门诊处方不合理因素分析及对策建议

【摘要】通过门诊处方点评提高患者用药的有效性、安全性和经济性，减少医患纠纷,推动医疗机构的健康发展。本文通过查阅文献、相关网站及会议报道，总结归纳梳理出门诊处方中出现的常见问题。通过分析不合理处方出现的原因，提出相应的对策方案。加强处方审核力度和处方点评开具规范的处方，可以提高用药的合理性，为提升药学服务质量提供参考建议。

【关键词】诊断；用药安全；规范处方；药学；建议方案

1引言

处方质量能够在一定程度上代表一家医院的总体医疗水平，处方合理性直接决定了用药合理性。不合理的处方会直接影响处方的总体疗效和安全性[1]。临床上的合理用药包括用药的有效性、安全性和经济性三个方面,其中有效性指的是用药能够治愈疾病或延缓病情进展、减轻临床症状体征；安全性指的是患者在治疗过程中的效果显著且承担的风险小；经济性指的是在整个治疗周期中能够以尽可能低的医疗费用达到最显著的治疗目的。处方作为一个重要环节,其可对患者临床治疗的合理性、规范性等方面造成直接影响,不合理用药一方面可浪费药物资源,另一方面易导致患者出现不良反应,影响恢复,严重者可威胁患者的生命安全[2]。同时药学服务在医学工作中的重要性日益突出。目前常规的用药管理模式的重点在于保障药品的正常供应,且受到多种主观、客观因素的影响,处方审核工作浮于表面,药学服务并不到位[3]。如何有效规范门诊开药、控制合理用药，是近几年来备受关注的问题[4]。

严谨认真的处方审核态度是保证处方质量的关键。处方审核分为形式审核与用药适宜性审核。形式审核主要是审核处方的合法性、处方内容的完整性及是否符合处方书写规则。因此，不规范处方属于形式审核的范畴。用药适宜性审核包括处方用药与临床诊断的相符性、药物剂量与用法的正确性、剂型与给药途径的合理性、是否有重复给药现象、规定必须做皮试的药物处方是否注明皮试结果、是否有潜在意义的药物相互作用和配伍禁忌。因此，用药不适宜处方属于用药适宜性审核的范畴[5]。

处方点评对患者的合理用药情况及个性化治疗起到较为重要的作用,其主要依据相关的技术规范对药物使用的适宜性、处方书写的规范性进行点评[6]。通过对门诊处方进行抽查点评,有利于及时发现处方中存在的问题,便于及时纠正,以达到合理、规范用药的目的,进而加快患者病情恢复,减轻医疗负担[4]。处方点评是指根据相关法规、规范对处方中药物临床使用的适宜性、书写的规范性等进行评价，其目的是建立一个标准的、系统的、连续的药物应用评价系统，发现潜在或已存在的问题，制定相应干预对策，促进临床药物的合理应用，为实现临床安全、高效的药物治疗提供保障[7、8]。处方点评系统是一项十分重要的工作，其推行后，对广大医疗机构的合理用药起到了很好的推动作用。通过处方点评，既可以了解医院的处方管理、临床用药情况，也可以了解西药的种类、金额、联合用药、禁忌、用量、溶媒、书写规范等，对提高临床用药水平具有正向的作用[9]。因此，处方点评可以促进处方质量的提升，进而提高药学服务水平。

2问题处方的常见类型

  常见的不合理处方主要包括“不规范处方”、“不适宜处方”和“超常处方”三类。

“不规范处方”主要指诊断不完善，处方超量未注明原因，用法使用含糊字句，未按照抗菌药物临床应用开具抗菌药物等的处方。例如，有些医生凭借自身的经验为患者开具处方，并未针对性地根据患者病情进行诊断分析等[10]。

“不适宜处方”主要指适应证不适宜，遴选的药品不适宜，给药途径不适宜，用法、用量和剂型不适宜、无正当理由不优选国家基本药物以及重复用药等的处方。例如，临床医生对药物相关的知识掌握有所不足，对药品剂型选择不严谨。一方面是因为医疗机构考虑到药品使用方便、经济实惠或因临床疗效确切、迅速，导致医疗机构药品剂型不全。另一方面是因为剂型自身的特点，比如片剂比散剂使用方便，携带安全。

“超常处方”主要指无适应证用药，无正当理由为同一患者开具2种以上药理作用相同的药物，无正当理由超说明书用药等的处方。例如，处方诊断为上呼吸道感染，而患者门诊病历血常规正常，并未提示有细菌感染指征，处方开具抗菌药物就不合理。因为上呼吸道感染多为自限性疾病，大多数情况下不需要特殊治疗，通过休息和饮食调理等方法可以缓解症状[11]。头孢克洛类抗菌药物的适应证包括肺炎链球菌、大肠埃希菌等感染，患者的疾病类型主要集中在呼吸道、泌尿系统、皮肤表面和耳道等部位感染病变，如果不是此类感染者不推荐使用头孢克洛[12]。

3处方不合理因素

造成处方不合理的因素主要包括以下两个方面。

临床医生因素：第一，临床医生对常用药物的药理作用有自身的把握，但对于药物的配伍及互相作用、禁忌方面的认识有待进一步提高。第二，在治疗时临床医生没有关注药物相互作用带来的负面影响。第三，临床医生对于跨学科用药知识欠缺，这可能造成给药途径选择错误和给药方法不准确。

药师因素：第一，药师每日工作量较大，审核处方时间有限。第二，药师自身的用药临床经验和知识有限，不能及时发现并纠正用药错误。此外，临床医生与药师之间的沟通有限，没有将各自的优点完全发挥出来[1]。

4解决不合理处方的对策方案

针对不同类型的不合理处方提出了对应的改进方案。

对于“不规范处方”的改进方案主要包括以下3点：第一，信息技术科可根据药品分类维护诊断类别，发送处方时提示处方是否完善确认发送。第二，医院在对培养医生诊疗能力提升的同时也要督促学习书写处方的合法合规性。第三，药师必须认真、严谨的审核处方。药师应严格执行药房工作制度，调配和发药由两个人分别完成，严格执行四查十对。西药学工作人员要加强学习中成药的辩证诊断以便审核中成药的处方。规范处方不仅可以提高医师对于处方的重视程度，也会增加其责任感，提高医院的诊疗水平，加快患者病情的好转[10]。

对于“不适宜处方”的改进方案主要包括以下3点：第一，信息技术科对常规药品可根据剂型维护用药途径，医生有特殊用药途径可自行书写并提醒是否修改用法。第二，在特殊用药途径时，医生要以病人的利益最大化为前提考虑是否采用。例如，云南白药片研碎后可外用于伤口出血多的止血。第三，药师发现用药途径与剂型不相符处方时要与医生多沟通、交流，并督促其修改。同时药师也应多学习临床用药知识。处方由临床药师合理用药系统点评后，可及时与临床医生在系统上进行相互反馈，积极提升处方合理性，为患者安全有效用药的实现提供基础[13]。

对于“超常处方”的改进方案主要包括以下几点：第一，加强医师对药品适应证、药理作用等的了解。由药师主导，加强医师对相关药品说明书的解读和抗菌药物临床应用指导原则的学习等[14]。第二，药剂师还需加强对药学知识、临床医学知识等的学习，并运用换位思考的方式，了解临床医师选择抗菌药物的逻辑思维，加大处方审核的严谨性。第三，制定抗菌药物分级管理制度，设计相应的信息系统。同时，发放抗菌药物分级目录，临床医师在开具处方时可以直接参考目录和使用规范。另外，在医疗技术发达的地区可以建立相应的细菌耐药性监测网，方便临床医生更准确地选择抗菌药物的种类[15]。

此外，还可以通过优化管理模式来提高处方质量。例如，品管圈管理模式和PDCA循环管理模式。品管圈管理模式是指由具有相同或相似工作性质、工作内容互补的工作人员自发组成的品管圈团体，在同一目标下进行品质管理，并共同解决问题，提高工作质量。品管圈作为一种有效的质量管理技术方法，可以有效降低药房的处方调配误差，具有易于实施，参与度高的特点，在短期内可以明显提升门诊药房处方调配服务水平，减少差错，有效提高调配正确率，减少用药数量错误、漏配、无适应证给药带来的不合理用药现象，并减少用药过程中不良反应的发生，保障药物治疗的安全性，提升处方质量[16]。

PDCA循环管理模式分为计划、实施、检查和处理4个阶段，每个主要阶段对相关人员提出明确要求，使其工作更加明确、规范、负责、有效。PDCA循环管理模式可实时发现工作中存在的问题，并能相互交流，讨论如何解决这些问题。例如，运用智能用药评估系统将不合理的西药处方进行提示，以便临床医生解决西药处方中存在的问题，此外还需临床创新处方点评标准，保持点评标准相同，采取多种手段，多维度、高效稳定、更方便快捷的管控手段。在药剂科中通过构建PDCA 处方点评小组，由临床医生开具处方；药师初次点评处方；指出处方不合理方面再由临床医生修改后，最终实施处方点评；处方中存在的问题经过层层点评，基本能够被发现。此方法层层深入，每一层管理都是上一层管理的补充与优化。因此，可以提升处方质量，提高用药的合理性[17]。

综上所述，医疗机构要加强药师和医生对用药合理性相关知识的培训，调整处方开具及审核流程，以及优化管理模式，进而确保临床用药的规范性、安全性和经济性。

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