“三医联动”慢病管理模式对提升社区家庭药师在糖尿病健康管理效果的应用研究

[摘要] 目的：探索“三医联动”慢病管理模式对提升社区家庭药师在糖尿病全程健康管理效果的应用研究。方法：研究选取2023年1月至2024年6月期间，佛山市桂城街道社区卫生服务中心的60名签约家庭医生和药师服务的糖尿病患者，随机分为对照组和研究组，每组30人。对照组接受常规干预，而研究组在常规干预基础上，通过“三医联动”慢病管理模式提供更精准的家庭药师服务干预。两组均接受为期12个月的干预，评估干预价值。结果：通过“三医联动”慢病管理模式下，干预12个月后，对研究组的糖化血红蛋白（HbA1c）数据低于对照组；而依从性、知晓率等明显高于对照组；医疗总费用比对照组均有下降；差异有统计学意义（P<0.05）。结论：“三医联动”慢病管理模式有效提升了社区家庭药师在糖尿病健康管理方面的能力。

关键词：“三医联动”；家庭药师；糖尿病

“三医联动”涉及医疗保障、卫生和药品流通的改革[1-2]。2021年，佛山市南海区启动了以医保支付激励、成本控制、健康管理、药学保障为核心的慢病全程健康管理项目[3]。该项目通过“三医”联动，有效缓解了慢性病管理与医疗服务不足之间的矛盾。研究旨在探索社区家庭药师在糖尿病管理中的作用，减少患者医疗费用，控制糖化血红蛋白，提高患者生活质量，并为深化医改政策提供支持。

1资料与方法

1.1一般资料选取

2023年1月-2024年6月本社区卫生服务中心糖尿病患者60例，采用随机数字表法分为对照组与研究组各30例。对照组男20例，女10例；年龄46-74岁，平均（64.9±8.4）岁；病程年1~16，平均（8.1±4.5）年。研究组男14例，女16例；年龄38-74岁，平均（65.0±8.6）岁；病程年1~17，平均（7.4±4.5）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本单位医学伦理学委员会批准。

1.2研究方法

对照组糖尿病患者进行常规干预方法：患者就诊时接受健康知识普及；药师每季度通过电话或面对面随访指导合理用药及注意事项。

研究组在对照组的基础上，通过“三医联动”慢病管理模式下进行更为精准的家庭药师服务干预，具体内容如下：

（1）在“三医联动”慢病管理模式中，通过与上级医院建立药学技术联盟，实现“医药”联动：①制定培训计划，定期邀请专家对社区药师进行糖尿病管理培训，提升其专业能力。②通过上级医院专家的现场义诊或授课，普及糖尿病健康知识。③社区药师可为用药复杂或依从性差的糖尿病患者提供绿色通道，进行会诊和转诊。

（2）社区家庭药师充分利用“三医联动”项目资源，根据家庭药师专家共识路径[4]对糖尿病患者进行更加细化、精准、个体化药学服务健康管理：①糖尿病为慢性病，需长期服药，每月至少一次随访或面诊以确保规范用药。督促患者合理用药，保障疗效和安全。②每季度至少进行一次家庭随访和药箱整理，深入了解患者生活习惯和用药情况；根据患者具体情况提供个性化干预方案，重视自我管理科普教育，加强用药科普宣教，包括降糖药的使用细节和注意事项，确保居家用药安全。③实施线上线下全程随访药学服务，全程管理糖尿病患者健康。患者可通过微信群或电话及时反馈用药问题，家庭医生或药师提供帮助，增强医患信任，通过沟通督促患者规范用药，调整干预方案，提升治疗依从性。对照组和研究组均结合患者血糖指标调整用药方案；医疗总费用是本医疗单位就诊HIS系统数据，所有涉及的医疗费用收费标准一致[7]，仅为糖尿病相关治疗和药品的普通门诊费用；

2组干预期为12个月。

1.3观察指标：

①对比两组患者干预前后糖化血红蛋白（HbA1c）水平、下降情况，糖化血红蛋白控制目标为HbA1c≤6.5%[5]。②以调查评分方式评估患者干预前后知晓率，一共17个问题，每个问题5分，最高分为85分，分数越高代表知晓率越高。③以调查评分方式评估患者干预前后的依从性，一共10个问题，每题10分，最高分为一百分，分数越高代表依从性越高。④医疗总费用是本医疗单位就诊HIS系统数据，所有涉及的医疗费用收费标准一致，仅为糖尿病相关治疗和药品的普通门诊费用；干预前后对照组与研究组的门诊年度医疗总费用情况，费用单位为元。

1.4数据统计方法：

所有统计学处理均采用SPASS20.统计分析软件，计量数据以x±s表示，采t检验；计数资料用n或%表示，采用χ²检验；P<0.05为差异有显著性。

2结果

2.1对照组与研究组干预前后糖化血红蛋白（HbA1c）水平的比较 

干预前后，两组糖化血红蛋白水平无显著差异，P＞0.05。但干预12个月后，研究组下降幅度显著高于对照组，差异具统计学意义，详见表1。

2.2对照组与研究组干预前后知晓率比较

干预前两组糖尿病知晓率无显著差异（P > 0.05）。12个月后，研究组显著高于对照组（P < 0.05），差异具统计学意义。详见表2。

2.3对照组与研究组干预前后依从性评评分对比

干预前对两组患者服药依从性评分进行对比，比较差异无统计学意义（P > 0. 05）。干预12个月后，对照组与研究组均有提高，并且研究组明显高于对照组（P< 0. 05），差异有统计学意义。详见表3。

2.4 对照组与研究组干预前后门诊年度医疗总费用情况

干预前两组以糖尿病为诊断的门诊年度医疗总费用情况，干预前两组门诊年度医疗总费用比较无明显差异（P>0.05）。12个月后，对照组与研究组门诊年度医疗总费用均有下降；但研究组的年度门诊医疗总费用明细显低于对照组（P<0.05），并且医疗总费用下降水平明显高于对照组（P<0.05）,差异具有统计学意义，见表4。

3讨论

糖尿病是当前常见病、多发病且并发症致死致残率高的慢病之一，严重影响人民群众健康及社会发展。慢病健康管理是对慢病人群的健康进行检测、评价和干预的全过程；另外从医院-社区-家庭三个层面对患者进行全覆盖的全程预防与治疗服务，能有效促进糖尿病慢病管理[6]；而家庭药师服务是属于社卫及家庭干预糖尿病患者的医疗服务模式模式和慢病管理模式之一；将药学服务从医院转移到社卫再到居家的临床服务措施，药师利用自身药学知识参与社区药学服务中，为患者提供持续随访和监督管理等居家药学服务[7-9]。

本研究结果显示:干预12个月后，研究组水平显著低于对照组。尽管两组HbA1c均下降，研究组下降幅度显著高于对照组，差异具统计学意义。即治疗后HbA1c水平得到一定控制，家庭药师对社区糖尿病患者的血糖控制指标能够达辅助控制作用[10]，稳定患者病情。

经过干预后，对照组与研究组的患者知晓率和依从性有所提高，并且研究组评分都明显比对照组高；与刘民[11]等研究，药师在随访中提供专业药学服务，解决患者问题，提升依从性和疾病认知。社区家庭药师利用“三医联动”平台全面掌握糖尿病患者用药情况，确保供应，并通过沟通提供个性化服务，显著提高患者依从性和知晓率，对糖尿病健康管理有积极影响。

经过干预后，研究组的门诊医疗总费用明细低于对照组；与高艳玲[12]等研究，以药师为主导的居家药学服务模式对慢病患者有明确的经济学获益，本研究结果相似；在“三医联动”慢病管理模式下，通过家庭药师有重点、有步骤地、更专业的药学服务干预对有效减少糖尿病患者医疗费用负担有较大的意义。

综上所述，“三医联动”慢病管理模式对提升社区家庭药师在糖尿病健康管理具有积极意义，不仅能落实医改项目，也能提高基层药学服务水平。

参考文献：

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[3] 佛山市南海区卫生健康局等四部门,佛山市南海区卫生健康局等四部门关于印发南海区“三医联动”下的慢病全程健康管理医共体专病联盟药学保障项目建设实施方案的通知[R],南卫健[2021]102号.

[4] 吴晓玲,赵志刚,于国超,等.家庭药师服务标准与路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2018,16(7):1-6.

[5] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[6] 崔冰炎,郑美洁,李伟,等.糖尿病慢性病管理模式的研究进展[J].循证护理，2024,10(7):1205-1209.DOI:10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.011.

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[8] 谢杏爱,黄丽平.家庭药师临床药学服务干预在社区2型糖尿病患者中的应用效果[J].临床合理用药,2023,16(7):139-141.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2023.07.042.

[9] 陈志威,徐颂敬,袁意敬,等.家庭药师服务对社区2型糖尿病患者正确服药率和血糖达标率的影响研究[J].糖尿病新世界，2023,26(6):32-34,

[10] 曹馨,马志敏,程萍,等.家庭药师对社区糖尿病患者开展药学监护的实践和探索[J].中国现代医药杂志,2020,22(11):92-94.

[11] 刘民,关建民.临床药师主导的慢性病管理在提高老年糖尿病患者对药物认知中的作用分析[J].中国实用医药,2019,14(27):111-113.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.065.

[12] 高艳玲,周敏华,区惠燕.家庭药师服务模式管理老年高血压患者的药物经济学评价[J].中国药物经济学,2024,19(4):24-28.DOI:10.12010/j.issn.1673-5846.2024.04.004.

佛山市卫生健康局医学科研课题项目

项目编号：（20230345）