二陈汤合芍药甘草汤加减治疗慢性胆囊炎验案举隅

摘要：本文通过一则慢性胆囊炎的验案，探讨了以二陈汤合芍药甘草汤加减配以针灸治疗慢性胆囊炎的临床疗效。详细阐述了患者的病情表现、中西医诊断及治疗过程，分析了二陈汤合芍药甘草汤加减方中各药物的作用及针灸穴位的选取依据，总结了该治疗方法的优势和临床应用价值，为慢性胆囊炎的中医药治疗提供了有益的参考。

关键词：二陈汤；芍药甘草汤；慢性胆囊炎；验案；针灸治疗

一、引言

慢性胆囊炎是一种临床常见疾病，该疾病是一种因细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，具有发病率高的特点，且较多发生于老年人群，其中90%～95%为胆囊结石诱发，另外胆囊炎在各类腹部外科疾病中的发病率仅次于阑尾炎，由此可见该疾病的高发生概率，严重影响患者的生活质量［1-2］。在临床上，胆囊因多因胆囊结石、高脂饮食等因素诱发，通常呈慢性起病，也可由急性胆囊炎反复发作失治所致，临床表现为反复右上腹疼痛或不适、腹胀、嗳气、厌油腻、右上腹部有轻度压痛 及叩击痛等体征［3］。近几年，随着经济的发展,人们饮食结构的变化及胆道系统结石发病的增多,胆囊炎发病率也逐年上升，严重威胁我国人民群众的身体健康和正常生活。目前，现代医学针对胆囊炎患者的治疗主要采用药物治疗和手术治疗方式，但部分患者对手术存在恐惧心理，且手术治疗方式存在创伤大和术后恢复速度慢等缺陷，导致患者对于手术治疗方式的接受程度不高。而药物治疗方式则主要采用抗生素、抗痉药物，但药物方案治疗胆囊炎的疗效不甚理想，且易导致患者病情的反复，故药物治疗效果有时不尽如人意［4］。中医药在治疗慢性胆囊炎方面具有独特的优势，通过辨证论治，采用中药方剂和针灸等综合治疗方法，往往能取得较好的疗效。中医认为，胆为“中清之腑”，贮存与输送胆汁，“中清不浊”，以通降下行为顺，凡饮食不节，过食肥甘厚腻，或寒暑失调，情志不畅、虫积内扰等均可致肝胆气滞，湿热内阻，或肝失疏泄，横逆犯胃，肝胃不和等而形成本病［5］。本文介绍了以二陈汤合芍药甘草汤加减治疗慢性胆囊炎的验案，旨在为临床治疗提供参考。

二、病例资料

病例一

（一）患者基本情况：

患者男性，50 岁。常年反复出现右上腹闷痛、胀满，痛甚影响睡眠。无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无口苦咽干，睡眠一般。小便正常，大便正常。舌淡红，苔薄白黄腻。因未提供脉象信息，暂无法从脉象进行分析。

（二）辅助检查

2024 年 6 月 30 日，在梅州人民医院检查上腹部 CT 提示：慢性胆囊炎等。

（三）西医诊断及治疗

医院诊断为慢性胆囊炎，给予中成药消炎利胆片和西药奥美拉唑治疗。治疗后病情缓解不明显，医生建议手术切胆治疗，但患者拒怕手术。随后 3 个月继续以吃药稳定与保守治疗，症状无明显缓解。

三、中医辨证论治

（一）中医诊断

根据患者的症状表现，中医诊断为胁痛，证属肝郁脾虚，湿热内蕴。

（二）辨证分析

患者右上腹闷痛、胀满，痛甚影响睡眠，为肝郁气滞，不通则痛。舌淡红，苔薄白黄腻，为湿热内蕴之象。患者无口苦咽干、恶心呕吐等症状，说明病位主要在肝脾，而非肝胆湿热。睡眠一般，考虑肝郁化火，扰及心神。

（三）治则治法

疏肝健脾，清热利湿，通络止痛。

（四）方剂组成及分析

1. 方剂组成

陈皮 10 克，白芍 25 克，炙甘草 5 克，茵陈 10 克，木棉花 15 克，茯苓 15 克，法半夏 10 克，薏苡仁 10 克，泽兰 25 克，丹参 10 克，益母草 25 克，玉米须 5 克，牡蛎 40 克，佩兰 15 克，夜交藤 40 克，忍冬藤 20 克，焦三仙各 15 克。

2. 方剂分析

二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，由半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，具有燥湿化痰、理气和中之功。芍药甘草汤出自《伤寒论》，益阴养血柔肝。本案例中以陈皮、法半夏为君药，理气健脾，燥湿化痰。重用白芍养血柔肝，缓急止痛；炙甘草健脾益气，调和诸药，二者共为臣药。茵陈清热利湿；木棉花清热利湿，解毒；茯苓、薏苡仁利水渗湿，清热解毒；泽兰、丹参、益母草活血化瘀，通络止痛；玉米须利水消肿；牡蛎软坚散结；佩兰化湿醒脾；夜交藤养心安神；忍冬藤清热解毒，通络止痛；焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂）消食和胃。诸药合用，共奏疏肝健脾、清热利湿、通络止痛之效。

（五）针灸治疗

1. 穴位选取

足三里、阑尾、胆囊、四神聪等。

2. 穴位分析

足三里为足阳明胃经合穴，具有健脾和胃、扶正培元、通经活络之效。阑尾穴为经外奇穴，可清热解毒，化瘀通腑。胆囊穴为经外奇穴，可利胆通络。四神聪为经外奇穴，可宁心安神。

四、治疗过程

（一）初诊

患者就诊时，右上腹闷痛、胀满，睡眠不佳。给予二陈汤合芍药甘草汤加减方剂口服，同时进行针灸治疗。嘱患者注意饮食，避免油腻、辛辣食物，保持心情舒畅。

（二）复诊

一周后复诊，患者右上腹闷痛、胀满症状有所减轻，睡眠略有改善。继续给予原方剂治疗，并调整针灸穴位。

（三）三诊

两周后三诊，患者右上腹疼痛明显减轻，胀满感基本消失，睡眠好转。调整方剂剂量，继续巩固治疗。当地县中医院复查腹部超声（胆）所见：胆囊大小正常，壁无增厚，内未见团状强回声；诊断提示：胆囊未见明显异常图像。继续给予中药调理，以巩固疗效。

五、疗效评价

（一）症状改善

患者右上腹闷痛、胀满症状消失，睡眠良好，小便正常，大便正常。

（二）辅助检查

梅州市丰顺县中医院复查腹部超声（肝、胆、脾、胰），提示胆囊、脾、胰未见明显异常图像

（三）综合评价

经过治疗，患者的症状明显改善，辅助检查结果也显示病情好转，说明二陈汤合芍药甘草汤加减配合针灸治疗慢性胆囊炎具有较好的疗效。

六、讨论

（一）慢性胆囊炎的病因病机

慢性胆囊炎属于中医“胁痛”“胆胀”等范畴。《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两胁中痛。”《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《素问·缪刺论》曰:“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息。”《灵枢·本脏》谓“胆胀者,胁下满而痛引小腹。”由此可见，胆囊炎的病因主要是因饮食不节、外感湿热、劳倦体虚、情志抑郁等因素共同作用,以致肝郁气,湿热郁结于肝胆,肝失条达,疏泄不利,胆道不畅［6］。

在广东地区，慢性胆囊炎的病因病机有其地域特点。从病因来看，外在因素：广东气候常年较为湿热，这种环境易滋生疫毒和湿热之邪。人们长期处于这样的环境中，外界的湿热之邪容易侵袭人体。而且广东美食众多，饮食文化丰富，部分人有喜食肥甘厚腻、海鲜等饮食习惯。肥腻食物易生湿助热，海鲜如果处理不当或者食用过量也可能导致脾胃运化失常，滋生湿热，进而影响胆腑。内在因素：生活节奏快等因素导致情志失调也较为常见，长期的情绪压力使肝气不舒，气郁化火。另外，一些慢性疾病或者过度劳累等情况可能导致阴血亏虚。从体质角度看，部分广东人体质本身可能偏于脾虚湿盛，湿气久蕴体内，影响气血运行，导致淤血停着。而且如果患病后病程较长，加上广东地区在治疗过程中可能过度使用一些寒凉药物，也容易伤及脾阳。

从病机来讲，由于湿热等外邪侵袭或者饮食不节等因素导致胆腑失于通降，胆火上炎。病位主要在胆腑，而广东地区的湿热特点会使得胆腑受湿热影响更为明显。同时，肝主疏泄，湿热或者情绪等因素易使肝失疏泄，影响胆汁的排泄。脾失健运也是重要环节，因为外界湿热加上饮食因素，导致脾胃运化功能失常。胃失和降，中焦气机不畅。在急性发作期，多为湿热、气郁等实证。而病程迁延，因湿热久蕴伤阳、过度用药伤脾阳等情况，就会出现虚实夹杂、寒热错杂的情况，如既有湿热之邪残留的实热，又有脾阳不足的虚寒等复杂表现。

（二）二陈汤合芍药甘草汤加减的作用机制

二陈汤合芍药甘草汤加减方中，陈皮、法半夏理气健脾，燥湿化痰，可调节肝胆气机，促进胆汁排泄。重用白芍、炙甘草养血柔肝，缓急止痛，可缓解肝胆气滞所致的疼痛。芍药甘草汤最早见于东汉张仲景所著《伤寒论》，经方组成为芍药4两，甘草4两(炙)，调剂用法为:2味，以水3升，煮取1升5合，去滓，分温再服。方中白芍性味酸苦，具有滋阴养血、柔肝缓急之功;炙甘草则具有补脾益气、缓急止痛及缓解痉挛之效;全方主治津液耗伤、阴血亏虚、筋脉失濡所致诸痛证［6］。《医学心悟》“芍药甘草汤，止腹痛如神。”凡心胃痛，腹满痛，胸胁痛，无一非刚木凌脾之病，既忌行气直折及燥烈之品以耗伤肝阴，又不宜甘寒滋润以碍脾之健运，唯芍药甘草汤［1］。茵陈、木棉花等清热利湿之品，可清除肝胆湿热，减轻炎症反应。泽兰、丹参等活血化瘀之药，可改善肝胆微循环，促进炎症吸收。夜交藤养心安神，可改善患者睡眠。针灸足三里、胆囊等穴位，可调节肝胆功能，促进胆汁排泄，缓解疼痛。

（三）中医药治疗慢性胆囊炎的优势

一是整体观念。中医不是只关注胆囊局部，而是从人体是一个有机整体出发。例如本例胆囊炎患者辩证属于肝郁脾虚，湿热内蕴证，故治疗会考虑肝、脾等和胆相关脏腑的相互作用。

二是辨证论治。每个患者胆囊炎的表现可能不同，中医会根据患者的症状、舌象、脉象等来辨证。比如同样是胆囊炎，对于有些患者表现为肝胆湿热，治疗以清热利湿为主；对于肝郁脾虚的患者，会采取疏肝健脾的治法，因人而异。

三是副作用相对较小。中药多是天然的草药，相比一些西药抗生素或者止痛药，在合理使用的情况下，中药引起的不良反应可能较少，对身体的负担相对较轻。同时针灸治疗具有操作简便、疗效显著等特点，可与中药方剂配合使用，提高治疗效果。

四是治疗方法丰富。中医药治疗胆囊炎可以采取内服外治等不同治法，内服药物可以结合辨证，采取扶正祛邪的方法，外治疗法包括针灸、耳穴压豆、脐针等多种治疗方法，迅速控制症状，减轻患者痛苦［7］。

五是药物种类多样。中医药在治疗胆囊炎方面，可以利用清热利胆、通腑利胆、清热解毒、消石散结等中药饮片和中成药，使炎症能够平复、结石可以排出［7］。

（四）注意事项

在治疗慢性胆囊炎过程中，患者应注意饮食调节，避免油腻、辛辣食物，保持心情舒畅［8］。同时，要定期复查，观察病情变化。对于病情严重、保守治疗无效的患者，应及时考虑手术治疗。

七、结论

中医药治疗慢性胆囊炎一般采用柴胡疏肝散［2］、龙胆泻肝汤［3］、小柴胡汤［4］等加减治疗，但笔者结合多年临床经验，考虑到广东人体质特点，临床工作中采取二陈汤合芍药甘草汤加减治疗本病，屡获良效，为慢性胆囊炎的中医药治疗提供了有益的参考。中医药治疗慢性胆囊炎具有独特的优势，值得进一步深入研究和推广应用。

参考文献

［1］陈晓东,黄金鑫,唐睿,李甫,丁俊,张晞文.芍药甘草汤对老年急性胆囊炎患者术后炎症介质及胃肠功能恢复的影响[J].海南医学,2021,32(22):2864-2867.

［2］张琪．张琪临证经验荟要［M］．中国中医药出版社，1992，392-393．

［3］吴勉华，石岩．中医内科学［M］．中国中医药出版社，2021，243-246．

［4］姜凯，黄立秋．龙胆泻肝汤对急性胆囊炎患者治疗效果的临床研究［Ｊ］．辽宁中医杂志，２０１５，４２（６）：１２５５－１２５７．

［5］陈圣鹏.谢旭善老师治疗慢性胆囊炎的经验[J].云南中医中药杂志,2015,36(9):11-12.

［6］丁子涵,王楠,杨骏,李玲,张彤.芍药甘草汤在消化系统疾病中的应用及其作用机制研究进展[J].中国中药杂志,1-11.

［7］赵文霞,郭绍举,马素平,刘鸣昊,刘江凯.(急、慢性)胆囊炎、胆石症中医诊疗专家共识(2023)[J].中国中西医结合消化杂志,2024,32(10):839-848.

［8］李媛,米思璇,赵建更.从肝肠相通探讨柴金理气汤在慢性胆囊炎的应用[J].光明中医,2024,39(18):3672-3674.