急诊室里的糖尿病“警报”：你该知晓哪些？

糖尿病作为一种慢性疾病，其急性并发症可能在急诊室中表现为紧急情况，需要立即识别和处理。本文将探讨急诊室中糖尿病患者可能遇到的“警报”，包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗性高血糖状态(HHS)和低血糖等紧急情况，以及如何识别和应对这些状况。

1.糖尿病急性并发症概述

1.1高血糖危象

高血糖危象通常指血糖水平过高时引发的急性并发症，包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性非酮症昏迷（HHS）。这两种危象均表现为严重的脱水、电解质紊乱及酸碱失衡。糖尿病患者未能有效控制血糖、忽视饮食和药物管理，容易导致体内过多的糖分无法利用，继而引发一系列代谢紊乱。高血糖危象的症状包括口渴、尿频、恶心、呕吐、疲倦、呼吸急促等。患者需要及时就医并接受胰岛素治疗和补液，快速纠正体内的电解质和酸碱失衡，防止病情恶化。

1.2低血糖危象

低血糖危象是指糖尿病患者血糖水平过低时出现的急性并发症，通常称为低血糖症。这可能是由于胰岛素或降糖药物过量、饮食摄入不足或运动过度引起。症状包括出汗、颤抖、心慌、饥饿感、头晕、视力模糊等，严重时可导致意识不清甚至昏迷。患者应立即摄入含糖食物或饮料以快速提升血糖水平，并随身携带糖果或葡萄糖片以备不时之需。预防低血糖的关键在于规律监测血糖、合理调整药物剂量和饮食计划。

1.3感染引起的并发症

糖尿病患者因长期高血糖使免疫功能下降，容易感染，常见的感染部位包括呼吸道、尿道、皮肤等。感染本身可能导致血糖升高，而高血糖又会加重感染，形成恶性循环。感染引发的并发症可能表现为发热、疲倦、排尿异常、皮肤红肿等。如果不及时治疗感染，不仅会导致高血糖危象，还可能引发严重的器官损伤，甚至危及生命。糖尿病患者需要保持良好的个人卫生，积极治疗感染，定期检查感染的风险，防止并发症的发生。

2.糖尿病酮症酸中毒（DKA）

2.1 识别DKA

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一种严重的急性并发症，主要发生在1型糖尿病患者中，但也可能出现在2型糖尿病患者身上。DKA的特征是高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒。当胰岛素水平不足以满足身体的基本代谢需求时，就会发生DKA。DKA的常见诱因包括急性感染、心肌梗死、脑卒中、胰腺炎、妊娠、外伤以及未达到胰岛素剂量等。此外，某些药物如糖皮质激素、噻嗪利尿剂、拟交感类药物和钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂也可能引起DKA。DKA的诊断要点是动脉血pH<7.30、阴离子间隙>12mmol/l，以及高血糖伴血清酮体阳性。

2.2 DKA的警报信号

DKA的警报信号包括口渴和尿频、肠道不适、烂苹果味的呼吸。患者可能出现恶心、呕吐、腹痛，并可发展为脑水肿、昏迷甚至死亡。在DKA发病前数天，患者可能会有多尿（特别是夜尿）、烦渴、多饮和乏力症状的加重；失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）。病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷。

2.3 紧急处理

DKA的治疗措施包括扩容、胰岛素和预防低血钾。迅速纠正失水以改善微循环与肾功能是抢救DKA的首要措施。迅速建立两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素治疗，一路为抗生素或纠正水和电解质失调。早期以补充生理盐水为主，避免输入低渗液而使血浆渗透压下降过速，诱发脑水肿。补液宜先快后慢，每天总量为4000~6000ml，严重脱水者日输液量可达6000~8000ml。胰岛素的应用是治疗DKA的关键，当血钾≥3.3 mmol/L时应停止使用胰岛素。酸中毒通常在静脉补充液体和胰岛素后被纠正，一般无需使用碳酸氢钠，除非治疗开始1小时后仍有显著的酸中毒（pH值 < 7）。

3.高渗性高血糖状态（HHS）

3.1 识别HHS

高渗性高血糖状态（HHS）是糖尿病的一种严重急性并发症，主要影响2型糖尿病患者，尤其是在应激情况下。HHS的特征是严重的高血糖、高血浆渗透压、脱水，以及不同程度的意识障碍，但无明显的酮症酸中毒。患者可能会出现极度脱水、休克、意识模糊甚至昏迷。HHS的起病较为隐匿，从发病到出现意识障碍可能需要1至2周的时间，偶尔也会急性起病。在HHS中，由于胰岛素的相对缺乏，肝脏葡萄糖生成增加，同时周围组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。高血糖引发的渗透性利尿会导致体液大量流失和血液浓缩，如果不及时补充水分，患者可能会发展为高渗透状态，进而影响肾功能，最终导致认知功能下降。

3.2 HHS的警报信号

HHS的警报信号包括极度口渴、少尿、神志不清等症状。患者可能首先表现出糖尿病症状的加重，如口渴、多尿和乏力，或者这些症状可能进一步恶化，多食不明显，有时甚至表现为厌食。随着病情的加重，患者可能会出现血浆渗透压大于320 mOsm/L时的精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压大于350 mOsm/L时，可能会出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。这些症状提示患者可能处于HHS的严重阶段，需要立即医疗干预。

3.3 紧急处理

HHS的处理方法包括积极补液、小剂量胰岛素持续静点、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。治疗的首要步骤是静脉输注0.9%生理盐水，以恢复血容量和组织灌注。在输注第一升盐水并纠正低钾血症后，以0.1单位/kg静脉推注胰岛素，然后以0.1单位/kg/小时的速度持续输注。当血糖水平降13.9-16.7 mmol/L时，应添加葡萄糖以维持血糖水平。应根据血压、心功能状态和液体出入量来调整静脉输液速率。在急性发作期恢复后，患者通常换用胰岛素皮下注射，剂量需经调整，目标血糖水平介13.9-16.7mmol/L。补钾也是治疗的一部分，根据血钾水平进行补充。

4.低血糖

4.1 识别低血糖

低血糖是指成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L的情况，对于糖尿病患者来说，血糖低于3.9mmol/L即可诊断为低血糖。低血糖的诊断依据Whipple三联症，包括低血糖症状、发作时血糖低于3.3 mmol/L，以及供糖后症状消失。对于糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L即可诊断为低血糖。识别低血糖的关键在于及时监测血糖水平，并结合症状进行判断。

4.2 低血糖的警报信号

低血糖的常见症状包括出汗、饥饿感、心慌、手抖、头晕和乏力等。这些症状通常在血糖浓度低于2.8mmol/L时出现，但个体差异可能导致症状出现的时间和严重程度有所不同。严重时，患者可能出现意识模糊、惊厥甚至昏迷。这些症状是低血糖的警报信号，提示需要立即采取措施以提升血糖水平。

4.3 紧急处理

对于意识清醒且能自行进食的低血糖患者，应立即口服含糖（15g葡萄糖）食物，如3-5颗硬糖、4茶勺白砂糖、150ml果汁或可乐等。对于无法自行进食或意识不清的患者，应立即平卧，保持呼吸道通畅，并尽快送医，同时可在口腔粘膜及牙龈涂抹蜂蜜，切勿强行喂食以免引起呛咳窒息。紧急处理的关键在于迅速提升血糖水平，以避免严重的神经系统损害甚至死亡。

5. 未确诊的糖尿病前期或糖尿病患者

5.1 识别未确诊患者

急诊科中，约有4/5的患者符合糖尿病协会（ADA）的糖尿病诊断标准，但未被确诊。这些患者可能没有明显的“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重下降）症状，但通过血糖检测可以发现异常。定期进行血糖检测是识别糖尿病前期的关键，包括空腹血糖、餐后两小时血糖以及糖化血红蛋白（HbA1c）等指标。此外，有糖尿病家族史、肥胖、高龄、缺乏运动、不良饮食习惯等高危因素的人群，应定期进行糖尿病筛查。

5.2 警报信号

未确诊糖尿病患者的可能信号包括多尿、烦渴、随机血糖＞8.6mmol/L。这些症状虽不特异，但结合血糖检测结果，可为诊断提供线索。例如，多尿是由于高血糖水平使肾脏无法充分过滤血液中的废物而导致大量尿液的产生。烦渴是由于体内过量的血糖导致细胞脱水，从而引起口渴感。随机血糖水平的升高，尤其是超过8.6mmol/L，也是糖尿病的一个重要预警信号。

5.3 紧急处理

对于高血糖的理想起始治疗是胰岛素治疗，并且不应该被确认测试延迟。在急诊情况下，迅速降低血糖至关重要，以避免糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）等急性并发症的发生。胰岛素治疗可以迅速降低血糖水平，同时需要密切监测患者的血糖变化，以调整治疗方案。此外，对于脱水的患者，还需及时补充水分和电解质，以维持机体的水电解质平衡。

结语：

在急诊室中，糖尿病患者的“警报”需要被迅速识别和处理。糖尿病患者日常应做到：掌握糖尿病基本知识，养成良好的饮食、运动和用药习惯；密切关注血糖波动情况，熟知低血糖症状及应对策略；按时进行血糖监测，并定期前往医院复诊。同时医护人员给予心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心。从DKA到HHS，再到低血糖，每一种情况都可能危及生命。医护人员必须保持警觉，及时识别这些警报信号，并采取相应的紧急措施。对于未确诊的糖尿病患者，急诊室也是一个识别和干预的重要场所。通过提高对这些警报的认识，我们可以更好地保护糖尿病患者的健康和生命安全。