一例颈静脉孔区神经鞘瘤术后吞咽障碍康复治疗的报道

摘要：报道一例中西医综合康复治疗神经鞘瘤术后吞咽障碍患者的病案。颈静脉孔区神经鞘瘤是较为罕见的颅底肿瘤，常出现颈静脉孔综合征。颈静脉孔综合征是由于舌咽神经、迷走神经、副神经损伤所致,包括患侧舌后1/3味觉丧失、咽部感觉丧失、软腭反射消失或瘫痪、咽肌瘫痪、声带麻痹、呼吸困难、胸锁乳突肌和斜方肌麻痹和萎缩等等。有时可出现耳鸣,听力下降及面神经麻痹[1]。目前西医治疗方法一般采用手术切除，但因病变位置较深，病变周围分布神经较为广泛，因此术后并发症较多，术后康复较为复杂。现报告一例我院收治的颈静脉孔区神经鞘瘤术后吞咽困难的患者，综合分析患者的康复疗效，为今后的临床工作提供参考。

关键词：颈静脉孔区神经鞘瘤 术后 吞咽障碍 康复

所属领域：神经系统疾患康复 言语与吞咽

1一般资料

1.1现病史

患者，女，52岁，2021年9月因走路不稳症状就诊于外院，颅脑磁共振提示“颅底神经鞘瘤”（图1），建议其行手术治疗。2023年3月于外院完善相关检查，行肿瘤切除术、颅底修补术及人工硬膜修补术。2023年6月就诊于我院行康复训练，患者术后遗留后组颅神经损伤表现：吞咽困难、软腭反射减弱、声音嘶哑等。

图 1磁共振所示

1.2既往及体格检查

既往体健，否认家族遗传性病史。查体：体温36.4℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg，意识清楚，查体合作，皮肤黏膜色泽正常，后颈部可见7cm左右术后瘢痕愈合。口腔可见粘稠状分泌物，鼻腔未见异常分泌物，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸运动正常，未触及干湿性啰音。心尖搏动正常，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。查体过程焦虑、烦躁，认知正常，注意力较集中，听觉及视觉未见异常。检验示：白蛋白43.1g/l，前白蛋白0.18g/l↓，总蛋白75.8g/l，白球比1.3。

1.3专科评估

营养风险筛查量表（NRS2002）评分3分，提示存在营养不良风险；洼田饮水试验评定5级；功能性经口进食量表（FOIS）1级，无任何经口进食；汉密尔顿焦虑评定量表（HAMA）评定为重度焦虑，汉密尔顿抑郁评定量表（HAMD）评定中度抑郁。

口腔观察：可见分泌物较多，多为粘稠状。在言语及进食状态下流涎明显；鼓腮动作时鼻漏气；舌运动不充分，伸舌偏左，左侧舌肌萎缩。软腭未见上抬动作。咽反射减弱，呕吐反射正常，咳嗽反射减弱。喉上抬不充分。声音嘶哑且音量低，最大发音时间3s。

VVST：安全性受损，有效性受损

吞咽造影（图2）提示：糊状食物少量从唇间溢出；食团后漏；会厌谷残留；环咽肌开放不全；吞咽启动延迟；咽期通过时间长；进食液体存在误吸

图 2吞咽造影所示

1.4诊断

入院诊断：1.吞咽困难2.声嘶3.脑术后4.抑郁状态。

2治疗方案

1.5.1间接吞咽训练

冷刺激，口腔感觉刺激，声门上吞咽法，Shaker训练，舌压抗阻反馈训练等，6次/周，30min/次。

1.5.2吞咽电刺激

应用VitalStim电刺激，一组置于下颌骨下方和舌骨上方之间，另一组置于舌骨上方与甲状软骨上切迹上方之间。主要作用于会厌谷和舌骨下肌群。应用吞咽神经低频电刺激仪的手持式电棒刺激左侧舌肌。

1.5.3间歇性经口置管

在患者进食前，经口将胃管插入食管处为患者进行管饲注食，注食完毕即可拔除胃管。并在此过程中进行球囊扩张技术。该患者使用间歇性经口置管一周。

1.5.4导管球囊扩张术

（1）术前准备：棉签、纱布、20ml注射器、记号笔、16号一次性双腔导尿管、碗、纸杯、1%丁卡因、手套、纸巾、垃圾袋；（2）检查：在导管球囊内注水5ml，观察球囊是否充盈，检查球囊完整性；（3）插管：将准备好的一次性导尿管经患者鼻腔插入，置于环咽肌下缘，将露出鼻腔的导管端插入有水的碗中，观察碗中是否冒气泡，而后嘱患者发“衣”音，检查患者发音清晰度是否一致，以排除导管插入气管；（4）扩张导管球囊：用注射器向导管内注入4ml水使导管球囊扩张；（5）标记：将一次性导尿管缓慢抽出，直至有卡住感时在患者鼻孔处用记号笔做上标记，此时导管球囊即位于环咽肌下缘，供再次球囊扩张时作为参考点；（6）测基数：操作者继续缓慢往外拉出导管，助手逐渐回抽0.5ml水，直至导管球囊恰好能抽出，此时球囊中的水量即为患者环咽肌狭窄处所能通过的球囊容积，作为扩张的基线值；（7）主动扩张：嘱患者放松，收下颌，做导管球囊扩张时，从基数开始，每天增加0.5~1.0ml水逐渐扩张，助手注水后，操作者将导管球囊缓慢往外拉至环咽肌下缘处，然后在嘱患者做主动吞咽动作的同时施以一定拉力辅助患者吐出球囊，直至球囊通过环咽肌狭窄处助力锐减时，球囊脱出环咽肌上缘，嘱助手迅速将球囊中的水抽出，重复操作6~8遍，5次/周，本例患者共治疗20次。

1.5.5：针灸

结合患者舌脉症状，辨为气虚血瘀证，结合针灸疗法以益气活血为主，主穴取哑门，双侧风池，廉泉，双侧血海，双侧足三里，双侧三阴交，配穴为双侧地仓，双侧颊车，双侧合谷，双侧阴陵泉，双侧太溪穴。操作：患者取坐位，穴位常规消毒，使用 30×40mm汉医牌一次性无菌针灸针（北京汉医医疗器械有限公司）。哑门及风池穴向鼻尖方向斜刺5～10mm，行提插泻法；廉泉直刺10～15mm，采用捻转提插泻法，施手法1min；三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺 10～15mm，用提插补法；足三里直刺10～15mm，用提插补法；血海直刺10～15mm，用提插补法，其他学位，采用平补平泻法，留针30min，每日治疗1次，每周针刺6次，共治疗3周。

3疗效评价

治疗四周后，患者可完全经口进食，我们再次行吞咽造影检查（图3所示），与治疗前相比，

1. 患者进食3ml微稠食物的时间：39s→18s，会厌谷仅有少量残留；环咽肌开放不全较前明显改善；进食液体不存在误吸；

2. 洼田饮水试验:5级→2级；

3. 功能性经口进食量表（FOIS）1级→6级，完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；

4. 汉密尔顿焦虑评定量表（HAMA）评定为重度焦虑→中度焦虑；

5. 汉密尔顿抑郁评定量表（HAMD）评定中度抑郁→轻度抑郁。

图 3治疗后吞咽造影所示

4讨论

神经鞘瘤是一种起源于周围神经鞘膜细胞的肿瘤，包括良性和恶性神经鞘瘤，但良性较为多见，而颈静脉孔区神经鞘瘤更为罕见，约占所有颅内神经鞘瘤的2%-4%[2]，经过颈静脉孔区的颅神经有舌咽神经、迷走神经、副神经，若肿瘤继续向颅内生长，还可能影响听神经以及其他颅神经。在临床治疗中，手术作为治疗颈静脉孔区神经鞘瘤的首选治疗方案，需要根据病情选择适宜的手术入路方式，以尽可能保留更多完整的神经与功能，但是术后不可避免的症状便是后组颅神经的缺损[3]。

结合患者症状分析，当迷走神经受损后，受其支配的杓状软骨肌麻痹, 导致喉关闭不全, 出现喉麻痹及误吸；一侧的迷走神经分支喉返神经传导失常，使得声带活动障碍，故而出现声音嘶哑；而且由于迷走神经受损后, 迷走神经分支的咽支，神经传导出现异常，无法正常支配咽喉周围肌肉，出现吞咽困难；舌根部和会厌感觉降低引起食物溢出, 出现食物外溢、会厌部残留甚至误吸[4]；当左侧舌下神经受损后，无法支配舌肌，导致左侧的舌肌瘫痪，继而舌肌萎缩，健侧的颏舌肌收缩时缺乏患侧的拮抗，故舌体偏向左侧[5]。

本案患者虽成功切除神经鞘瘤，但是遗留了吞咽障碍、声音嘶哑等后遗症，随着时间的推移，这类神经源性损伤后遗症的康复难度日益增加，还会影响患者的生活以及心理健康，因此，此类患者术后早期应进行康复治疗，对预防患者发生吸入性肺炎与恢复正常生活有着重要的意义。吞咽康复训练是康复治疗的基础，帮助患者恢复肌肉与神经的协调运动，加入吞咽电刺激目的是对吞咽肌、舌骨等进行持续的电刺激，防止相关肌肉萎缩，刺激神经反射，提高神经的敏感性[6]。导管球囊扩张术通过改变对环咽肌的压力来刺激压力感受器，外周反馈信号直接传入脑干吞咽中枢，以此来重组患者的吞咽功能[7]。若患者病程较久，导管球囊扩张术的疗效可能会因此并不明显。间歇经口置管能够辅助患者进食，保护患者进食，避免长期留置胃管而引发的炎性反应，同时也可对患者吞咽相关肌肉进行适当刺激，促进吞咽功能的恢复。

就当前病案而言，该患者颈静脉孔区神经鞘瘤术后并发症虽严重，但康复治疗较为及时，早期的康复干预以及针对性的治疗方案能够在短期内取得明显疗效，加快了康复进展，帮助患者回归社会与生活，维护了患者的心理健康。未来需进一步探讨，对如何确定该类病例的发病根源，怎样制定精准的治疗方案进行深入研究。

参考文献：

[1]孙艳. 颈静脉孔区神经鞘膜瘤的临床分析[D].上海交通大学,2022.

[2]Di Vitantonio H, Tozzi A, De Paulis D, et al. Extracranial Jugular Foramen SchwannomasTreated with the Extreme Lateral Juxtacondylar Approach: Surgical Technique and Our Experience. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2023;24(4):425-431. doi:10.1227/ons.0000000000000535

[3]Nowak A, Dziedzic T, Czernicki T, Kunert P, Marchel A. Surgical treatment of jugular foramen schwannomas. Neurol Neurochir Pol. 2014;48(3):188-195. doi:10.1016/j.pjnns.2014.05.004

[4]邓红琼,李宁.脑卒中后吞咽障碍的发生机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,16(09):1000-1001.

[5]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].2版北京：人民卫生出版社.2017：59-60.

[6]申利坊,乐琳,闫莹莹.Vitalstim电刺激联合吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍患者表面肌电图的影响[J].临床医学工程,2023,30(11):1477-1478.

[7]李眺,曾小香,蔺丽娟,等.球囊扩张术联合针刺治疗脑干梗死后环咽肌失弛缓症:随机对照研究[J].中国针灸,2019,39(10):1027-1033.DOI:10.13703/j.0255-2930.2019.10.001.

通讯作者：武慧强，Email：15758581@qq.com