对比分析全身麻醉下深、浅麻醉组对中老年 恶性肿瘤患者术后认知功能的临床研究

【摘要】目的：对比全身麻醉下深、浅麻醉组对中老年恶性肿瘤患者术后认知功能的影响。方法 选取2020年3月-2023年2月本院收治的82例中老年恶性肿瘤患者，根据随机数表法分为两组，即深麻醉组（n=41）、浅麻醉组（n=41），均在全身麻醉下手术，深麻醉组维持脑电双频指数（BIS）值为30-40，浅麻醉组BIS值为45-55；比较两组麻醉恢复指标；于麻醉诱导前30 min（T0）、插管时（T1）、插管后30 min（T2）、术毕时（T3），比较两组血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、心率（HR）]；于术前、术后1d、3d、7d时，比较两组认知功能[简易精神状况检查表（MMSE）、蒙特利尔认知功能评估表（MoCA）]；比较两组术后认知功能障碍（POCD）发生率。结果：浅麻醉组患者的定向力恢复、苏醒时间及拔管时间均短于深麻醉组，有统计学差异（P＜0.05）；T1、T2时，两组MAP、HR均较T0时下降，两组T3时MAP、HR较T1、T2时升高，且深麻醉组T1~T3时MAP、HR高于浅麻醉组，有统计学差异（P＜0.05）。两组术前、术后7d的MMSE、MoCA评分比较，无统计学差异（P＞0.05）；但浅麻醉组术后1d、术后3d的MMSE、MoCA评分均高于深麻醉组，有统计学差异（P＜0.05）。两组术后7d的POCD发生率比较，无统计学差异（P＞0.05）；术后1d、3d时，浅麻醉组POCD发生率低于深麻醉组，有统计学差异（P＜0.05）。结论：全身麻醉下维持深麻醉状态可减小老年恶性肿瘤患者血流动力学波动，但对患者认知功能影响较大，浅麻醉状态更利于降低患者术后POCD发生率，促进麻醉恢复。

【关键词】 恶性肿瘤；趋势呢很麻醉；深麻醉；浅麻醉；认知功能；血流动力学

恶性肿瘤是细胞恶性增生导致，具有侵袭性，可转移，成为危害人类生命安全的重要原因。中老年人是恶性肿瘤多发群体，常见类型包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等，手术是主要治疗手段之一，能够切除病灶，延长患者生存期。但中老年患者多项脏器功能减退，术中调节能力下降，术后容易增加并发症风险。术后认知功能障碍（POCD）是患者经过手术、麻醉等操作后出现的定向力、思维、记忆等方面紊乱状态，多见于老年患者，会增加出血、感染风险，延长住院时间，甚至影响手术效果[1-2]。因此，对中老年恶性肿瘤患者实施安全有效的麻醉方案至关重要。全身麻醉是常用麻醉技术，但研究发现，不合理的麻醉深度下全麻可能会增加POCD风险，不利于预后[3]。目前关于何种麻醉深度对中老年患者认知功能影响更轻尚未明确。有研究认为[4]，维持深麻醉状态能够降低POCD发生率，但也有研究报道[5]与之相反。可见，不同麻醉深度对中老年患者认知功能的影响需进一步明确，鉴于此，本研究旨在对比全身麻醉下深、浅麻醉组对中老年恶性肿瘤患者术后认知功能的影响。具示如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

研究经医学伦理委员会审批[审批号：2020年审（68）号]。选取2020年3月-2023年2月本院收治的82例中老年恶性肿瘤患者，根据随机数表法分为两组，即深麻醉组（n=41）、浅麻醉组（n=41）；深麻醉组中，男23例，女18例；年龄48-77岁，平均为（63.35±5.78）岁；体重指数18.1-26.3 kg/m2，平均为（22.33±1.15）kg/m2；疾病类型：肺癌12例、胃癌9例、肝癌6例、结直肠癌6例、食管癌4例、其他4例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级：16例、Ⅲ级：25例；手术时长113-205 min，平均为（182.36±12.25）min。浅麻醉组中，男21例，女20例；年龄47-75岁，平均为（63.96±5.80）岁；体重指数18.0-26.7 kg/m2，平均为（22.46±1.21）kg/m2；疾病类型：肺癌14例、胃癌10例、肝癌5例、结直肠癌4例、食管癌5例、其他3例；ASA分级：Ⅱ级：19例、Ⅲ级：22例；手术时长110-213 min，平均为（183.58±12.97）min。两组患者一般资料比较（P＞0.05）。有可对比性。

1.2  入选标准

（1）纳入标准：①均经影像学检查、病理学诊断确诊为恶性肿瘤；②均为中老年患者，年龄≥45周岁；③均在全身麻醉下进行手术；④ASA分级为Ⅱ级、Ⅲ级；⑤术前认知功能正常，无精神疾病，能够正常沟通交流；⑥依从性好，主动参与调查，签署有关同意书。（2）排除标准：①视听功能、读写功能障碍者；②有酒精或镇静药物依赖史；③伴中枢神经系统损伤者；④伴肝、肾功能损害者；⑤术后立即送入重症监护室，无法进行交流者；⑥对本次研究应用药物有过敏史。

1.3  方法

（1）麻醉前准备：患者术前均接受访视，医护人员询问患者既往史、手术史等，并进行体格检查，关注患者凝血功能、肝肾功能；耐心讲解麻醉及手术过程，缓解其恐惧感，调整术前心理状态；术前禁食8h、禁饮4h，入室后开放外周静脉通路，连接心电图，常规监测血压、心率（HR）等体征，并在局麻下进行左上肢桡动脉穿刺置管，监测平均动脉压（MAP）。将BIS传感器（采用美国柯惠公司提供的BIS A-200的BIS测量仪）电极贴片紧贴在有关部位，对麻醉深度进行监测。（2）麻醉方案：麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业，国药准字H20223230，规格：0.2%）0.03-0.05 mg/kg、丙泊酚（四川国瑞药业，国药准字H20030115，规格：20ml:0.2g）1.5-2.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 ml：50 µg）0.3-0.6 µg/kg、顺阿曲库铵（四川百利药业,国药准字H20223009，规格：5ml:10mg）0.02 mg/kg进行麻醉诱导；面罩吸氧5 min，然后进行气管插管机械通气，参数设置：呼吸比为1:2，氧流量设为2 L/min，，呼吸频率为10-12 次/min，潮气量设置为8-10 mL/kg。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚1.5-5 mg/kg/h、瑞芬太尼（江苏恩华药业，国药准字H20143314，规格：1mg）0.1-0.3 µg/kg/min，并间断静脉推注顺阿曲库铵以维持麻醉。根据不同麻醉深度，通过调控丙泊酚用量维持患者BIS值在预设范围内，其中深麻醉组患者维持BIS值在30-40之间，浅麻醉组患者维持BIS值在45-55之间。根据患者血流动力学结果给予麻黄碱、阿托品等药物干预。术毕时停止麻醉药物注射，术后进行静脉自控镇痛措施，并送至麻醉恢复室休息，待自然苏醒、生命体征稳定时拔除气管导管。

1.4  评价指标

（1）麻醉恢复指标：记录患者定向力恢复时间（患者能够准确描述自己年龄、姓名、职业等信息判定为定向力恢复）、苏醒时间（术毕至听从医护人员口令可睁眼、握手的时间）、拔管时间（术毕至拔除气管导管时间）。（2）血流动力学：于麻醉诱导前30 min（T0）、插管时（T1）、插管后30 min（T2）、术毕时（T3），采用深圳迈瑞提供的BeneViewT5型心电生命监护仪监测患者MAP、HR指标。（3）认知功能：于术前、术后1d、3d、7d时，采用简易精神状况检查表（MMSE）[6]、蒙特利尔认知功能评估表（MoCA）[7]进行评估，MMSE检查表包括30个条目，每个条目记0或1分，总分30分，分数越低，认知功能越差；MoCA从记忆、语言、定向力等方面评估，满分30分，分数越低，认知功能越差。（4）POCD发生率：经评估，若MMSE得分＜24分或MoCA得分＜26分判定为发生POCD。

1.5  统计学方法

利用SPSS 25.0软件处理数据，计数资料以%和n表示，两组间比采用χ2检验；计量资料以“x̄±s”表示，两组间比用独立样本t检验，组内以配对样本t检验；检验水准α=0.05。

2  结果

2.1  麻醉恢复指标

浅麻醉组患者的定向力恢复、苏醒时间及拔管时间均短于深麻醉组，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉恢复指标比较（x̄±s，min）

2.2  血流动力学

T0时，两组血流动力学指标比较，无统计学差异（P＞0.05）；T1、T2时，两组MAP、HR均较T0时下降，两组T3时MAP、HR较T1、T2时升高，但深麻醉组T1~T3时MAP、HR高于浅麻醉组，有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较（x̄±s）

2.3  认知功能

两组术前、术后7d的MMSE、MoCA评分比较，无统计学差异（P＞0.05）；浅麻醉组术后1d、术后3d的MMSE、MoCA评分均高于深麻醉组，有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组MMSE、MoCA评分比较（x̄±s，分）

2.4  POCD发生率

两组术后7d的POCD发生率比较，无统计学差异（P＞0.05）；术后1d、3d时，浅麻醉组POCD发生率低于深麻醉组，有统计学差异（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后POCD发生率比较[n(%)]

3  讨论

恶性肿瘤多发于中老年群体，是在多种因素长期共同作用下导致，吸烟史、饮酒、肥胖、性别等均是可能的诱发因素，早期一般无明显症状，随着病变进展，会出现疼痛、出血、肿块等表现，危及患者生命安全[8]。尽管手术能够有效切除病灶，减轻患者症状，延长生存时间，但全身麻醉下手术后容易引起POCD，尤其是中老年群体术后POCD发生率更高[9]。POCD是急性精神紊乱综合征，具有可逆性、波动性等特征，指麻醉后数天内发生认知、定向、记忆等方面紊乱，会增加病死风险，不利于预后[10]。因此，术中监测老年恶性肿瘤患者麻醉效果并降低POCD发生风险十分必要。

以往研究认为[11]，术中积极监测麻醉深度，减少全麻药物用量能够降低POCD风险，但近年研究发现[12]，维持不同麻醉深度状态对POCD影响不同。以往多通过麻醉医师根据患者术中症状体征判断麻醉深度，可能存在麻醉过深或过浅状态，进而影响麻醉效果。BIS是用于监测麻醉深度的重要措施，可直观表达患者镇静程度，目前全麻时常用的BIS值多为0-60之间，但BIS监测的最佳麻醉深度还存在争议[13]。麻醉深度不够可能会在一定程度上增加应激反应，而麻醉过深会导致低血压、循环功能紊乱等，延长患者苏醒时间[14]。本研究设置30-40、45-55两个麻醉深度，探究老年恶性肿瘤患者全身麻醉较为合理的BIS值范围。

陈梦洁等[15]报道，深麻醉状态下全麻能够维持老年恶性肿瘤患者更平稳的血流动力学，减轻应激反应，但其对患者认知功能影响较大，不利于患者苏醒。本研究结果显示，T1、T2时，两组MAP、HR均较T0时下降，两组T3时MAP、HR较T1、T2时升高，但深麻醉组T1~T3时MAP、HR高于浅麻醉组，结果提示，全身麻醉下维持深麻醉状态的患者血流动力学更平稳，与上述报道结果相似。分析原因为，深麻醉状态会减弱抑制动脉压力感受器功能，中枢交感神经会促使迷走神经相对亢进，神经抑制程度较深，可降低应激激素水平，进而减轻机体应激反应，稳定血流动力学[16]。本研究结果显示，浅麻醉组患者的定向力恢复、苏醒时间及拔管时间均短于深麻醉组，术后1d、术后3d的MMSE、MoCA评分高于深麻醉组，且POCD发生率低于深麻醉组，结果提示，全身麻醉浅麻醉状态更利于降低术后POCD发生率，减轻认知功能损害程度，促进患者苏醒。这也与陈梦洁等[15]报道一致。分析原因为，麻醉药物对老年脑具有神经毒性，深麻醉增加全麻药物用量，加重脑组织损害，对患者认识功能影响更大，不利于麻醉恢复。而浅麻醉状态避免过多麻醉药物在体内蓄积，利于患者术后认知功能恢复，缩短苏醒时间。

综上所述，全身麻醉下维持深麻醉状态可减小老年恶性肿瘤患者血流动力学波动，但对患者认知功能影响较大，浅麻醉状态更利于降低患者术后POCD发生率，促进麻醉恢复。但目前关于不同麻醉深度对老年患者认知功能的影响还有争议，长期影响还需进一步探究。

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