目标导向液体治疗对重症颅脑损伤患者脑灌注的效果影响

摘要：目的：探讨目标导向液体治疗对重症颅脑损伤患者脑灌注的影响。方法：回顾性分析2022年1月-2024年1月期间在本院收治的60例重症颅脑损伤患者，按治疗方式分为两组。观察组（30例）采用目标导向液体治疗，常规液体治疗组（30例）为对照组。通过对比两组治疗前后的格拉斯哥昏迷评分（GCS）、颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）、血流动力学指标及术后并发症等相关临床数据，分析目标导向液体治疗对重症颅脑损伤患者脑灌注的改善效果。结果：观察组治疗后GCS评分明显高于对照组（P<0.05），颅内压显著低于对照组（P<0.05），脑灌注压较治疗前显著提高（P<0.05）。观察组术后并发症发生率较低。结论：目标导向液体治疗能显著改善重症颅脑损伤患者的脑灌注，降低颅内压，且具有较低的并发症发生率，为重症颅脑损伤的临床治疗提供了有效的治疗方案。

关键词：目标导向液体治疗；重症颅脑损伤；脑灌注；血流动力学；临床预后

重症颅脑损伤（Severe Traumatic Brain Injury, TBI）是指由于外力作用导致的脑组织严重损伤，是引起患者死亡和长期残疾的主要原因之一。重症颅脑损伤常伴随着如脑水肿、颅内压升高、脑灌注不足等[1]一系列复杂的病理生理变化。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、失语及偏盲等。脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)定义为跨大脑的血压梯度。需要足够的CPP来维持整个脑部血液适当驱动力，防止脑缺血发作[2]。CPP是维持脑灌注、保障脑细胞代谢的重要指标。CPP的降低可导致脑缺血，进而引起脑组织缺氧与损伤，严重时可导致不可逆的神经损伤。近年来，目标导向液体治疗（Goal-directed fluid therapy, GDFT）作为一种个体化的液体管理方法，已在多种危重症患者中得到了广泛应用。与常规液体治疗方法相比，目标导向液体治疗通过实时监测患者的血流动力学参数，精确调控液体输注量[3]，以实现最佳的血流动力学状态，进而提高组织灌注来改善脑灌注，防止脑功能的进一步恶化。然而，目前关于目标导向液体治疗对重症颅脑损伤患者脑灌注影响的研究仍较为有限，且相关临床应用效果存在一定争议。因此，本研究评估目标导向液体治疗对重症颅脑损伤患者脑灌注的效果，以期为临床治疗提供新的思路和依据。

一、资料与方法

1.一般资料

本研究纳入了2022年1月至2024年1月期间，收治于本院重症监护病房（ICU）并经CT或MRI确认诊断为重症颅脑损伤的患者，最终纳入研究的患者共60例，所有患者均为成人。

对照组：30例患者，其中男性20例，女性10例，男性占比66.7%，女性占比33.3%。对照组患者的颅脑损伤主要由交通事故（12例）、跌倒（10例）、暴力伤害（8例）等因素引起，部分患者合并颅内出血、脑水肿、颅内压增高等并发症。观察组：30例患者，其中男性20例，女性10例，男性占比66.7%，女性占比33.3%。观察组患者的颅脑损伤同样主要由交通事故（13例）、跌倒（9例）、暴力伤害（8例）等因素引起，并发症同样包括颅内出血、脑水肿、颅内压增高等。通过对两组患者的基本资料进行对比分析，结果显示两组患者在性别、年龄、伤因及并发症方面的差异均无统计学意义（P > 0.05）。。研究方案已通过本院伦理委员会的批准，所有患者在入院时均签署了知情同意书。

患者的纳入标准如下：① 年龄≥18岁且≤75岁；② 经影像学检查（CT或MRI）确诊为重症颅脑损伤，且符合以下条件之一：颅内压≥20mmHg或GCS评分≤8分，伴有脑水肿、颅内血肿等并发症；③ 确诊颅脑损伤并需要住院治疗且同意参与本研究。排除标准：① 患有严重合并症（如严重心、肝、肾功能不全、肿瘤等）；② 孕妇及哺乳期妇女；③ 无法遵守治疗方案或签署知情同意书的患者。

2.方法

对照组：接受常规液体治疗方案。对患者采取静脉补液、使用常规盐水或乳酸盐溶液进行液体补充，依据临床判断和患者血流动力学状态调整液体的种类和速度。

观察组：采用目标导向液体治疗方案。具体措施：①在治疗前对患者进行基础血流动力学评估（包括中心静脉压（CVP）、心排量（CO）、平均动脉压（MAP）等），并通过动态监测调整液体治疗方案。②维持患者的脑灌注压（CPP）在50-70mmHg范围，监控患者的GCS评分、脑氧含量（SjvO2）以及其他脑灌注相关指标，动态调整液体的类型（如平衡盐溶液或胶体液体）和输注速度。③观察组患者采用实时监测技术，如床边超声、经颅多普勒（TCD）等方法，监测颅内血流动力学和脑血流灌注的变化，并根据监测结果进行准确调整。

3.评估指标

脑灌注：通过动态监测脑灌注压（CPP）和脑氧含量（SjvO2）这些参数。

临床神经功能恢复：通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，记录患者治疗前后的GCS评分变化。

颅内压：定期监测患者的颅内压（ICP），分析治疗前后颅内压的变化。

输液量与尿量：记录两组患者每日输液量和尿量，评估液体治疗对患者液体平衡的影响。

并发症：记录出现感染、肾功能不全、代谢紊乱等与治疗相关的并发症情况。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料（如年龄、GCS评分、脑灌注压、颅内压等）以均数±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用卡方检验。P值<0.05被认为具有统计学意义。

二、结果

2.1脑灌注压（CPP）对比

观察组治疗后，CPP和SjvO2值均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。这表明目标导向液体治疗能够有效改善患者的脑灌注和脑氧合状态，能够维持脑组织的正常生理功能，见表1和2。

表1：脑灌注压（CPP, mmHg）对比

表2：脑氧含量（SjvO2, %）对比

2.2神经功能恢复（GCS评分）情况

观察组治疗后GCS评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明目标导向液体治疗对重症颅脑损伤患者的神经功能恢复具有积极作用，能够促进昏迷状态的改善，见表3。

表3：GCS评分对比

2.3颅内压（ICP）情况

观察组治疗后ICP显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。目标导向液体治疗在降低颅内压方面优于常规治疗，见表4。

表4：颅内压（ICP,mmHg）对比

2.4两组患者治疗后液体平衡与并发症情况

观察组的输液量略低于对照组（P<0.05），但尿量明显增多，差异具有统计学意义（P < 0.05）。结果表明目标导向液体治疗能够有效维持液体平衡，并促进尿液排出，减少液体滞留的风险。观察组并发症发生率明显低于对照组（P = 0.60），见表5。

表5：两组患者治疗后液体平衡与并发症情况对比

三、讨论

脑灌注压（Cerebral Perfusion Pressure, CPP）是指动脉平均血压（Mean Arterial Pressure, MAP）与颅内压（Intracranial Pressure, ICP）之间的差值。颅脑损伤后的患者很可能会经历血流动力学的不稳定、颅内压升高和脑组织的灌注不足等一系列复杂的生理变化。有研究表明维持CPP在50至70 mmHg的范围内对于大多数TBI患者来说是理想的。低于50mmHg的CPP可能，会出现局部脑缺血迹象，提高CPP至60mmHg以上可以避免脑氧饱和度下降[4]；但CPP持续高于70mmHg又增加了急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)风险。 在重症颅脑损伤患者的治疗中，适宜的脑灌注压（CPP）可以维持大脑的血液供应和氧合水平，进而影响患者的神经功能恢复和生存质量。

目标导向液体治疗（Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT）作为一种新兴的治疗策略，其核心在于实时监测并调整液体输入以维持脑灌注的最优状态。GDFT通常指根据患者的性别、年龄、体重、疾病种类、术前全身状况、容量状态以及并发症等，监测相关的容量指标，确立个体化的目标值[5]，通过液体治疗快速达到目标，持续的治疗以维持目标。近年来的研究表明，目标导向液体治疗（GDFT）主要依赖于动态监测脑灌注压、平均动脉压（MAP）以及颅内压（ICP）等血流动力学参数，来确保大脑获得足够的血液供应。通过实时调整输液的速度和成分，GDFT能够有效提高脑灌注压，减少颅内压过高或过低带来的脑缺血或血管损伤风险。GDFT会根据患者当前的生理状况灵活调整治疗方案，从而更好地满足大脑的氧气需求和代谢要求。此外，GDFT不仅关注液体的总量控制，还精确调节输液的类型和速度，以更快速地适应患者的变化，来综合评估血流动力学参数和临床情况。

四、总结

本研究结果表明，与常规液体治疗相比，目标导向液体治疗能显著改善脑灌注压（CPP），提高脑氧含量（SjvO2），并且在治疗后观察到患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）的显著提升，颅内压（ICP）的有效降低。此外，目标导向液体治疗还有助于优化患者的液体平衡，减少并发症的发生率。综上所述目标导向液体治疗为重症颅脑损伤患者提供了一种更为精确和有效的治疗选择。

五、参考文献

[1] 陈焜,于敏生,习涛,等. 目标导向液体治疗对急诊颅脑损伤开颅患者预后的影响[J]. 中国医药导报,2021,18(1):96-98,106.

[2] 杨欢欢,马年斌,刘贤,等. GDT治疗对重度颅脑损伤急诊开颅患者预后的影响[J]. 浙江创伤外科,2024,29(7):1292-1293.

[3] Piccioni, F., Bernasconi, F., Tramontano, G.T.A. and Langer, M. (2016) A Systematic Review of Pulse Pressure Variation and Stroke Volume Variation to Predict Fluid Responsiveness during Cardiac and Thoracic Surgery. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 31, 677-684.

[4] 徐圣君,梁晓丽.基于SSV和乳酸清除率的改良早期目标导向治疗对脓毒症低灌注患者脑氧代谢,S100β蛋白的影响[J].当代医药论丛, 2023, 21(2):87-90.

[5] 侯有玲,李奕,关红玉,等.目标导向液体治疗在脑肿瘤切除术中应用效果的meta分析[J].临床荟萃, 2023, 38(8):686-693.

[6] 闫博锐, 张二飞. 目标导向液体治疗监测参数和技术研究进展[J]. 临床医学进展, 2024, 14(10): 152-160.