁之间，平均年龄为45.7±1.5岁。所有患者既往均无上腹部手术史，入院时均表现出腹痛症状，其中7例患者还伴有黄疸。

术前，所有患者均接受了B超等影像学检查手段，结果显示胆总管直径均大于等于1cm，胆囊壁厚度则小于等于0.5cm。所有患者均被确诊为胆总管结石。

后经进一步分析发现，这40例急性炎症期的患者中，有27例是急性结石性胆囊炎继发胆总管结石，单纯胆总管结石仅有13例。从结石的数量来看，胆总管单发结石有15例，而胆总管多发结石则有25例。

纳入标准：患者无器质性疾病、患者和家属自愿接受所有的治疗手段。

排除标准：反不符合纳入标准的即为排除标准。

（二）方法

    对40例患者均实施了常规的术中胆道造影（采用数字减影C型臂X光机），旨在明确结石的数量、大小、具体位置以及胆道是否存在变异或畸形。手术过程中，首先解剖胆囊三角区域，游离出胆囊管，并使用钛夹进行夹闭。随后，在靠近胆总管上段的部位，根据结石的大小，于胆总管前壁纵向切开一个1.0至1.5厘米的切口。

为了取出结石，我们采用了多种方法，包括使用取石钳直接夹取、胆道镜辅助观察与取石、导尿管冲洗，以及在必要时通过术中内镜行乳头括约肌切开术（EST）。手术结束时，使用胆道镜仔细检查，确保结石已被完全取出。

接下来，放置T管进行引流，并对胆总管进行缝合。随后，按照常规步骤切除胆囊。对于存在黄疸的患者，在手术结束时，还会使用胆道扩张器对胆总管下段进行扩张，并通过胆道镜观察十二指肠乳头内口是否开合蠕动正常，以及胆总管下段是否存在狭窄的情况。

二、结果

（一）手术疗效

在总共40例患者的手术中，手术时间跨度为71分钟至229分钟，平均手术时间为120±15分钟。患者住院天数在6天至10天之间，平均住院天数为7天。其中，有2例患者因手术过程中遇到特殊情况而中转开腹手术：1例是由于胆囊三角区域组织粘连严重，呈现“冰冻样”改变，导致手术难度增大；另1例则是因为胆总管下端结石嵌顿，镜下无法成功取出结石。其余患者均顺利完成腹腔镜手术。

（二）并发症情况

在全部40例患者中，未出现死亡病例。关于并发症，有1例患者术后被发现残余结石，但均通过术后胆道镜取石手术成功清除。值得注意的是，所有患者均未发生出血、腹腔内脏器损伤、胆漏等严重并发症。总体来说效果较为可靠。

三、讨论

（一）胆总管结石简介

胆总管结石是一种消化道常见疾病。尤其在近些年来，由于环境污染、人们的生活节奏普遍较快，以及一些人不良的生活习惯等因素，胆总管结石的发病率在我国有不断上升的趋势，严重危害着人们的健康。胆总管结石是胆道系统结石的一种常见类型。胆总管是连接肝脏与十二指肠的重要管道，负责将肝脏产生的胆汁输送到肠道，帮助消化食物。当结石阻塞胆总管时，会导致胆汁排泄不畅，引发一系列临床症状包括腹痛、黄疸和发热。腹痛通常位于右上腹或剑突下，呈阵发性或持续性绞痛，可放射至右肩背部。黄疸表现为皮肤、巩膜黄染，尿液颜色加深，大便颜色变浅。发热则是由于胆道感染所致，体温可高达39℃以上。

胆总管结石按成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。胆固醇结石主要由胆固醇构成，质地较硬；胆色素结石则主要由胆色素和钙盐组成，质地较软；混合性结石则同时含有胆固醇和胆色素成分。

胆总管结石的成因复杂，临床上与多种因素有关。包括胆汁中胆固醇或胆色素含量过高、胆道感染、胆道梗阻、胆道解剖结构异常等。此外，不良饮食习惯、肥胖、糖尿病等也是胆总管结石形成的危险因素。

胆总管结石的易发人群包括肥胖者、糖尿病患者、胆道感染患者、胆道解剖结构异常者等。此外，长期高脂肪、高胆固醇饮食、缺乏运动等不良生活习惯也是胆总管结石的诱因之一。

胆总管结石的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要适用于症状较轻、结石较小且数量不多的患者，包括药物治疗、体外冲击波碎石等。手术治疗则适用于症状严重、结石较大或数量较多的患者，包括胆总管切开取石术、腹腔镜下胆总管探查术等。

（二）腹腔镜下胆总管探查术简介

相较于传统的开腹手术来说，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势。尤其是近年来，随着微创技术的不断发展和完善，腹腔镜下胆总管探查术也越来越普及，成为治疗胆总管结石的主要方法【1】。腹腔镜下胆总管探查术是一种用于治疗胆总管结石及其他胆道疾病的微创手术技术。该手术通过腹腔镜及胆道镜等器械，在不开腹的情况下对胆总管进行探查、取石及必要的胆道处理，旨在缓解胆道梗阻、消除结石及预防胆道感染等并发症。

腹腔镜下胆总管探查术的主要操作步骤包括：全身麻醉后，建立气腹并插入腹腔镜及操作器械；解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆总管；在胆总管前壁作一小切口，插入胆道镜进行探查；使用取石网篮、胆道镜冲洗等方法取出结石；确认无结石残留后，放置T管引流；缝合胆总管切口，切除胆囊；最后关闭腹腔并结束手术。

相对于传统的开放手术来说，腹腔镜下胆总管探查术具有以下优势：

创伤较小：因手术切口较小，减少了患者的疼痛感和术后恢复时间。

恢复较快：患者术后恢复迅速，可以更早地下床活动和进食。

并发症较少：显著降低了术后出血、感染等并发症的风险。

美观性较好：因手术切口小且隐蔽，对患者的外观影响小。

该手术的难点主要体现在以下几个方面：

(1) 胆总管显露难度较大：在急性炎症期，由于渗血渗液较多，手术视野受限，使得胆总管显露尤为困难。对于体态肥胖及有上腹部手术史的患者，内脏堆积或上腹部粘连进一步加剧了显露的难度。

(2) 器械更换频繁易漏气：术中需要频繁更换手术器械，这不仅增加了手术的复杂性，还容易导致气腹漏气，影响手术进程。

(3) 取石过程复杂耗时：取石过程，尤其是针对嵌顿于胆总管下端的小结石，往往需结合多种取石方法，且耗时较长。对于合并肝内胆管结石的患者，术中往往难以完全取尽结石，造成术后结石残留，因此这类情况应被视为相对禁忌。

(4) 纤维胆道镜操作及缝合难度较大：将纤维胆道镜插入胆总管、放置T管以及后续的缝合、打结等操作均非易事。对于不扩张的胆管，操作稍有不慎就可能造成胆管撕裂，引发医源性损伤。因此，对于细小胆管而言，进行胆总管切开手术是不适宜的。

（三）腹腔镜下胆总管探查术在治疗胆总管结石中常见并发症

腹腔镜下胆总管探查术在治疗胆总管结石中常见并发症主要包括下列方面：

1.腹内脏器受损风险

在脐部置入首个套管的过程中，存在损伤腹内肠管的可能性，特别是对于那些曾接受过腹部手术导致局部粘连严重或胃肠道高度胀气的患者。手术过程中，为了显露手术区域而牵拉内脏时，可能会不慎伤及肝脏、胃肠道等器官。此外，术中使用的电凝器械若操作不当，可能会直接灼伤内脏，或因热电传递效应导致延迟性内脏损伤。

2.出血并发症

当穿刺锥在穿透腹壁时，有可能刺破腹壁血管，引发戳孔出血。在手术分离胆囊三角区域时，胆囊动脉及其分支可能会出血，或者因误伤周围血管而导致出血。当胆囊管与胆囊动脉难以分离，而一并结扎时，胆囊动脉的回缩也可能引发出血。切除或分离胆囊床时，若操作不当，可能导致胆囊床肝面损伤过深，进而引发肝脏出血，给患者带来极大的痛苦，甚至造成生命危险【2】。

3.胆漏问题

术中胆囊管残端夹闭不牢固或胆囊管过于粗大导致夹闭不全，以及钛夹脱落等情况，均可能导致胆漏。在胆囊管远端施夹时，若不慎损伤胆囊床，同样会引发胆漏。处理肝外胆管时，电热效应可能导致胆囊管管壁坏死，或操作不当导致胆囊管残端松脱。此外，过多分离肝外胆管可能误伤肝外迷走胆管或副肝管。若术中因粘连、胆囊管较细或误将胆囊管当作纤维条索而误切但未上夹，也可能导致胆漏。术后胆总管内结石残留、胆总管下端炎性狭窄等因素可能导致胆道内压力升高，进而诱发胆漏。在进行胆总管探查时，若胆总管缝合不紧密或T管在胆总管内扭曲，同样可能导致胆漏。

4.胆管损伤风险

胆管损伤是腹腔镜手术中较为严重的并发症之一，其发生率与手术医师的经验水平密切相关。主要是由于术中对解剖关系不明确或操作不当所导致。随着手术医师经验的积累和技术水平的提高，胆管损伤的发生率正在不断下降。

（四）常见并发症的预防措施

1. 严格遵循适应症

基于临床实践经验，我们为胆总管结石急性炎症期实施腹腔镜胆总管探查术制定了以下筛选标准：

    急性发作时长限制：总性发作时间需控制在72小时以内。

    胆总管及胆囊壁尺寸要求：胆总管直径需大于1厘米，同时胆囊壁厚度不超过0.5厘米。

    体型要求：患者体态不宜过于肥胖。

    肝内胆管结石排除：确保无肝内胆管结石存在。

    既往手术史：患者无既往无上腹部手术史。

2. 严格遵循相关的手术要点

   为了有效避免并发症的发生，在手术操作中的关键注意事项包括：

预防结石移位：在切开胆总管之前，务必先夹闭胆囊管，以防术中胆囊内的结石落入胆管当中。同时，在胆总管旁准备一个标本袋，用于收集取出的结石，确保腹腔内无结石残留。

遵循科学的取石策略：面对取石困难时，应综合运用取石钳、胆道镜、导尿管冲洗等多种手段，耐心而细致地操作。必要时，可考虑术中结合内镜括约肌切开术（EST）进行取石。在本组案例中，有2例胆总管下端嵌顿的结石，通过上述方法取石失败后，最终通过术中EST成功取出。

注意胆总管游离程度：在手术过程中，应避免过度游离胆总管，以减少术后胆道缺血、胆漏或狭窄的风险。

及时做好术后处理：若手术创面存在较多渗血渗液，术后应给予充分的腹腔冲洗和引流，确保腹腔内无残留积液，防止感染发生。

3. 术后及时放置T管

关于腹腔镜下胆总管探查术后是否应放置T管，目前临床上说法不一。但根据我们科室现有的临床经验，认为术后放置T管是利大于弊的，具体理由如下：

预防与处理胆漏：T管能够有效预防术后胆漏的发生，即便胆漏不幸出现，也可以通过T管进行及时有效的处理。

提供必要的检查与治疗通道：T管为术后检查胆道是否残留结石以及进行胆道镜取石提供了便捷的通道，有助于确保手术效果的彻底性。

确保窦道成熟：鉴于腹腔镜手术后T管窦道的形成时间相较于开腹手术更长，因此拔除T管的时间应相应延长至术后大约2个月，以确保窦道充分成熟，避免拔管后发生胆漏【3】。

结束语

    腹腔镜下胆总管探查术是一种治疗胆总管结石的常用微创治疗方式。但术后的并发症常常是医护人员需要面对的风险因素。对此，严格遵循适应证、严格遵循手术要点、术后及时放置T管，是预防术后并发症的重要手段。

参考文献

[1]陆锦俊，孙跃明.腹腔镜胆总管探查术一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的临床疗效比较[J].腹腔镜外科杂志，2014，12（09）：912-916.
[2]何昆仑，赵冬梅，吕学新，等.腹腔镜联合胆道镜对肾盂输尿管连接部狭窄疗效观察[J].西南国防医药，2015，09（11）：967-969.
[3]罗华明.3种术式治疗胆总管结石合并胆总管结石的临床分析[J].包头医学院学报，2015，09（05）：41-42.