多病同诊多病同治与基于病理生理解剖学的心衰病病机探讨

摘要：中医在慢性心力衰竭（简称心衰、心衰病）治疗中取得不少成果，但是仍然存在不少问题，疗效不稳定、缺乏规范用药方案是中医治疗心衰的难点。本文从心衰患者角度而不是心衰病角度出发，采用“多病同诊”、“多病同治”的整体观思路诊治心脏病患者，将宗气与心衰的病理生理解剖学结合起来认识心衰，阐释心衰病发病特点和变化规律，指导临床治疗，并据此提出气（宗气）虚水（血液水饮）停、心阳不振的心衰病病机和补宗气通心阳为主、活血利水为辅的心衰病治疗原则及通阳益心汤治疗方案。

关键词：心衰病 中医 多病同诊 多病同诊 病理生理 宗气 病机探讨   

心力衰竭（简称心衰），是各种心脏病的严重阶段，是并发于多种心血管疾病的独立疾病，具有特殊的发生、发展和转归过程，各阶段的生理、病理变化不一样，症状表现上多种多样，不尽相同，有些为显性，有些为潜在性。临床主要表现为呼吸困难、乏力和体液潴留。其发病率高，是世界性日趋严重的危害健康的主要问题【】。发达国家的心衰患病率为1.5%-2.0%，≥70岁人群患病率≥10%。2003年的流行病学调查显示，我国35-74岁成人心衰患病率为0.9%。我国人口老龄化加剧，多种慢性病的发病呈上升趋势、医疗水平的提高，使心脏病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。China-HF研究显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。心衰一旦出现，就会处于逐渐进展阶段，最终导致死亡。治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率。各种治疗和干预就是尽量阻断或减缓疾病进展，但是，目前大多数治疗只能暂时缓解症状，难以完全阻断本病的进展。

中医在心衰治疗中取得不少成果，但是仍然存在不少问题，疗效不稳定、缺乏规范用药方案是中医治疗心衰的难点。通过多年临床实践发现，采用多病同诊多病同治思路诊治心脏病患者，将宗气与心衰病的病理生理解剖学结合起来认识心衰，能更好的阐释心衰病发病特点和变化规律，指导临床治疗。现汇报如下：

1、心衰的中医病名定义

中医的“心衰”病名首见于西晋·王叔和《脉经·脾胃病》：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”。受科技水平的限制，历代医家对心衰的认识不足，本病散见于“心痹”、“心水”、“心悸”、“怔忡”、“咳喘”、“痰饮”、“水肿”、“胸痹”等疾病论述中，心衰的诊治也不规范。目前中医界已接受“心衰”、“心衰病”作为本病病名。《中医病证治法术语》【】认为，心衰是因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停所致的脱病类疾病。病位以心为主，与肾、脾、肺相关，是心体受损，脏真受伤，心脏“气力衰竭”，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现。

2、心衰的现代中医临床研究

2.1中医治疗慢性心衰的机理研究

近年来，中医临床在研究心衰治疗的同时，对中医治疗心衰的机制也做了大量的研究工作，并从病理生理角度证实中医中药改善心肌收缩力，控制心力衰竭的有效性。如：王振涛等【】观察不同剂量配伍的相同种类益气活血药对心衰大鼠心脏系数及功能的影响，发现益气活血药可以改善心肌梗死后心衰模型大鼠心脏系数及功能，且方剂配伍中大量活血药的应用均能较明显改善心衰大鼠的组织学指标心脏系数。同时从心脏组织形态学角度证明了益气药和活血药均有逆转心室重构作用。赵英强等【】采用腹主动脉缩窄术复制大鼠心衰模型，用原位凋亡检测方法及电镜观察强心剂组及对照组的心肌细胞凋亡情况，结果显示，对照组心肌细胞无凋亡，模型组凋亡明显，强心冲剂能明显改善凋亡，其作用与卡托普利相当【】。王洪良等【】研究认为心复康口服液能通过改善慢性压力负荷性心力衰竭心肌线粒体腺苷酸转位酶1（ANT1）、心肌线粒体腺苷酸转位酶2（ANT2）的表达，从而抑制细胞凋亡、改善能量代谢，治疗心力衰竭后的心肌损伤，等等。

2.2中医治疗心衰的疗效及研究的不足

中医临床对心衰的诊治积累了较为丰富的临床经验，并对本病的治疗做了大量的研究工作，对慢性心衰的病因病机认识基本趋于一致【】。

由于对心衰认识上的差别，心衰的临床研究也各有侧重，导致心衰的治疗千差万别，临床疗效也参差不齐、各有千秋。如：孙伯青【】用益气活血法治疗CHF 63例，观察组加用中药汤药(由党参、麦门冬、丹参、葶苈子等组成)口服，黄芪注射液足三里穴位注射，观察组显效率 71.43%，有效率21.47%，总有效率92.90%；心力衰竭各指标积分均明显降低。郭兴化等【】用参麦注射液治疗充血性心力衰竭62例。结果：总有效率96.9%。治疗后心功能明显改善。冯海灵用温阳利水治疗心力衰竭，60例患者治疗组总有效率92.0%;对照组68.0%，两组比较，差异有显著性意义。钟乐等观察强心通脉颗粒治疗气虚血瘀型慢性心衰的临床疗效方法 60例慢性心衰，治疗组与对照组总有效率分别为86.7%与63.3%，两组比较有显著性差异(P＜0.01);心功能变化，两组比较有显著性差异。陈纪烨【】采用升阳益心汤治疗慢性心力衰竭心肺气虚证，治疗组在对照组治疗基础上加用升阳益心汤加减治疗。治疗组心功能疗效总有效率86.67%，对照组心功能疗效总有效率63.33%，治疗组中医证候疗效总有效率93.33%，对照组中医证候疗效总有效率66.67%，两组比较有统计学意义，治疗组优于对照组。黄永斌等【】观察参附、丹红注射液联用治疗充血性心力衰竭的疗效。治疗1个疗程后，心功能改善(NYHA)治疗组为100%，对照组为84%。1年后随访，治疗组心功能良好，复发率12%，无死亡病例;对照组：复发率为65%，死亡6例。提示在常规抗心衰治疗充血性心力衰竭的同时，加用参附、丹红注射液，可迅速改善心功能，提高救治成功率，远期疗效较好，等等。

2.3中医治疗心衰的疗效及研究的不足

中医临床多从临床症状去认识心衰研究心衰，心衰病患者常常合并多种临床病症，这些伴随病症可能影响临床医生对心衰的认识，干扰心衰病机的把握，导致心衰病的诊治复杂化。如何准确认识心衰、诊治心衰一直是临床上的一大难点。多年临床体会，在整体思维下关注伴随病症对心衰的影响，注重全身气血关系，能更好的认识心衰、治疗心衰。

3、多病同诊多病同治与基于病理生理解剖学的心衰病病机

3.1 心衰病诊治注重多病同诊、多病同治

3.1.1“多病同存”、“多病同治”是心衰病患者的常见诊治手段

临床观察发现【】，心衰患者病情复杂，常常合并有多种伴随病症，大多合并多种病种，合并病种达35个，平均3.78±1.61个，提示“多病共存”现象在慢性心衰患者中十分普遍。这些伴随疾病可能通过五行生克关系影响心衰的病程，诱发心衰急性加重，甚至发生猝死。如肺部感染是心衰加重及死亡的主要原因之一【】。大多数心衰的治疗，都忽略了对这些伴随病症的诊治，导致心衰治疗效果不理想。这些伴随病症，就是“多病同存”的临床基础。若运用传统的“疾病诊断一元论”来认识此类患者，就可能导致众多危险因素被临床医生忽略，从而延误心衰疾病的调治【】。

通过对伴随病症分类发现【12】，这些病症可能不同侧面、通过不同机制对心衰病情进展产生影响，治疗这些伴随病症，可能对心衰病程产生影响，这是“多病同治”的临床依据。了解心衰患者伴随疾病的特征以及这些疾病对心衰进程的影响，或许能为心衰的中医诊治提供新的思路。

心衰治疗不仅单独针对原发病，“多病同治”是治疗慢性心衰的重要原则，人体是一个有机整体，脏腑之间相互联系，慢性心衰的治疗更应考虑其他脏腑功能对心衰的影响，所以在治疗心衰的基础上，同时兼顾其他伴随病症的治疗，即“多病同治”原则，可以避免漏诊、误诊，从根本上减缓或阻断心衰病程的进展。从中医整体观出发，兼顾伴随症状，因人而异，多法共同作用，就可能缓解患者各类不适症状【】。

表面上看，“多病同治”是对症用药更多，实际则是从多角度、多维度在“围治”心衰，从整体上调节心衰患者的全身气血状态，而达到临床治疗的目的，这样也解决了临床上慢性心衰治疗选药的偏差问题，解决了心衰治疗选药顾此失彼、疗效不稳定的缺点。

3.1.2伴随病症对心衰病的影响

通过对心衰伴随病症的分析研究发现【12】，心衰患者伴随的各类疾病，可能通过五行生克制化规律对心衰病程产生影响，如眩晕、耳鸣、郁证、不寐是心衰患者常见合并疾病，多与心衰患者心气（阳）虚，引起“子盗母气”（心病及肝）或“母病及子”（肝病及心），而出现肝郁气滞，心肝火郁，心神不宁，风痰上扰，肝阳上亢等病理改变；胃痞病、嘈杂、泄泻、便秘、腹痛等在慢性心衰患者中也较常见，多与心衰患者长期心气（阳）虚，引起“母病及子”（心病伤脾）或“子盗母气”（脾病损心），出现心脾两虚，脾虚湿滞，气滞湿阻，脾虚水停，胃肠积滞等病理改变；咳嗽、喘证多与外感有关，但其对心衰进程的影响不可忽略，是对心衰影响最大的伴随疾病之一。 

3.2 基于病理生理学的心衰病机认识

中医临床辨证的依据常常是患者的临床症状和体征，由于心脏循环障碍症候群的不同时期和不同程度及个体差异，表现出的临床症状和体征轻重不一，仅仅通过症状辨证就可能出现偏差。通过病理生理变化，可以推断出患者的临床症状和体征表现，所以，根据心衰病理生理状况分析获得的信息，再结合患者临床症状，更能准确把握病情，抓住病机本质，有效指导中医临床治疗。

任何疾病的发生都离不开解剖学和病理生理学的基础【13】。西医如此认识，中医也是如此。心衰的发生，在于多种原因引起心肌缺血缺氧变性，导致心脏舒缩无力，不能顺利将血液输送到外周血管，继而引起系列病理生理学变化。从中医角度也可找到对应的问题，即冠脉狭窄（心脉瘀阻）、心肌缺血（心血不足，心阳不振）、心肌缺氧（心脉失养），心肌重构（痰瘀痹阻），心脏舒缩无力（宗气盛衰与控制异常）。心功能下降的原因在于心肌舒缩无力和心脏血脉异常引起的心肌缺血缺氧。中医认为，此为心气不足，心阳不振引起。心之气（阳）不足，实质应是胸中“宗气”的不足，“宗气”不能推动气血水液在血脉内正常循行是心衰发病的根本原因【14】。

所以从中医角度来看，心衰的发生，在于机体元气亏损，宗气不足，不能助心行血，不能滋养心气（阳），同时心脏自身缺血缺氧，无力配合宗气完成心脏行血运血功能，导致心脏舒缩功能异常，出现心气之温煦、推动、气化功能不足，心阳不振，心排血受阻，致脏腑组织濡养不足，静脉血液淤积，出现血液壅塞脉道，留积成瘀;水饮循行受阻，水液停聚而化痰成饮，泛溢肌肤，引起心衰症候群，集中表现为肺淤血、体循环淤血和组织器官及心脏自身的灌注不足等【15-19】。

4、小结：

中医在心衰治疗中取得不少成果，但是仍然存在不少问题，疗效不稳定、缺乏规范用药方案是中医治疗心衰的难点。本文从心衰患者角度而不是心衰病角度出发，采用“多病同诊”、“多病同治”思路诊治心脏病患者，将宗气与心衰的病理生理解剖学结合起来认识心衰，能更好的阐释心衰病发病特点和变化规律，指导临床治疗，并据此提出慢性心衰病机为气（宗气）虚水（血液水饮）停，心阳不振，提出以补宗气通心阳为主、活血利水为辅的治疗原则和通阳益心汤治疗方案。

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