瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩治疗体会

摘要：目的：分析阴道分娩在瘢痕子宫再次妊娠中的应用价值。方法：选取2022年2月~2023年1月再次妊娠合并瘢痕子宫产妇84例，其中本次阴道分娩42例设为A组，本次剖宫产42例设为B组，比较不同再次分娩方法治疗情况、产妇血常规、并发症情况。结果：治疗情况比较，A组出血量[（351.80 ± 12.73）mL]低于B组[（469.54 ± 13.10）mL]（P＜0.05），A组住院时间[（3.98 ± 1.04）d]低于B组[（5.24 ± 1.07）d]（P＜0.05），A组新生儿Apgar评分[（9.77 ± 0.12）分]与B组[（9.75 ± 0.13）分]差异无统计学；产妇血常规比较，A组血红蛋白[（112.98 ± 6.54）g/L]高于B组[（107.59 ± 6.47）g/L]（P＜0.05），A组血小板[（203.72 ± 5.91）×109/L]高于B组[（182.10 ± 7.32）×109/L]（P＜0.05），A组血氧饱和度[（97.65 ± 0.74）%]与B组[（96.58± 0.70）%]差异无统计学意义（P＞0.05）；并发症情况显示，A尿潴留发生率[7.14 %（3 / 42）]高于B组[0.00 %（0 / 42）]（P＜0.05），两组产后出血率（0.00 %）、新生儿窒息率（0.00 %）、创口迁延不愈率（0.00 %）、产后感染率均为0.00 %（0 / 42），组间无差异。结论：阴道分娩可减少产后出血，缩短住院时间，改善新生儿生存状态与产妇血常规指标，促进患者预后，应用价值显著。

关键词：阴道分娩；瘢痕子宫；妊娠分娩；预后

前言：瘢痕子宫再次妊娠阴道试产（简称TOLAC），是指瘢痕子宫患者再次妊娠后尝试采用阴道分娩方法。选择性重复剖宫产（简称ERCS）是再次妊娠分娩方法。瘢痕子宫再次妊娠孕产妇可选择TOLAC或者ERCS方法[1]。TOLAC可减少操作性损伤，加速分娩后恢复，但是瘢痕部位破裂风险较高。TOLAC治疗应针对产妇特殊情况，加强产前评估，分产程管理。为科学评价TOLAC应用价值，本文从2022年2月~2023年1月妇产科接诊的瘢痕子宫患者中选取再次妊娠产妇84例，说明阴道分娩方法，观察临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2022年2月~2023年1月84例再次妊娠产妇，均为瘢痕妊娠患者，A组42例（TOLAC），年龄（20~42）岁，平均（31.51±5.62）；孕周（37~40）w，平均（32.47±3.55）w。B组42例（ERCS），年龄（21~41）岁，平均（31.54±5.59）；孕周（36~40）w，平均（32.50±3.52）w。资料可予分析（P＞0.05）。

1.2纳入、排除标准

纳入标准：（1）A组符合阴道分娩指征；（2）单胎妊娠；（3）凝血功能正常；（4）免疫系统正常；（5）沟通能力正常；（6）患者及家属知情同意。

排除标准：（1）本次妊娠距离上次剖宫产时间低于1.5年；（2）合并妊高症；（3）精神病史；（4）药物过敏；（5）孕周低于35周；（6）资料不全。

1.3方法

B组行ERCS治疗。

A组行TOLAC治疗：（1）产前准备：排除禁忌证，并且使用《剖宫产后阴道试产产前评分表》等工具实施产前预测评估，分析TOLAC可行性与风险程度。在使用该评分表，针对5个方面实施风险评估。①子宫下段切口为横切口，该切口顺利恢复，未出现迁延不愈或者延裂。未见产后感染或者晚期产后出血。上次剖宫产与本次分娩时间间隔超过18个月。②患者既往试产或者阴道分娩。③产妇年龄低于35岁。④产妇BMI指数低于30。⑤进行产前超声检查与临床观察评估，分娩孕周在40周以内，胎儿体质量低于4 kg。针对子宫下段肌层厚度进行超声检测，观察子宫切口肌层情况，进行个性化独立评估并且详细记录评估结果。评分方法为，①②各2分，③④⑤各1分，共7分。TOLAC要求产前预测评分不低于4分。（2）第一产程：1例产妇配备1名助产士，保证专人监护产妇。动态监测宫缩频率，理想状态下10 min内宫缩（3~4）。预防病理性缩复环，严密观察子宫切口是否出现持续性疼痛或者压痛。监测胎心，及时对症处理胎心异常。一旦发生胎心音频率降低、强制性宫缩或者切口区域异常疼痛、阴道出血、难以确定胎位或者血性小便，说明产妇存在子宫破裂危险。胎心率过缓是诱发子宫破裂的主要因素。该产程中定时排尿，（2～3）h排尿1次。及时排尿可降低膀胱尿量，避免膀胱压迫胎儿。排空膀胱可促进胎先露下降，刺激宫缩。观察羊膜破膜时机，根据医师指导开展助产操作，促进阴道分娩顺利进行。宫颈成熟度7分以上，符合引产指征，为产妇滴注低浓度低剂量缩宫素。结合宫缩频率、询问产妇主观感受，科学用药控制宫缩，将宫缩频率调整为理想状态。预防强直性宫缩，以免引起子宫破裂。观察产妇情况，一旦在预期活跃期产妇停止宫颈扩张≥3 h，产妇子宫破裂风险较高，应及时停止阴道分娩试产，发为剖宫产。（3）第二产程：全周期麻醉医师、高年资产科医师陪护。指导产妇与助产士协作，合理用力。动态监测产妇生命体征与监听胎心音。该环节较易发生会阴创伤，发生率约为12.3 %。合理选择分娩体位可在一定程度降低会阴创伤风险。相关研究认为，截石位会阴损伤风险较高，坐位、站位或者侧卧位会阴损伤风险相对较低。在调整体位时询问产妇感受，尽可能选择舒适度较高的体位。科学控制第二产程时间，腹压运用效果较差或者宫缩乏力、胎心晚期减速频繁发生时，应尽可能缩短第二产程，观察胎位正常，头先露，降低至坐骨棘下方（2～3）cm，应第一时间侧切会阴与产钳助产，尽快结束分娩，力求避免损伤子宫下段瘢痕。（4）第三产程：观察娩出胎儿前肩后，及时静脉滴注缩宫素，常规处理胎盘，严密观察产妇情况。一旦发生阴道持续出血，应重点预防子宫破裂，动态监测出血量，及时发现生命体征异常。针对血压降低、心率加速、大量阴道出血并且携带血块产妇，或者产妇情绪烦躁，应及时创建静脉通道，经阴道探查宫腔，超声检查盆腔情况，经过检查确定产妇无子宫破裂，可行常规处理。针对活动性出血产妇实施止血，必要时输血补液治疗。观察分娩后是否出现宫缩乏力和产后出血，准确识别子宫破裂出血，及时对症治疗，促进产妇预后。

1.4观察指标

治疗情况：（1）产妇恢复情况：统计产妇分娩后出血量、住院时间。（2）新生儿Apgar评分：产后1 min、产后5 min、产后10 min各评估1次Apgar评分，取平均值作为最终结果。Apgar评分共（0~10）分，新生儿生存状态与Apgar评分呈正相关。（8~10）分，呼吸状态正常；（4~7）分，新生儿轻度窒息；（0~3）分，新生儿重度窒息。

血常规检查：分娩前、分娩后即刻检测血氧饱和度（SpO2指标）、血小板（PLT指标）、血红蛋白（Hb指标）。

预后情况：统计产后大出血、尿潴留、创口迁延不愈、产后感染、新生儿窒息等不良情况。

1.5统计学方法

以SPSS 24.0分析瘢痕妊娠患者数据，计量资料（母婴健康状态与产妇血常规指标变化）以“均数 ± 标准差（x̄±s）”表示，t检验，计数资料（预后情况）以率（%）表示，X²检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗情况

A组出血量＜B组（P＜0.05），A组住院时间＜B组（P＜0.05），A组新生儿Apgar评分与B组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表 1 两组治疗情况（x̄±s）

2.2产妇血常规

分娩前，组间Hb、PLT、SpO2指标差异无统计学意义（P＞0.05）；分娩后，两组Hb、PLT指标＜分娩前，同时A组＞B组（P＜0.05），A组SpO2指标与B组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表 2 两组血常规变化（x̄±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05。

2.3并发症呢个

A组产后出血（0.00 %）、新生儿窒息（0.00 %）、创口迁延不愈（0.00 %）、产后感染（0.00 %）与B组差异无统计学意义（P＞0.05）；A组尿潴留发生率（7.14 %）＞B组（0.00 %）（P＜0.05）。见表3。

表 3 两组并发症情况[ %（n）]

3讨论

瘢痕子宫再次妊娠阴道试产（TOLAC）与选择性重复剖宫产（ERCS）是瘢痕子宫再次妊娠的两种分娩方式。TOLAC与ERCS相比，TOLAC的优势是可缩短住院时间，促进分娩后快速恢复，降低围产期死亡率和产后盆腔粘连风险。TOLAC分娩成功后，后续妊娠时不易发生、胎盘前置。TOLAC可降低新生儿呼吸道疾病风险，该类发生率仅为（2~3）%。TOLAC可降低产妇死亡率至0.004 %左右。但是TOLAC存在试产失败风险，应明确适应证与禁忌证，科学评估TOLAC风险程度和分析风险因素，加强产程管理，以期促进产妇顺利分娩，促进母婴安全[2]。

本次研究中，治疗情况显示，A组产妇具有较低出血量、较短住院时间，组间新生儿Apgar评分相近。产妇血常规显示，分娩后产妇Hb、PLT、SpO2指标降低，产妇血常规指标较差，但是A组Hb、PLT指标消极变化较小，健康状态相对较好。两组SpO2指标相近。预后情况显示，A组发生尿潴留风险较高，为7.14 %，B组并发症较少。

在临床分娩时，具有阴道分娩条件的孕产妇，医师通常推荐阴道分娩。阴道分娩的优点是对机体创伤较小，分娩后产妇可较快恢复。肠道蠕动不易受到分娩影响，分娩后即可进食，而且乳房可迅速充盈乳汁。阴道分娩时，无需在腹部开切口，部分产妇需要侧切会阴部，与剖宫产相比创伤显著减轻。阴道分娩过程中产道充分挤压新生儿身体，对脑部、肺部产生积极刺激，有利于促进新生儿机体系统发育，降低湿肺风险，而且产妇产后出血风险降低。此外，阴道分娩后不易产生严重并发症[3]。

阴道分娩也具有一定缺点。阴道分娩前，产妇需要承受较长时间阵痛，较易加重产妇心理应激。阴道分娩总产程较长，分娩过程可控性较差，较易发生预料外情况。此外，阴道分娩对会阴阴道产生较大压力，导致产妇分娩后一段时期内会阴阴道松弛。阴道分娩对生殖系统预防机制产生消极影响，需要产妇开展产后恢复运动进行功能恢复。阴道分娩过程中一旦发生急产、难产或者滞产，具有子宫膀胱脱垂风险[4]。在选择TOLAC分娩方法时，应综合产妇实际情况和产妇意愿，科学选择分娩方法。

综上所述，对于瘢痕子宫再次妊娠产妇开展阴道分娩患者，通过TOLAC可降低产后出血风险，促进产妇快速恢复和出院，优化血常规指标，应用价值显著。在此类产妇管理中，应加强尿潴留等并发症防控，促进患者预后。

参考文献：

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[2]熊文红，李木琴，刘英. 优质护理结合全程胎心监护对瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩成功率及母婴结局的影响[J]. 医学信息，2022，35(23):189-192.

[3]水杰，顾似铱，陈轩，等. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可行性的预测模型构建[J]. 中国计划生育和妇产科，2022，14(03):74-78.

[4]温建兰，黄家玉，张元红，等. 不同年龄段瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的有效性和安全性对比[J]. 现代诊断与治疗，2022，33(12):1802-1805.