急性ST抬高型心肌梗死早期应用肝素及负荷量双抗后发生血管再通二例讨论及分析

【摘要】：本论文对2例接受肝素及负荷量双抗治疗的急性ST抬高型心肌梗死早期患者发生血管再通的病例进行详细分析，通过对病例的临床表现、诊断过程、治疗措施及转归的深入探讨，剖析肝素及负荷量双抗治疗在急性ST抬高型心肌梗死中的应用价值、潜在缺点以及相关注意事项，为临床治疗提供参考依据。

【关键词】急性ST抬高型心肌梗死；肝素；负荷量双抗；血管再通

急性心肌梗死目前是我国东北部地区的高发疾病，我国现使用的第三版“心肌梗死全球定义”将心肌梗死分为5型，本文所指的心梗后血管再通，多为1型，自发性心肌梗死，由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂、夹层，引起冠脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。目前冠脉内形成的血栓类型一般分三种，红色血栓、白色血栓及混合血栓，ST抬高型急性心肌梗死中红色/混合血栓约占2/3，白色血栓约占1/3，[1][2]而肝素机制的机制主要为抑制Xa因子，并持续抑制凝血酶异构酶，抑制凝血酶的生成，进而纤维蛋白原的转化受到抑制，起到抗凝的效果。负荷量双联抗血小板药物阿司匹林、替格瑞洛机制分别为抑制环氧合酶（COX）,减少血栓素A2的生成，减少血小板聚集；可逆性结合P2Y12抑制剂，起到抗栓作用[1]。发生血管再通的原因与以上介绍两类药物的相关性将于后文讨论部分阐述。本文报道两例急性ST抬高型心肌梗死早期应用肝素及负荷量双抗发生血管再通现象，为临床提供参考。

一、病例简介

1、患者1

男性，44岁。主因“阵发性心前区疼痛8年，加重1小时”入院。8年前无明显诱因出现心前区闷痛，疼痛无放散，与体位及呼吸无关，每次休息3-5min后可自行缓解，未系统治疗，症状时有发作。入院情况：1小时前（2024-06-27 22:50）再次出现心前区闷痛，程度较前剧烈，伴大汗，无恶心、呕吐，疼痛持续未缓解，急诊给予阿司匹林300毫克、替格瑞洛180毫克顿服，给予肝素3000单位静推，家属拒绝行急诊PCI，急诊首份心电图（2024-06-27 23:51）显示下壁导联ST段抬高，入院后复查心电图（2024-06-28 00:37），下壁导联ST段回落，患者胸痛明显减轻，考虑给予抗血小板、抗凝后血栓溶解，血管再通。辅助检查：心脏US，EF：58%，FS：30%，左室舒张功能减低，心肌肌钙蛋白34.3（ng/ml）；生化五项：HR总胆固醇6.21（mmol/L），HR甘油三酯5.06（mmol/L），HR高密度脂蛋白0.80（mmol/L），ER低密度脂蛋白4.16（mmol/L）。患者拒绝在我院行冠脉造影检查，出院后口服双联抗血小板药物。

2、患者2

男性，66岁。主因“阵发性胸痛1天，加重4小时余”入院，入院前1天出现胸骨后疼痛，与活动及呼吸无关，每次持续20min左右，共发作2次，未就诊，既往10年前有急性心肌梗死病史，具体不详。入院情况：4个多小时前无明显诱因再次出现胸骨后疼痛，性质较前剧烈，每次持续20-30min不等，反复发作，门诊心电图（2024-6-26 15:18）显示窦性心动过缓，电轴不偏，II、III、AVF导联ST段弓背抬高0.1mv，V1-V5导联ST段下移0.1-0.3mv，推入病房后给予依诺肝素3000U，负荷量阿司匹林、替格瑞洛，入院后18导联心电图（2024-6-26 16:01）显示II、III、AVF、V7-9导联ST段回落，V1-V6导联ST段水平下移0.2-0.3mv。辅助检查：2024-6-26高敏D-二聚体610.0（ng/mL）；2024-6-26心肌肌钙蛋白0.571（ng/ml）；2024-6-27心肌肌钙蛋白>80.0（ng/ml）；心脏US，左心功能测定（M型）：EF：42%、FS:21%，左室壁节段性运动异常、二尖瓣少量反流、左心功能减低。因发生血栓自溶，血管再通患者及家属拒绝行冠脉造影检查，出院后口服双联抗血小板药物。

二、讨论及分析

1、治疗方案的有效性

肝素在急性ST抬高型心肌梗死治疗中具有重要地位，与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa的抑制作用，抑制血栓的形成和扩展，2例患者中，均在早期使用了肝素（患者1为肝素3000单位静推，患者2为依诺肝素3000U），随后观察到心电图ST段变化，提示肝素在阻止血栓进一步进展及促进血管再通方面可发挥了积极作用，能快速起效，在急性冠脉综合征紧急处理中为后续治疗争取时间。

阿司匹林和替格瑞洛负荷量给药是急性ST抬高型心肌梗死治疗关键环节，阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶-1，减少血栓素A2的生成，抑制血小板聚集，替格瑞洛则是一种新型的P2Y12受体拮抗剂，快速、强效抑制血小板功能，两者联合负荷量给药可在短时间内抑制血小板活性，防止血栓形成，有助于已形成血栓溶解，2例患者中，用药后胸痛症状减轻及心电图ST段回落都表明负荷量双抗在血管再通过程中起到了重要作用，在急性心肌梗死的早期治疗中被广泛应用，在这两个病例中显示出了较好疗效，快速抑制血小板功是促进血管再通的重要因素[2]。

2、血管再通的判断依据

心电图ST段动态演变是判断血管再通重要指标之一，在患者1中，急诊时（2024-06-27 23:51）下壁导联ST段抬高，而入院后复查（2024-06-28 00:37）下壁导联ST段回落，提示可发生了血管再通。患者2门诊心电图（2024-6-26 15:18）II、III、AVF导联ST段弓背抬高0.1mv，V1-V5导联ST段下移0.1-0.3mv，入院后18导联心电图（2024-6-26 16:01）II、III、AVF、V7-9导联ST段回落，V1-V6导联ST段水平下移0.2-0.3mv，表明血管再通可性较大，ST段抬高反映了心肌缺血损伤，当血管再通后，心肌得到再灌注，ST段会逐渐回落，具有较高特异性和敏感性，在临床实践中被广泛用于判断血管再通情况[3]。

胸痛是急性ST抬高型心肌梗死患者主要症状，缓解程度可作为血管再通参考，2例患者在给予肝素及负荷量双抗治疗后，胸痛均减轻，因血管再通后，心肌缺血缺氧状态得到改善，减少了心肌损伤相关疼痛信号传导，虽胸痛缓解可受到多种因素影响，如患者疼痛阈值、心理因素等，但结合心电图ST段变化，胸痛缓解可进一步支持血管再通的判断。

3、与其他治疗策略的比较

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST抬高型心肌梗死的重要再灌注治疗方法，具有开通血管迅速、完全，能直接处理罪犯血管病变等优点，而2例患者中，家属均拒绝行急诊PCI，与急诊PCI相比，肝素及负荷量双抗治疗相对简便易行，可在基层医疗机构或不具备急诊PCI条件的医院迅速开展，能在一定程度上实现早期血管再通，为患者争取后续治疗时间，但急诊PCI在处理复杂病变、改善心肌灌注及降低长期心血管事件发生率等方面可具有优势，如对于存在严重冠状动脉狭窄、血栓负荷重或合并其他血管病变患者，PCI可进行血管重建[4]。

溶栓治疗也是急性ST抬高型心肌梗死常用再灌注治疗手段，其通过药物溶解血栓使血管再通，肝素及负荷量双抗治疗与溶栓治疗相比，出血风险相对较低，溶栓治疗可导致全身纤溶状态，增加颅内出血等严重出血并发症发生风险，而本研究中治疗方案主要抑制血小板聚集和凝血过程，对全身凝血系统影响相对较小，但溶栓治疗在某些特定情况下，如发病时间短、不能及时转运至有PCI条件医院的患者中，仍具有重要地位，其血管再通率在一定范围内也能达到较好的效果。

三、缺点

1、诊断的不确定性

虽心电图ST段变化和胸痛缓解提示血管再通，并非确诊血管再通的金标准，2例患者中，仅依据这些临床表现和检查结果判断血管再通存在一定的局限性，如可存在冠状动脉微循环障碍，即使大血管再通，心肌组织水平的灌注仍未完全恢复，患者仍面临不良心血管事件风险，且没有进行冠状动脉造影检查，无法直观了解冠状动脉血管真实情况，如血管狭窄程度、血栓残留情况等，会遗漏重要的血管病变信息，影响后续治疗方案精准制定[5]。

2、长期预后的不可预测性

仅接受肝素及负荷量双抗治疗而未进行冠状动脉造影及进一步血管重建患者，其长期预后存在较大不确定性，尽管在短期内观察到血管再通的迹象，但无法确定冠状动脉病变是否稳定，是否会再次发生血栓形成或血管狭窄进展，2例患者出院后仅口服双联抗血小板药物，缺乏对冠状动脉血管病变的全面评估和干预，可导致心肌缺血复发、心力衰竭等心血管不良事件的发生风险增加，如患者可存在多支血管病变，而本次治疗仅解决了部分血管的急性血栓问题，其他血管病变仍可在日后引发心肌梗死等严重后果[6]。

3、出血风险评估的不全面性

虽肝素及负荷量双抗治疗相对溶栓治疗出血风险较低，但2例病例中，对患者出血风险的评估不够全面，没有详细检查患者的凝血功能相关指标，如血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等，未充分考虑患者是否存在其他增加出血风险的因素，如近期有无手术史、有无消化道溃疡等，在临床实践中，即使是相对低出血风险的治疗方案，在特定患者个体中仍可引发严重出血并发症，如颅内出血、消化道出血等，而不全面的出血风险评估可导致对潜在出血风险的忽视，一旦发生出血并发症，将严重影响患者预后[7]。

四、小结

对2例肝素及负荷量双抗治疗急性ST抬高型心肌梗死早期患者发生血管再通的病例分析，得出肝素及负荷量双抗治疗在急性ST抬高型心肌梗死早期有促进血管再通的作用，表现为心电图ST段回落和胸痛症状缓解，在不能及时进行急诊PCI或溶栓治疗时可作为一种有效的替代治疗手段，但应在具备相应监测和处理并发症能力的医疗机构开展；仅依据心电图和胸痛症状判断血管再通存在局限性，冠状动脉造影对于明确血管病变情况和评估治疗效果具有不可替代的作用，在条件允许的情况下，应积极建议患者进行冠状动脉造影检查，以便制定更精准的后续治疗方案；对于接受肝素及负荷量双抗治疗后血管再通的患者，其长期预后仍需密切关注，应加强随访，评估心肌缺血复发、心力衰竭等心血管不良事件的风险，并根据患者具体情况考虑是否需要进一步的血管重建治疗[8]；在治疗前应全面评估患者的出血风险，包括完善凝血功能相关检查和详细询问病史，治疗过程中密切监测有无出血并发症，及时调整治疗方案，以平衡抗栓治疗的获益和出血风险。

综上所述，肝素及负荷量双抗治疗急性ST抬高型心肌梗死早期患者血管再通的情况较为复杂，临床医生在应用该治疗方案时需要综合考虑多方面因素，权衡利弊，以提高治疗效果并保障患者的安全。

参考文献

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