基于“脾主湿”论治泄泻验案举隅

摘要：泄泻是脾胃系统的常见病证，临床主要表现为排便次数增多、粪质稀薄，严重时可呈水样泻出。本病多由脾胃功能受损，湿邪内蕴困滞脾土，肠道功能失司所引起[1]。病位涉及脾胃及大小肠，然而病变核心在于脾脏，脾失健运为其关键病机，且与肝、肾之功能密切相关。可分为急慢性两类，急性泄泻多分为寒湿、湿热与暑湿所致，慢性泄泻多由脾胃虚弱、肝气乘脾及肾阳亏虚引起。陈颜教授认为泄泻以湿邪为根本，而基于“脾主湿”理论，陈颜教授将“运脾化湿”灵活运用于泄泻病的治疗，临床疗效较好。本文概述了陈颜教授治疗湿热泻与脾虚泻的经验，并附泄泻验案2则，供同道参考借鉴。

关键词：泄泻；脾主湿；湿热泻；脾虚泻

Test case of treating diarrhea based on "spleen main dampness"

Xiang Lili1，Chen Yan2

（1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine,Guiyang,550002，China；2.The First Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine,Guiyang,550001,China）

Abstract: Diarrhea is a common disease of the spleen and stomach system. The main clinical manifestations are increased frequency of defecation, thin feces, and watery diarrhea in severe cases. This disease is mostly caused by impaired spleen and stomach function, internal dampness and obstruction of spleen soil, and intestinal dysfunction [1]. The pathological location involves the spleen, stomach, large and small intestine, but the core of the lesion lies in the spleen, and the dysfunction of the spleen is the key pathogenesis, which is closely related to the functions of the liver and kidney. It can be divided into two categories: acute diarrhea is mainly caused by cold dampness, damp heat and heat dampness, and chronic diarrhea is mainly caused by weakness of the spleen and stomach, liver-qi taking the spleen and kidney-yang deficiency. Professor Chen Yan believes that the root of diarrhea is dampness, and based on the theory of "spleen master dampness", Professor Chen Yan flexibly applied "spleen-regulating dampness" to the treatment of diarrhea, and the clinical effect is good. In this paper, Professor Chen Yan's experience in treating dampness-heat diarrhea and spleen deficiency diarrhea is summarized, and 2 cases of diarrhea are attached for reference.

Key words: diarrhea; Spleen governing dampness; Dampness-heat diarrhea; Diarrhea due to spleen deficiency

泄者，泄漏之意，大便稀薄，时作时止，病势较缓；泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急；故古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，通常将二者统称为泄泻[2]。泄泻可作为独立疾病存在，亦可作为其他疾病之伴随症状出现，相当于现代西医所定义的急性或慢性肠炎、肠易激综合征等疾患[3]。西医治疗主要以调节肠道菌群、抗炎、维持水电解质平衡等对症治疗为主，虽见效较迅速但易于复发。相较之下，中医药治疗泄泻拥有悠久的历史与丰富的临床经验，其治疗从调理脏腑功能出发，注重疾病的根本，远期疗效更佳。

1病因病机

宋代陈无择在《三因极一病证方论》中撰写了关于“泄泻”的专篇，为后世确立了这一病名[1]。然而，关于泄泻的记载最早可追溯至《内经》，其中《素问·气交变大论》篇提及了“骛溏”“飧泄”“注下”等病名，并对泄泻的病因病机进行了较为全面的阐述[4]。例如，《素问·至真要大论》指出“暴注下迫，皆属于热”，突出了热邪在泄泻中的作用；《素问·举痛论》提到“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”，强调了寒邪的影响；《素问·阴阳应象大论》提出了“湿盛则濡泄”，指出湿邪在泄泻发病中的重要作用，且认为湿邪是发病基础[4]。此外，《素问·宣明五气》篇提到“大肠小肠为泄”，明确了病变部位[4]。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·泄泻源流》中提到：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。[5]”历代医家在继承前人理论的基础上，不断完善并总结，强调湿邪在泄泻病因中的主导地位。在临床实践中，由外湿引起的泄泻是最为常见，湿邪易于困阻脾气，而暑邪、寒邪通常从体表皮毛和肺卫入侵，有时也会与湿邪相合，导致脾胃功能失调。脾胃失调进而引起机体运化不畅，清浊不分，表现为大便次数增多，粪便质地稀薄。 2脾主湿与泄泻的关系

本病病邪总以湿邪为根本，湿邪困脾是泄泻的主要病机。湿为阴邪，易遏脾阳，致使脾为湿困，运化失职，故《医宗必读》有“无湿不成泻”之说[6] 。脾胃为后天之本，脾脏承担着运化水谷精微的重要职能，其性喜燥而恶湿。若脾气虚弱，运化功能失职，则水谷精微不能输布，糟粕与精华相混而下，从而导致泄泻的发生；或因脾本不虚，然而湿邪过盛，克制脾土，脾胃功能失和，运化失序，清浊混淆，泄泻由此而生。正如丹溪所言“……殊不知，泄多因湿。”因此，治疗脾湿引起的泄泻,应以运脾为首要原则。陈颜教授指出，脾虚、湿盛为该病的关键致病因素，治疗时常运用运脾化湿之法。若脾虚为主，则健脾为主，辅以化湿，采用健脾利湿等治则；若湿盛为主，则着重祛湿，佐以健脾。并根据寒、热、食滞等不同兼证，分别采用温化寒湿或芳香化湿、清热化湿、消食导滞之法。由此可见，尽管泄泻有寒、热、虚之分，但都有不同程度的湿邪存在，充分揭示了泄泻与湿邪之间的密切联系。基于“脾主湿”，陈颜教授在治疗泄泻病中一直以“运脾”为核心，并取得良好的疗效，具体医案如下：

3验案举隅

3.1验案1：湿热泻

患者李某，男，49岁，2024年03月22日初诊，主诉：大便不成形3月余。现病史：大便不成形，3～5次/日，伴腹痛肠鸣，进食辛辣刺激食物后尤甚，粪色呈黄褐色且臭味明显，肛门灼热，烦热口渴，纳眠可，小便调。舌质红，苔黄腻，脉象濡数。中医诊断：泄泻，湿热证，治法：清热燥湿、行气止泻，方以苦薤香汤加减。处方如下：苦参30g、薤白10g、木香l0g。4剂，水煎服，每日1剂，分3次，温水送服，服药期间应清淡饮食，避免辛辣、生冷及油腻食物。2024年03月27日二诊，大便情况较前改善，现大便时干时稀，2～３次/日，腹痛肠鸣减轻，时感腹胀，进食后明显，肢软乏力，纳稍差，眠可，小便调。舌质红，苔黄略腻，脉象濡缓。予二诊方加党参20ｇ、白术20ｇ、陈皮10ｇ、枳壳12ｇ、白芍15ｇ、葛根12g、焦神曲15g，７剂，煎服法同前。2024年04月04日三诊，患者诸症较前好转，大便成形，精神尚可，腹痛、腹胀不明显，稍感乏力，舌质红，苔薄白，脉象缓。去枳壳、陈皮，调整二诊方为苦参10ｇ、薤白６ｇ、木香６ｇ、党参12ｇ、白术15ｇ、白芍9ｇ、葛根12g、焦神曲9ｇ，再服7剂以巩固疗效。后续电话随访回示，患者诉大便正常，无特殊不适。

按：该患者平素饮食不节，嗜食辛辣刺激食物，致脾胃受损，脾运失职，小肠无法区分清浊，大肠传化功能受阻，水反为湿，谷反为滞，二者混合而下，从而导致泄泻的发生。结合患者平素嗜食辛辣，湿热内生，灼伤津液，故出现烦热口渴；湿热下注大肠，故见肛门灼热，粪色黄褐而臭；患者腹痛肠鸣考虑湿热阻滞于肠所致。结合舌脉，辨证为湿热证。陈颜教授认为泄泻与“湿、脾”关系密切，应灵活辨证“祛湿、运脾”两者的关系，抓住主要矛盾。初诊时结合患者伴随症状及舌脉考虑湿热之邪阻滞大肠，此为实证，当前应以“治标”为首要原则，以“清热燥湿，行气止泻”为法，导师常用“苦薤香汤”治疗湿热型泄泻，疗效颇佳[7]，方中以苦参清热燥湿，祛除肠道湿热，且苦参含利尿之功，使湿热从小便而去；木香苦辛，苦能燥湿，辛能行气，行气导滞力强，且气行则湿化，助苦参燥湿之功；薤白理气通阳，合木香达行气导滞之效，三味药精而简，共奏清热燥湿、行气止泻之功。二诊患者大便不成形较前好转，觉腹胀，进食后明显，肢软乏力，纳稍差。陈颜教授秉持有形之邪滞塞于胃肠，宜先治其标，后治其本，积去方可议补。二诊时患者出现腹胀、肢软乏力、纳稍差，考虑患者“湿”与“脾”关系发生变化，一味的祛湿邪只会加重脾虚的症状，故应“运脾、祛湿”并重，故加予党参、白术健脾燥湿，焦神曲健脾消食，陈皮理气健脾，葛根以升发清阳，恢复脾之升清功能，白芍敛阴止痛，防温燥之品耗伤阴液，枳壳行气消胀，使全方补而不滞。三诊，患者诸症明显好转，大便成形，精神尚可，腹痛、腹胀不明显，稍感乏力，舌质红，苔薄白，脉象缓。考虑患者湿热之邪已除，脾健运功能渐复，此时应以“运脾为主，辅以祛湿”，故于二诊方去枳壳、陈皮，调整二诊方为苦参10ｇ、薤白6ｇ、木香６ｇ、党参12ｇ、白术15ｇ、白芍9ｇ、葛根12g、焦神曲9ｇ，再服7剂巩固疗效。后电话随访，患者诉大便正常，无特殊不适。

3.2验案2：脾虚泻

严某，女，52岁，2024年2月15日初诊。主诉：反复大便不成形２年余。现症：大便稀溏，3～5次/日，稍进食不慎，大便次数即增多，夹见完谷不化，脘腹胀闷不舒，精神倦怠，疲乏无力，食欲不振，面色少华，小便调，舌质淡，苔白腻，脉象细濡，辅助检查：血常规、粪便常规、肠镜检查均未见异常。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻，脾虚湿盛证，治法：健脾益气，渗湿止泻。方以参苓白术散加减，处方如下：党参30ｇ、麸炒薏苡仁16ｇ、木香12ｇ、砂仁６ｇ（后下）、茯苓12ｇ、麸炒白术12ｇ、芡实10ｇ、车前草10ｇ、焦山楂9ｇ、大枣３枚、炙甘草４ｇ。７剂，水煎服，每日1剂，分3次，温水送服，服药期间应清淡饮食，避免辛辣、生冷及油腻食物。 2024年2月23日二诊：服药后症状较前好转，大便逐渐成形，次数较前减少，约2次/日，脘腹胀闷不舒较前减轻，精神倦怠、疲乏无力感较前改善，稍动后汗出，食欲较前改善，舌质淡，苔薄白，脉象细而濡。予初诊方去砂仁和木香，再加黄芪30ｇ，白芍12ｇ。７剂，煎服法同前。2024年3月2日三诊：患者服药后症状明显好转，大便成形，每日１次，倦怠感、脘腹胀闷不舒不明显，未汗出，食欲基本正常，舌质淡红，苔白，脉象缓。予二诊方调整为黄芪12ｇ，白芍6ｇ。再服用７剂后可停药，同时嘱患者适当运动，避免食用生冷油腻、辛辣刺激食物。电话随访半年，未见复发。

按：陈颜教授认为该患者为中老年女性，由于长期进食辛辣、生冷食物，加之长期过度劳累，导致脾胃功能损伤，脾失健运无以运化水湿，从而致水谷不分，发为泄泻。考虑到患者脾胃虚弱，气血生化不足，因此出现了面色少华、精神倦怠、疲乏无力等症；同时，脾失健运，胃失濡养，运化功能失常，则出现食欲不振、脘腹胀闷不舒、完谷不化。结合患者舌脉辨证为脾虚湿盛证，治疗应以健脾运湿为法，脾气健运，湿邪自除，方选参苓白术散加减。方中：党参、麸炒白术、茯苓健脾祛湿共为君；麸炒薏苡仁性味甘淡，功似茯苓为臣，加强君药健脾祛湿之效；砂仁为佐药，其性味辛温，具有行气化湿之功，为醒脾要药；芡实性味甘涩平，甘味能补，味涩能收，具有健脾益气、收涩止泻之功，为健脾止泻要药；木香为行气之品，使全方补而不滞；炙甘草健脾和中，调和诸药，共为佐使；车前草除湿利尿，通小便以实大便；焦山楂、大枣补中益气、健脾和胃。全方药物性味多甘平，主入脾胃二经，顺从脾胃之性，以健脾益气、渗湿止泻。二诊，用药后症状较前好转，精神倦怠、疲乏无力感较前改善，稍动后汗出，考虑肺脾气虚、固表无力的表现，故予初诊方去木香与砂仁这类行气之品，加入黄芪、白芍。黄芪具有固表止汗的作用，且能补益中气；白芍则能敛阴止汗。三诊，再服用７剂后，患者诸症明显好转，大便成形，未汗出，食欲基本正常，结合舌脉考虑肺脾之气渐固，湿邪已除，故予二诊方调整为黄芪12ｇ、白芍6ｇ，减轻固护卫气与止汗之功。再服７剂以巩固疗效。

4结语：

陈颜教授在治疗泄泻时特别注重顾护脾胃，他认为“泄泻由湿、运脾为要”，脾在五行属土，土能制水，脾旺能胜湿，因此针对“湿”这一主因，应立足健脾运湿之法。同时强调应辨证的看“湿”与“脾”的关系，根据标本缓急，在治法上将“祛湿、健脾”灵活运用。最后也不能忽视饮食调护的重要性，脾胃为仓禀之官，胃为水谷之府，饮食不节或不当均可导致泄泻。

参考文献：

[1]张娜,郭丽颖,贾建伟.从湿论治泄泻[J].中国医药导报,2016,19:68-71.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2009:235-242.

[3]崔佳莹，许峰巍，杨振弢，等.李东垣论治泄泻理论探讨[J].天津中医药，2019，36(5):453-455.

[4]顾从德.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1979:15.

[5]蔺焕萍,马新红.沈金鳌学术思想初探[J].四川中医，2012,30（9）:21-22.

[6] (明)李中梓著.医宗必读[M].北京:中国中医药出版社,2020.

[7]刘霞,陈颜.苦薤香汤治疗湿热泄泻经验[J].亚太传统医药,2020,16(1):110-111. 

作者简介：向利利（1993-），女，土家族，贵州中医药大学硕士研究生，无；研究方向：中医药防治脾胃疾病。

通讯作者：陈颜（1978-），男，汉族，博士，贵州中医药大学第一附属医院主任医师，教授，硕士研究生导师；研究方向：中医脾胃疾病及心身疾病研究与临床。E-mail:45058301@qq.com