脑电双频指数监测下镇痛镇静与常规镇痛镇静在ICU机械通气患者中的应用比较

【摘要】目的：探讨脑电双频指数探讨脑电双频指数(Bispectral index，BIS)监测下实施镇痛镇静在重症监护病房（ICU）机械通气患者中的临床效果。方法：选择2019年5月至2019年12月汕头大学医学院第二附属医院ICU的60例行机械通气治疗的患者，随机分为对照组和观察组，每组30例。两组病人均使用瑞芬太尼镇痛联合咪达唑仑镇静治疗，必要时加用丙泊酚复合镇静以达到理想镇静深度。对照组通过疼痛观察工具（CPOT评分）联合Richmond镇静躁动评分（RASS）来调整镇静镇痛药物的用量，每日进行3次评估的常规镇痛镇静方案保证患者维持RASS在-1～-3分，CPOT在0～3分；观察组给予BIS监测下实施镇痛镇静方案，每日进行3次BIS监测（2h/次），维持BIS分值在65～85分。比较两组患者ICU住院时间、机械通气时间以及镇静药物用量。结果：观察组相比于对照组，机械通气时间及ICU住院时间均可见明显缩短（均P＜0.05），应用的镇静药物平均每小时用量及总剂量显著减少（均P＜0.05）。结论：BIS监测下指导实施镇痛镇静的患者相比于常规镇痛镇静方案，可以缩短患者ICU住院及机械通气时间，同时可减少镇静药物用量。

【关键词】脑电双频指数；镇痛镇静；机械通气；重症监护。

Comparison of Analgesia and sedation in Conventional strategy and under the guidance of bispectral index monitoring in patients with mechanical ventilation in intensive care unit

Xie Yuefeng1, Xue Xili2 Corresponding authors, Wu Guiha2, CAI Zinan 2

1. The Second People's Hospital of Longhu District, Shantou 545000, China

2. The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515041, China

【Abstract】 Objective To explore the efficacy of analgesia and sedation under monitoring of bispectral index (BIS) in patients with mechanical ventilation in intensive care unit (ICU). Methods Sixty patients with mechanical ventilation admitted to ICU of the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College from May 2019 to December 2019 were enrolled, and they were randomly divided into control group and observation group, with 30 patients in each group. Both groups were sedated with midazolam combined with remifentanil for analgesia, and combined with propofol when the sedation effect was not satisfactory. The control group was given 3 times daily arousal analgesia and sedation regimen with critical care pain observation tool (CPOT) 0-3 and Richmond agitation sedation scale (RASS) maintained at 0 to -3. The observation group was given the analgesia and sedation under monitoring of BIS, and the BIS was monitored 3 times a day for 2h, and the BIS score was maintained at 65~85 points.The length of ICU stay, mechanical ventilation duration and dosage of sedative drugs were compared between the two groups. Results Compared with the control group, the length of stay in ICU and the mechanical ventilation duration were significantly decreased in observation group (P <0.05), the average dose and total dose of sedative drugs were significantly reduced (P < 0.05].Conclusion Analgesia and sedation under the guidance of BIS monitoring can shorten the length of ICU stay and the mechanical ventilation duration, reduce dosage of sedation drugs ,which was better than conventional analgesia and sedation.

【Key words】Bispectral index;Analgesia and sedation; Mechanical ventilation;intensive care.

前言：有创机械通气是重症监护病房（ICU）常见的治疗方法，镇静镇痛更是预防机械通气相关并发症的有效辅助措施，然而镇静不足或过度镇静都可能延长患者住院及机械通气时间，甚至增加患者死亡率。镇静不足的患者常会出现躁动，因而导致血压升高，心率及呼吸变快，脱管或者意外拔管等事件，过度镇静则可能提高机械通气相关并发症的发生风险，进一步延长住院及机械通气时间，增加医疗成本[1, 2]。因此，调整合适的镇静深度已成为机械通气治疗策略的重要部分。但是由于患者对药物的需求不同，对其镇静深度的监测便成为重中之重。此外，ICU病人镇静程度的测量也没有黄金标准。大多数情况下，临床医生通过监测心率、血压等生命体征，并结合主观镇静量表来监测镇静水平。常用的主观方法有Richmond镇静量表(RASS)、Riker镇静量表(SAS) 、Ramsay镇静量表(RSS)、肌肉运动评分量表(MAAS)、重症监护环境优化量表(ATICE) [3, 4]。但是生命体征受众多因素影响，并不能够准确反映镇静的深度，SAS和RASS等评分量表依赖于患者的运动和反应，因此可能无法准确测量镇静的深度状态。脑电双频指数(Bispectral index，BIS)是利用双频分析方法将脑电信号转化为数值显示出来，成为更加即时、客观、量化的镇静评价指标[5]。近年来越来越多的研究发现BIS与RASS评分、SAS评分、ATICE评分及RSS评分均有相关性[6-9]。因此本研究旨在探讨机械通气治疗患者在BIS监测指导下的镇静镇痛实施应用效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2019年5月至12月期间汕头大学医学院第二附属医院重症监护病房（ICU）的60例接受机械通气治疗的患者。（纳入标准：① 收入后进行有创机械通气同时应用镇静治疗者；②机械通气及镇痛镇静时间≥48 h；③年龄≤80岁。排除标准：①入院前服用安眠药、饮酒、吸毒者；②有颅脑损伤、神经系统疾病、精神疾病病史；③认知功能障碍；④镇痛镇静药物过敏；⑤四肢活动障碍或神经肌肉疾病。最终选入年龄为24～80岁，平均（60.72±13.71）岁，男48例，女12例。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(20.20±6.19)分。将60例研究对象通过随机数字表法分为２组，每组30例，每组中咪达唑仑单药镇静者15人，咪达唑仑联合丙泊酚镇静者15人，2组患者的一般资料（年龄、性别、APACHEⅡ分）比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会认定符合医学伦理学标准并批准，患者家属对所有治疗均知情并同意。

1.2方法

所有患者进入ICU后均监测心率、心电、血压、血氧饱和度，并立即建立静脉通路，均行机械通气治疗，并应用镇痛镇静药物持续静脉泵注。两组患者均应用咪达唑仑镇静联合瑞芬太尼镇痛，各有15名患者因单药镇静不理想而加用丙泊酚镇静。对照组患者接受常规镇痛镇静方案，每日进行3次镇痛镇静评分，评分工具选用Richmond镇静躁动评分(RASS评分)及重症监护疼痛观察工具（CPOT评分），通过调整镇静镇痛药物用量，使患者维持RASS在-1～-3分，CPOT在0～3分。观察组在接受机械通气治疗及镇痛镇静辅助同时连接BIS监测，每日3次监测，每次监测2h，维持BIS分值在65～85分。 

1.3观察指标

分别观察比较两组患者接受相同镇静药物治疗下的ICU住院时间、机械通气时间以及镇静药物（咪达唑仑、丙泊酚）用量。

1.4统计学方法

采用SPSS 22统计学软件进行分析，其中计量资料采用均数±标准差（x̄±s）表示，应用t检验；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者一般情况

共60例患者中男性 48 例，女性 12例；年龄 24～80岁，平均（60.72±13.71）岁；急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）为10～41分，平均（20.20±6.19）分。观察组与对照组应用相同药物组合的患者一般情况比较差异无统计学意义（均P＞0.05），提示两组基线资料均衡，具有可比性。

2.2机械通气时间及 ICU 住院时间

观察组患者机械通气时间及 ICU 住院时间均较对照组明显缩短（P＜0.05）。

图1 不同镇静方案两组患者ICU住院及机械通气时间箱体图

注：观察组为应用BIS监测下指导镇痛镇静方案，对照组为常规镇痛镇静方案。

2.3镇静药物使用量

观察组镇静药物使用总剂量及每小时均量均较对照组明显减少（P＜0.05）。

图2 不同镇静方案两组患者镇静药物用量箱体图

注：观察组为应用BIS监测下指导镇痛镇静方案，对照组为常规镇痛镇静方案。

3.讨论

 机械通气、创伤操作和原发疾病等因素常可引起ICU患者疼痛及焦虑，合适的镇痛镇静深度能迅速、有效地缓解患者的紧张情绪，同时减轻患者的疼痛不适，降低身体的应激反应。重症患者的治疗策略里包含了充分有效的镇痛和镇静。尤其机械通气治疗时如果镇静程度过低，可能导致患者躁动、与呼吸机不同步、氧需求量增加、低氧血症、颅内压升高、心力衰竭等，而过度的深镇静对患者同样危害较大，可能使患者易于发生医院获得性肺炎，导致ICU获得性肌无力，延长机械通气时间和ICU住院时间并间接导致医疗护理成本提高[10, 11]。但目前仍缺乏客观可靠的镇静深度监测指标。2013年美国重症医学会发布了《ICU成人疼痛、躁动 和谵妄临床治疗使用指南（2013）》[12]。指南推荐应用RASS评分、SAS评分、CPOT评分对患者进行镇痛镇静评分来控制较为理想的镇静深度。但是此类评分量表受主观影响，易因为使用者的不同，而造成评分结果不一致，且护理人员因担心出现脱管事件，常导致镇静过度（RASS≤－３分）[13]。此外，Shehabi, Yahya等人研究发现机械通气早期镇静中的患者每接受一次RASS评分都会对其死亡率有影响[14]。因此我们需要一种无须干扰患者镇静状态又能准确了解患者镇静深度的客观指标。BIS是基于脑电图分析评价镇静水平及辅助镇痛效果镇静药物的一种客观、无创的指标，它通过传感器监测大脑皮质的电生理活动并转换为数值显示在监视器上，大脑皮质活动、神经传导等均可以通过BIS值的形式表现出来[1]，因而它可以通过测定患者镇静的深度来对镇静药物的用量进行滴定[6]。Yaman, F等人研究发现BIS指数与RASS评分、SAS评分、RSS评分、ATICE评分均有显著相关性[15]。何峻等人进一步研究发现BIS指数与RASS具有显著的相关性，并且将合理镇静范围规定为BIS指数在67~89之间，用这个指数界限可以评估是否存在镇静不足或者过度 [7]。

    本研究结果显示在BIS监测下进行镇痛镇静治疗的患者ICU的住院时间、机械通气时间、镇静药物用量均较常规镇痛镇静治疗下的患者明显减少。提示BIS监测下可以保持镇静程度的相对稳定，不仅避免了常规镇痛镇静下进行RASS评分对患者镇静程度的干扰，间接减少了镇静过深可能诱发的呼吸机相关性肺炎等并发症的发生以及镇静过浅所致意外拔管等风险，而且操作简便，避免了因评分量表使用者主观判断差异所导致的镇静程度不理想，减少了ICU住院时间、机械通气时间及药物使用量，直接降低了患者的治疗成本，节约医疗资源同时也减少了镇静药物可能引起的潜在药物副作用。

    综上所述，现ICU常使用RASS评分等主观分级表格来调整患者的镇静镇痛方案，但该评分系统易受评价者的主观因素影响，难以客观明确患者的镇静程度，并且评分过程会干扰患者的镇静状态，同时有时会出现患者无刺激情况下为镇静状态，稍受轻微刺激即出现激惹现象[16]。而应用BIS监测指导ICU机械通气患者的镇静镇痛方案，可以更为客观准确的了解患者的镇静程度，进而可以尽早拔管，缩短住院时间，减少机械通气时间并减少镇静药物用量。本研究的样本量相对较少，尚需要大样本量临床研究进一步验证。

参考文献

 [1] 杨勇，何润芝. 脑电双频指数在ICU中的应用进展[J]. 当代医学,2019,25(17):184-186.

 [2] Leblanc J M, Dasta J F, Kane-Gill S L. Role of the bispectral index in sedation monitoring in the ICU[J]. Ann Pharmacother,2006,40(3):490-500.

 [3] Mahmood S, Parchani A, El-Menyar A, et al. Utility of bispectral index in the management of multiple trauma patients[J]. Surgical Neurology International,2014,5(1):141.

 [4] Prottengeier J, Moritz A, Heinrich S, et al. Sedation assessment in a mobile intensive care unit: a prospective pilot-study on the relation of clinical sedation scales and the bispectral index[J]. Critical care (London, England),2014,18(6

):615.

 [5] 李纾，王宇，赵栋，等. 脑电双频指数监测及每日唤醒在重症加强治疗病房机械通气患者镇静中的应用[Z]. 中国广东广州:20111.

 [6] Zheng J, Gao Y, Xu X, et al. Correlation of bispectral index and Richmond agitation sedation scale for evaluating sedation depth: a retrospective study[J]. Journal of thoracic disease,2018,10(1):190-195.

 [7] 何峻，吕爱莲，戴瑶，等. BIS监测与RAS评分在肺性脑病有创机械通气患者镇静中相关性分析[J]. 中国现代医学杂志,2017,27(27):110-113.

 [8] Barbato M, Barclay G, Potter J, et al. Correlation Between Observational Scales of Sedation and Comfort and Bispectral Index Scores[J]. Journal of Pain and Symptom Management,2017,54(2):186-193.

 [9] Yaman F, Ozcan N, Ozcan A, et al. Assesment of correlation between bispectral index and four common sedation scales used in mechanically ventilated patients in ICU[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(5):660-666.

[10] 陆显明. 以浅镇静为目标导向性程序化镇静镇痛方案在机械通气重症患者治疗中的应用效果观察[J]. 基层医学论坛,2019,23(35):5048-5049.

[11] 余国亮，娄敏娟. 不同镇静水平对ICU病房机械通气患者预后的影响分析[J]. 中国医刊,2019,54(10):1142-1145.

[12] Tsuruta R, Fujita M. Comparison of clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in critically ill adult patients[J]. Acute Medicine & Surgery,2018,5(3):207-212.

[13] Nakada T, Russell J, Boyd J, et al. IL-17A rs1974226 GG genotype is associated with increased susceptibility to Gram-positive infection and mortality of severe sepsis[J]. Critical Care,2012,16(Suppl 1):P2.

[14] Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, et al. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study[J]. Intensive Care Medicine,2013,39(5):910-918.

[15] Yaman F, Ozcan N, Ozcan A, et al. Assesment of correlation between bispectral index and four common sedation scales used in mechanically ventilated patients in ICU[J]. European review for medical and pharmacological sciences,2012,16(5

):660.

[16] Dale C R, Kannas D A, Fan V S, et al. Improved Analgesia, Sedation, and Delirium Protocol Associated with Decreased Duration of Delirium and Mechanical Ventilation[J]. Annals of the American Thoracic Society,2014,11(3):367-374.

第一作者简介：谢岳丰（1986年11月），男，硕士，汉族，主治医师，研究方向：重症医学、镇痛镇静；

基金项目：广东省医学科研基金项目（B2023060）