麻醉恢复室护士对腹腔镜术后恶心呕吐管理认知的质性研究

【摘 要】 目的: 了解麻醉恢复室护士对腹腔镜手术后所致恶心呕吐管理的认知，探讨实施有效恶心呕吐管理的影响因素,以期为腹腔镜手术后麻醉复苏护理制订干预措施提供参考依据。方法: 采用半结构访谈法，对本院6名麻醉恢复室护士进行深度访谈，采用类属分析法进行资料的编码、分类、提炼主题。结果: 受访护士对麻醉术后恶心呕吐认知存在差异，但均认为恶心呕吐影响因素较多，对恶心呕吐缺乏足够的重视，且在麻醉术后复苏尚缺乏系统、全面的干预措施。结论: 麻醉恢复室护士对恶心呕吐管理缺乏系统化、规范化的认知，因此，应考虑制定切实可行的恶心呕吐管理指南，提高护士对麻醉术后恶心呕吐的管理能力，改善麻醉术后患者的复苏质量，加快周转，提高患者的就医体验。

【关键词】麻醉恢复室护士; 腹腔镜术后；恶心呕吐; 管理认知; 质性研究

腹腔镜手术，作为当代外科手术领域的一项重要技术革新，以其微创、痛苦小、恢复快等特点，在临床治疗中得到了广泛应用[1]。此类手术过程中需应用二氧化碳建立人工气腹，其中二氧化碳会一定程度对患者的膈肌和膈神经产生物理及化学刺激[2]，一项研究表明，术中升高的腹内压刺激迷走神经可能会导致术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）的发生[3]。PONV作为腹腔镜手术后，尤其是在麻醉复苏期间最常见的并发症之一，不仅给患者带来了极大的不适，还可能延长患者在麻醉恢复室（postanesthesia care unit,PACU)的时间，影响麻醉复苏的质量，进而延长住院时间，影响术后恢复的整体质量，从而医疗保健费用随之增加，同时也会降低患者住院期间满意度[4-5]。基于此，如何减轻腹腔镜术后恶心呕吐的发生受到了医护工作者的广泛关注。本研究采用质性研究法对麻醉恢复室护士进行深度访谈，以了解护士对腹腔镜术后恶心呕吐管理的认知及有效的管理措施，从而为有效预防腹腔镜术后恶心呕吐提供相应的理论依据，加快PACU 的运转效率。现报告如下。

1 对象及方法

1.1 对象

采用目的抽样法，选择2023年6月至2023年8月期间本院麻醉恢复室参与腹腔镜术后复苏管理的护理人员纳入研究对象。纳入标准：①持有有效的护士执业资格证书，在麻醉恢复室工作≥1 年者; ②知情同意，自愿参与本研究者; ③具有良好的沟通能力者。排除标准: 病产假，进修护士和实习护士。在信息饱和、资料出现重复，且资料分析不再有新的主题出现时结束访谈，以确定样本量。最终受访护士 6 名，具体情况见表 1。

表1  6名受访护士的一般资料

    1.2 方法

1.2.1 访谈提纲

研究者通过查阅文献[6-7]，详细了解恶心呕吐的发生因素及预防处理措施，并结合自己的临床工作经验对预访谈提纲进行构思。同时咨询领域内的护理专家及麻醉科专家，根据专家建议并修订，最终制订以下访谈提纲：1)您认为导致麻醉术后患者恶心呕吐的因素有哪些？导致腹腔镜术后患者恶心呕吐的因素有哪些？2) 您是否接受过术后恶心呕吐相关的系统培训? 您所在的麻醉恢复室有无关注患者的术后恶心呕吐管理? 3)您是否采取哪些措施来预防患者发生术后恶心呕吐？患者若发生术后恶心呕吐，您的护理措施具体有哪些?4）您认为现施行的恶心呕吐管理措施效果如何?[8] 5）针对麻醉术后患者的恶心呕吐管理， 您还有何建议?

1.2.2 资料收集方法

本研究均取得访谈对象的知情同意，采用半结构访谈法进行深入访谈。为保护访谈对象隐私，避免访谈对象产生顾虑，访谈前为同意参加访谈者准备安静的访谈环境，访谈者作自我介绍，取得研究对象的信任，告知访谈对象本研究的目的、方法、内容，并承诺对访谈结果保密，经研究对象同意后开启访谈录音，熟练掌握访谈提纲，访谈中根据访谈对象的回答调整访谈顺序和内容，但保持与主题相关，同时注意记录访谈对象表情、停顿等非语言行为。通过对访谈对象的循序引导，尽量保证访谈内容的客观准确，认真聆听并进行实时记录。每次访谈时间控制在 30 min 左右。

1.2.3 资料分析方法

访谈前将 6 个访谈提纲制作简易表格，6 个研究对象对同一个访谈提纲内容按照 N1～ N6编号进行归类,24h内研究者通过回放录音转化为文字以及记录的非语言信息、肢体语言、表情等，进行开放式编码以标记关键信息和主题，按照类属分析法进行主题提取、整理，根据研究问题分析归纳相应访谈内容。

1.3 质量控制

从真实性、客观性、可确认性等方面提高研究可信度。①研究者从事麻醉复苏护理工作多年，与访谈对象建立了良好关系，使访谈对象能更自由地分享敏感信息，保证研究结果的客观性。②熟练掌握访谈提纲，访谈前备好笔记和录音笔，仔细观察受访者动作、表情并做好记录。③由2名及以上工作人员对资料进行连续、反复分析，参照原资料对结果进行复查。

2  结果 

2.1 主题1：受访护士认为导致术后恶心呕吐是多因素的

2.1.1 患者相关因素

包括年轻患者、女性、具有晕动病史或术后恶心呕吐史[9] 。护士 N3: 我复苏的患者中，女性患者尤其是年轻女性，更容易发生术后恶心呕吐，并且程度更严重。护士N1：与发生术后恶心呕吐的患者交谈得知，患者既往有晕动病史和以前发生过术后恶心呕吐的，出现PONV的比例明显高。

2.1.2 麻醉因素

地塞米松是围手术期预防术后恶心呕吐的标准药物之一，同时围手术期阿片类药物的使用与恶心呕吐密切相关[10]。护士N5：麻醉医生交班预防性使用地塞米松的患者，复苏时术后恶心呕吐的发生明显少于未使用的患者。护士N2：在科室业务学习中获知，使用阿片类药物的患者恶心呕吐的发生率更高，但自己工作时没有太关注是否使用过阿片类药物。

2.1.3 手术因素

腹腔镜手术[11]、手术类型和手术时长。护士N2：腹部手术后的患者更容易发生术后恶心呕吐，复苏时要多加关注。护士N4：我碰到的手术时间特别长的患者很容易出现术后恶心呕吐。护士N3：我关注到行腹腔镜手术的患者发生PONV的比例高。

2.2 主题2：培训有待加强

受访护士均认为加强培训是恶心呕吐管理重要举措。护士N5：我感觉大家平时的工作中对术后恶心呕吐的重视度不是特别高，希望能够加强培训，提高责任护士对术后恶心呕吐高危患者的重视。护士N1：我觉得对于术后恶心呕吐的学习不光可以通过我们常规的业务学习，还可以进行相关的护理查房和应急预案的演练等，提高大家的重视度。护士N3：护士长可以分组，组织大家查阅文献，了解最新的指南和护理措施等，在全科交流学习。

2.3 主题3：护理措施相对简单

护士N1: 我碰到患者恶心呕吐时，会及时处理呕吐物，减轻患者不适感。护士N3：患者出现恶心呕吐时，我会汇报医生，遵医嘱给予一些止吐药物。护士N2：我碰到过一个呕吐特别严重的患者，汇报医生，给了药物也没有得到有效缓解，不知道碰到这种情况该如何去干预和护理。护士N4：对于术后恶心呕吐除了药物干预之外，有没有一些非药物干预措施，我们护士能操作的？

2.4 主题4：对PONV重视度还有待提高

受访护士均认为医护人员、患者及家属缺乏对恶心呕吐的重视。是阻碍恶心呕吐有效管理的主要因素。

2.4.1 医护人员方面

由于麻醉恢复室周转快等特点，导致护士未能很好的评估或进行多模式管理。护士N6：给患者对症处理后，可能麻醉医生在患者症状稍有好转就会下达医嘱转出恢复室，送回病房。我们来不及给予心理疏导或者健康教育。护士N2：术后访视中我们对恶心呕吐追溯也重视不够，往往忽略这一项。护士N4：当患者发生PONV时，我们更多的是会给予止吐药物来缓解患者的症状，往往会忽略是不是要去做一些类似于血气分析这种实验室检查，查看一下患者的电解质等情况，从而做一些更针对性的处理。

2.4.2 患者和家属方面

对患者和家属而言，觉得恶心呕吐是术后常见反应，更多的关注在于手术成功与否，治疗效果如何，普遍认为呕吐很快会停止。

2.5 主题5：无合适术后恶心呕吐评估管理工具

目前， 1999年开发的 Apfel 简化风险评分是术后恶心呕吐风险分层中使用最广泛的工具[12]。但现代医疗技术发展迅速，麻醉及药物、手术治疗理念已经发生了变化，因此，现阶段对于术后恶心呕吐评估管理缺乏更适合我国国情的评估管理工具。护士N1：通过平时的工作经验知道腹腔镜术后患者发生恶心呕吐的概率很高，我们没有一个专门的工具来进行术后恶心呕吐评估，大多数依靠自身的经验。护士N3：希望能有一个专门的评分表来评估术后恶心呕吐，根据评分量表采取一些预防措施，能够很好的预防PONV。护士N5：是不是可以制订一个评分量表，对于PONV高危患者进行评分，提高责任护士对高危患者的重视。

3 讨论

3.1 导致术后恶心呕吐是多因素的，需要加强培训，进行多维度评估

PONV是围术期常见的并发症之一，它的起源是“多因素的”，涉及患者特异性、麻醉和手术等因素，而麻醉恢复室护士在术后恶心呕吐的管理中扮演着至关重要的角色。因此科室需要制定针对性的培训计划，包括理论学习、技能培训和案例分析等，开展模拟演练，建立反馈机制，持续不断改进，有效提高麻醉恢复室护士的专业素养和护理能力，降低PONV的发生率，加速快速康复和提高患者的满意度。

3.2 丰富护理措施，提高患者满意度

虽然受访护士对恶心呕吐管理有一定的了解，但由于缺乏系统性培训，认知水平远远不足。术后恶心呕吐是腹腔镜术后常见的并发症[14]，但从访谈结果来看，当患者出现恶心呕吐时，麻醉恢复室护士常规是依据经验进行护理，或者汇报医生，采取药物治疗。对于呕吐患者的健康教育、心理疏导等相对缺乏。同时对于术后恶心呕吐非药物管理措施这块相对空白。陈莉[13]在全麻患者在麻醉恢复室发生恶心、呕吐的观察与复苏护理对策中证实加强体位、呼吸道、心理、健康宣教等管理，能规避PONV发生。因此复苏期间对患者实施严密的监护与有效护理操作，可最大程度的保障患者安全。

3.3 尽快建立综合评估量表

PONV一直是阻碍围术期舒适化医疗发展的痛点问题，目前应用最广的 Apfel 评分纳入因素过于简单，可能会导致关键影响因素的遗漏，还需进一步研究构建更全面的预测评分系统，尤其是针对腹腔镜手术后的高危患者，提前干预和防范。

4 结论

本研究对6名本院麻醉恢复室护士进行深入访谈，了解麻醉恢复室护士对腹腔镜手术后所致恶心呕吐管理的认知，探讨实施有效恶心呕吐管理的影响因素。由于护士对恶心呕吐的症状认知及临床经验各不相同，不能提供精细化的多模式的护理措施满足患者的需求。希望在今后的临床工作中，提高医务人员对术后恶心呕吐的重视，加强对术后恶心呕吐的培训学习，可通过扩大样本量，质性研究和量性研究相结合的研究方法，尽快出台适合我国国情的术后恶心呕吐管理工具，早期正确识别术后恶心呕吐的高危因素，提前干预恶心呕吐风险人群，进一步完善防范恶心呕吐的方案和流程，实现腹腔镜术后恶心呕吐管理的规范化和系统化。

参考文献

[1] 万磊,柳立伟,李文静,等. 肥胖症患者行腹腔镜减重手术后严重恶心呕吐危险因素分析[J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2024,38(4):386-391.

[2] 徐玲.PONV风险因素评估量表在预防妇科腹腔镜术后恶心、呕吐中的应用效果[J].实用妇科内分泌电子杂志,2024,11(01):35-37.

[3] Matthews C. A review of nausea and vomiting in the anaesthetic and post anaesthetic environment.[J]. Journal of perioperative practice, 2017, 27(10): 224-227.

[4] 李春建,邓雪莲,蒋维连,等. 妇科腹腔镜术后患者恶心呕吐症状认知与积极应对的质性研究[J]. 临床与病理杂志,2024,44(4):555-562.

[5] 何华.择期手术早期术后恶心呕吐的风险因素：临床预测模型的建立与验证[D].吉林大学,2024.DOI:10.27162/d.cnki.gjlin.2024.004924.

[6] 王英伟,王国林,田玉科,等.中华医学会麻醉学分会:术后恶心呕吐防治专家共识[J].临床麻醉学杂志,2014, 1(1):126.

[7] 陈潇,张玉侠,周海英,等.术后恶心呕吐非药物管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2021,56(11):1721-1727.

[8] 袁杰,刘春兰.化疗科护士对化疗所致恶心呕吐管理认知的质性研究[J].齐鲁护理杂志,2020,26(07):57-59.

[9] Gan TJ，Belani KG，Bergese S，et al. Fourth consensus guide-lines for the management of postoperative nausea and vomiting ［J］. Anesth Analg，2020，131（2）：411-448.

[10] 李思源,魏时靖,孙莉,等.全身麻醉术后恶心呕吐危险因素及现有止吐药物效果的回顾性研究分析[J].中国临床医生杂志,2023,51(02):228-232.

[11] 王彩红,魏晓涛,赵永强,等.经皮穴位电刺激对腹腔镜非胃肠手术后恶心呕吐影响的Meta分析[J].临床麻醉学杂志,2024,40(09):959-965.

[12] 孙德峰.日间手术麻醉规范化管理策略[J].实用医学杂志,2024,40(03):283-288.

[13] 陈莉.全麻患者在麻醉恢复室发生恶心、呕吐的观察与复苏护理对策[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(01):31+36.

高滟瑜，曾夏洋，万雅，等. 耳穴治疗术后恶心呕吐及伴随症状随机对照试验的系统评价［J］. 浙江中医药大学学报，2017，41（1）：90-96.