基于六经八纲临证之柴胡桂枝汤退热心得

摘要：本文基于六经八纲辨证体系，探讨柴胡桂枝汤在退热方面的临床应用心得。通过对柴胡桂枝汤的组方分析，结合六经辨证中太阳少阳合病的病机特点，阐述其退热的作用机制。同时，分享临床应用柴胡桂枝汤治疗发热病症的经验，包括辨证要点、用药加减及注意事项，旨在为中医临床治疗发热病症提供参考。

关键词：六经八纲；经方；退热；柴胡桂枝汤

发热是临床常见的病症之一，可由多种原因引起，如外感邪气、内伤杂病等。中医在治疗发热方面有着丰富的理论和实践经验，其中六经八纲辨证是中医辨证论治的重要方法，而柴胡桂枝汤是《伤寒论》中的经典方剂，由小柴胡汤和桂枝汤各半量组成，具有和解少阳、调和营卫的功效[1-2]。在临床实践中，发现柴胡桂枝汤对于某些发热病症有着独特的退热效果[3-4]。笔者基于六经八纲临证探讨柴胡桂枝汤的退热机制及应用心得，有助于提高中医对发热病症的辨证论治水平。

1.发热

1.1现代研究

发热是因发热激活物作用于机体后产生的，发热激活物包括细菌、病毒、炎症渗出、无菌性坏死组织等外置热原；抗原-抗体复合物、某些类固醇产物等某些体内产物，这些发热激活物通过激活单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等，使其生成和释放内生致热原引起发热[1]

1.2中医发热机制

中医发热分为外感发热与内伤发热，外感发热指感受外邪（风、寒、暑、湿、燥、火 六淫及温、疫之邪），内伤发热是以脏腑功能失调，气血阴阳失衡所致[2]。

外感发热以实证居多，内伤以虚证居多，本文仅外邪发热探讨经方柴胡桂枝汤退热机制。

2.中医药退热机制

《黄帝内经●素问》评热病论篇第三十三：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热；复热者邪气也，汗者精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也。

可见中医认为人之所以发热全因精之盛却，邪却而精胜，则汗出脉静身凉，邪胜而精却，则汗身复热。中医退热顾护精气，这就可以解释为什么中医退热平稳持久，且退热后体温不易回升、安全可靠的原因了。

3.关于柴胡桂枝汤

3.1柴胡桂枝汤方解     

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

“伤寒六七日，发热微恶寒” 提示：发热性疾病初期6-7天左右，出现发热、恶寒；

“支结烦疼”提示：关节、肌肉疼痛，疼痛影响心情，故而出现心烦不适；

“微呕”提示：轻微的胃肠症状；

“心下支结“提示：心下如有物支撑；

“外证未去”提示：表证未解。

3.2六经八纲分析原文

依据六经八纲分析条文可知[3]：（1）发热、微恶寒、支节烦痛为太阳表证未解，（2）微呕，心下支结则少阳证已现，尤上可知柴胡桂枝汤为太阳少阳合病，方中合用桂枝汤可知为太阳表虚证合少阳证。

3.3用药组成

柴胡桂枝汤中柴胡四两，桂枝、黄芩、人参、芍药、生姜各一两半，甘草一两 炙，半夏二合半，大枣六枚组成。

全方柴胡疏解少阳驱邪外出，黄芩清泄少阳郁热，桂枝辛温解表散寒，芍药益阴敛营，半夏降逆止呕散结，人参益气和中扶正祛邪，又兼甘草、生姜、大枣三味顾护脾胃，扶正和中[4]。

3.4现代药理研究

现代药理研究发现柴胡桂枝汤具有抗衰老作用、顾护胃粘膜和修复溃疡作用、对慢性胰腺炎（CP）的抗炎和抗纤维化作用、对肠道缺血-再灌注引起肝损伤的防治作用、抑癌作用[5]。柴胡挥发油具有抑制体温调定点上移的作用，该作用直接影响下丘脑体温调节中枢，达到退热目的。黄芩主要有效成分黄芩苷，可通过降低炎性因子（TNF⁃α、IL⁃1β ）来清泄郁热以退热。桂枝汤可能通过阻断下丘脑体温调节介质与其受体结合发挥退热作用[6]。

3.5临床应用[5-7]

3.5.1发热性疾病及感染性疾病，如生产后的感染发热、流感、普通感冒、肺炎等；

3.5.2以突发的痉挛性腹痛为特征的疾病，如胆石症、肠易激综合征等；

3.5.3神经性疼痛，如带状疱疹后遗症、耳后神经痛、三叉神经痛等；

3.5.4过敏性疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎等；

3.5.5（男、女）更年期之烘热出汗、畏寒、心慌、失眠等；

3.5.6癫痫；

3.5.7肿瘤。

4.验案举隅

4.1新冠感染致发热

患者，男，79岁，主因“发热2天”于2023年5月29日办理住院入院。现病史：患者2天前11：00点左右不适测体温：38.5℃，自行口服“安乃近1片”，2小时后汗出烧退，之后出现乏力，纳差，关节疼痛，当晚21:00再次发烧，39.1℃，自行口服“安乃近1片”，1小时后家属表示不放心，就诊我院急诊，测体温：38.6℃，建议回家物理降温。今日凌晨5点左右再次出现38.7℃，物理降温后，就诊我院办理住院。现症见：患者发热，体温：38.6℃，乏力，纳差，关节疼痛，自发病以来无意识不清，无腹痛腹泻，无头痛，无咳嗽、咳痰，无流清涕，寐可，二便调。既往：高血压病史、胃癌胃全切除术后病史。辅助检查：血常规(五分类)：红细胞3.81↓ 10^12/L4.3--5.8，血红蛋白99↓ g/L130--175，红细胞压积31.60↓ %40--50，红细胞平均体积82.9↓ fL83.9--99.1，平均血红蛋白量26.0↓ pg27.8--33.8，平均血红蛋白浓度313↓ g/L320--355，淋巴细胞百分比17.00↓ %20--50，单核细胞百分比14.30↑ %3--10，嗜酸性粒细胞百分比0.0↓ %0.4--8，淋巴细胞计数0.69↓ 10^9/L1.1--3.2。C-反应蛋白(CRP)测定,降钙素原(PCT)检测：C反应蛋白12.54↑ mg/L≤10。尿常规(包含尿沉渣)：隐血1+ -，尿蛋白(+) -，酮体(+) -，红细胞7.33↑ 个/ul0--6。同型半胱氨酸(Hcy)测定：同型半胱氨酸16.2↑ umol/L5--15。肿瘤标志物：癌胚抗原8.6↑ ng/mL0--5。游离甲功三项+两抗体：甲状腺球蛋白抗体206↑ IU/ml0--40，甲状腺过氧化物酶抗体253↑ IU/ml0--35。新冠病毒核酸1人1检测(自费)：新型冠状病毒核酸检测：阳性。心电图：大致正常心电图。心脏彩色多普勒超声：二尖瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量），主动脉瓣返流（少量），左室舒张功能减低。胸部CT平扫：1.双肺间质性改变，双肺上叶小叶中心型肺气肿。2.右肺中叶含气空腔。3.主动脉粥样硬化，冠脉走形区条状高密度影，请结合临床。4.右肾囊肿、小结石。甲状腺彩色多普勒超声检查：甲状腺左、右叶多发肿物及结节A----考虑结节性甲状腺肿（TI-RADS 1-2级），甲状腺右叶结节B---考虑不典型结甲（TI-RADS 3级）。该患者诊断为：新型冠状病毒感染，因我院无对症西药，故该患者住院期间仅用中药治疗。

患者入院时发热，体温：38.6℃，乏力，关节疼痛，口干，正常饮水，舌薄白根微厚，脉浮，纳差，二便调，腹诊：腹力3/5级，无压痛。

住院第一天（2023年4月29日）开具处方如下：桂枝12g；白芍12g；生姜15g；大枣15g；炙甘草6g；北柴胡24g；黄芩12g；姜半夏12g；石膏45g；荆芥12g；防风12g，4付，水煎服，日2次。嘱其药后喝热水，以助药力。

2023年5月30日患者晨测体温：37.6℃，乏力较前好转，胃口好转，关节疼痛好转，寐可，小便可，大便2天未解。嘱继续口服中药，将中药调整为日3次。

2023年5月31日患者晨测体温：36.2℃，乏力较前好转，胃口好转，关节疼痛好转，寐可，小便可，昨日排出大量粪便。辅助检查：2023-05-31 08:27:41，尿常规(包含尿沉渣)：大致正常。现感咽痛，因患者体温恢复正常，故原方石膏45g；荆芥12g；防风12g减量+桔梗10g，具体处方如下：桂枝12g；白芍12g；生姜15g；大枣15g；炙甘草6g；北柴胡24g；黄芩12g；姜半夏12g；石膏30g；荆芥10g；防风10g；桔梗10g，4付，水煎服，日2次。

2023年6月1日：患者体温正常，未再发烧，未再乏力、关节疼痛，胃口好转，咽痛好转，寐可，二便可。患者出院。

按语：

依据六经八纲辨证分析：1.患者发热，乏力，关节疼痛属太阳表证，家中口服“安乃近”汗出烧退，津液已伤，故属太阳表虚证（桂枝汤证），2.患者乏力，纳差属少阳证，《伤寒论》97条中提出：“血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。”[7]患者前期发汗退热，出现精液受损，正气不足以抗邪，邪气因入，与正气相搏，结于半表半里间，故患者出现乏力，纳差。患者口干此处可做两解：1.邪入阳明经，为三阳合病证，方中加入石膏清里热，2.邪伤津液而口渴，患者虽口干，但正常饮水，未口干思饮，考虑邪伤津液，且里热尚轻。

4.2小儿发热咽疼痛

患者，女，5岁，主因“发热1小时”于2023年12月26日17:50门诊诊病，患者1小时前幼儿园老师电话告知患儿父母孩子有点发热，测体温：37.3℃，前往门诊诊治，症见：患儿精神一般，测体温：37.6℃，双手冰凉，不想吃饭，咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮，二便可。具体方药如下：桂枝10g；白芍10g；生姜15g；炙甘草6g；北柴胡24g；黄芩15g；姜半夏15g；石膏30g；连翘18g；桔梗10g，1付颗粒剂（2袋），嘱患儿父母今晚开水冲服1袋，少量频繁喂药，药后喝热水或热粥，以助药力，直至全身微微出汗为止。次日清晨患儿父亲微信告知患儿昨晚口服药后一直稍稍出汗，今晨排出适量干粪便，精神可，未再发热，咽痛好转，告知今日口服1/2袋，分上下午口服。

按语：

依据六经八纲辨证分析：1.发热，双手冰凉，属太阳表证，2.不想吃饭，属少阳证，该患儿为本人老病号，故知患儿体质偏弱，发病易于传变，故给予柴胡桂枝汤，3.患儿咽痛，舌尖红，苔薄黄，为有内热，故加石膏、连翘、桔梗。

临床上发热的西医治疗多采用解热镇痛类药物，该类药物易出现胃肠道不良反应，越来越多的研究表明中药退热安全有效，因此临床中可尝试中药退热，柴胡桂枝汤就是一张很好的退热良方，应用本方退热的抓手为发热、怕冷或者体质偏虚，身僵或痛，汗出热反复不退，打不起精神，没食欲，脉浮者。如发热加石膏一般30-45g起，咽痛加桔梗、连翘，大便干加芒硝，临床中发现只要辨证抓手准确，不必拘泥于西医病名，不论男女老少用之则意想不到，笔者认为这大概就是经方的魅力所在。

5.讨论与分析

5.1 柴胡桂枝汤的退热优势 柴胡桂枝汤在退热方面的应用显示了中医治疗发热的独特优势。作为经典的经方，其退热机制在于调和阴阳、疏解少阳、驱邪外出，并通过现代药理研究证实其具有多方面的药理作用，如抗衰老、保护胃粘膜、抗炎抗纤维化等。与西医常用的解热镇痛药物相比，柴胡桂枝汤不仅退热效果平稳持久，而且退热后体温不易回升，安全性高。这主要得益于中医对精气顾护的理念，通过调和阴阳、疏解少阳、驱邪外出等手段，达到退热的目的。

5.2 柴胡桂枝汤的临床应用广泛性 柴胡桂枝汤的临床应用不仅限于发热性疾病和感染性疾病，还涵盖了神经性疼痛、过敏性疾病、更年期症状等多种病症。这表明柴胡桂枝汤具有广泛的适应症，能够针对不同病因引起的发热症状进行治疗。

5.3 柴胡桂枝汤的个体化治疗 柴胡桂枝汤的应用强调辨证施治，根据患者的具体症状和体质差异进行调整。这种个体化的治疗方法使得柴胡桂枝汤能够更好地适应不同患者的需要，提高了治疗效果。应用本方退热的抓手为发热、怕冷或者体质偏虚，身僵或痛，汗出热反复不退，打不起精神，没食欲，脉浮者。临床中如发热加石膏一般30-45g起，咽痛加桔梗、连翘，大便干加芒硝。

6.结论

柴胡桂枝汤作为一种经典的中医经方，在退热方面展现出显著的疗效和广泛的应用前景。其独特的治疗机制和个体化治疗方案，为现代医学提供了宝贵的参考。未来，应进一步探索柴胡桂枝汤的作用机制，扩大其临床应用范围，为更多患者带来福音。

7.展望

未来的研究应聚焦于柴胡桂枝汤的分子机制研究，以及其在不同疾病中的疗效和安全性评估。此外，开展更多的随机对照试验，以验证柴胡桂枝汤在现代医学中的应用价值，也是必要的研究方向。

参考文献：

[1]陈升富,李晓琳等.中药解热作用研究进展[J].中国临床药理学与治疗学,2022,27(3):334-341.

[2]吴勉华,石岩.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2021:351-353.

[3]胡希恕讲述.胡希恕伤寒论讲[M].北京:学苑出版社,2016:186-201.

[4]吴纪东,陈仁寿.基于古代文献分析的经典名方柴胡桂枝汤关键信息考证[J].中国实验方剂学杂志,2024:1-11.

[5] 王均宁.柴胡桂枝汤的药理作用与临床应用研究新进展[J].中成药,2005, 27(3):333-335.

[6]黄煌.黄煌经方使用手册[M].北京：中国中医药出版社,2020：28-28.

[7]冯世纶,张长恩.解读张仲景医学经方六经类方证[M].北京:人民军医出版社,2011:284-292.

[ 课题项目：内蒙古自治区卫生健康科技计划课题项目，项目编号：202201535

 作者简介：苏丹（1989-），女，汉族，内蒙古乌海人，乌海市中医蒙医医院老年病科。]