冯堃教授治疗病态窦房结综合征经验总结

关键词：冯堃教授；病窦综合征；中医；滋肾养心汤

摘要：病态窦房结综合征是由窦房结及其周围组织病变引起的疾病，是一种难治性心血管疾病。通过多年的临床经验积累，对于病态窦房结综合征冯堃教授总结出了自己特有的治疗思想，冯教授认为心阴、心气不足，肾水不治心火，血脉瘀阻为其主要病机，提出补益心阴、心气，活血通脉，滋肾水以治心火的治疗方法，临床中常采用自拟方-滋肾养心汤治疗本病，临床疗效显著。

关键词：心悸；病态窦房结综合征；

病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome，SSS）是指由于窦房结或其周围组织病变导致窦房结功能减退，并产生多种心律失常症状的临床综合征，主要包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏等，严重者可出现短暂意识丧失或晕厥，甚至发生阿斯综合征及心源性猝死，是常见的心血管急危重症之一[1]。引起SSS的病因不同，临床分型也不尽相同。窦房结功能障碍可能发生于任何年龄；然而，年龄增加仍是最重要的危险因素，年龄相关的间质纤维化被认为是SSS的病理生理机制[2]。病态窦房结综合征在临床上较为常见，包含多种心律失常，缓慢心律失常伴或不伴快速心律失常。对于本病目前西医以对症治疗为主，药物治疗包括M 胆碱能受体阻断剂阿托品、磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱、正性肌力药物多巴胺等，但药物治疗存在诸多局限性，如这些药物虽然对心动过缓症状有改善，但对伴有头晕、乏力等症状患者效果差，长期效果也不理想，并且不良反应较多，并且这些药物不能长期使用[3]。心脏起搏器则是一种有效且安全的治疗方法，但手术风险、起搏器并发症以及术后管理等问题也让部分患者难以接受，这些原因都在一定程度上限制了其临床使用。因此，探索新的治疗方法成为病态窦房结综合征研究的热点之一。中医药因其疗效好，副作用小，一直以来都深受广大病友信任，加之近年来国家对中医药的发展，中医治疗本病的优势也越来越被大家发现和重视。国家级名老中医冯堃教授对病态窦房结综合征的治疗有其独到的见解，在临床中常使用自拟的滋肾养心汤治疗病态窦房结综合征取得较好的临床疗效，能够显著改善病态窦房结综合征患者的心率、心律以及心功能指标，同时减轻患者的临床症状，如心悸、胸闷、头晕等，还具有调节免疫、抗氧化、抗炎等多种药理作用，这些作用有助于延缓病态窦房结综合征的病程进展，减少并发症的发生。为了更好的继承和发扬其治疗经验，现将其临床经验整理如下。

1.基本认识

中医经典及历代名医医案中并未出现病态窦房结综合征的描述，关于本病病因病机以及治疗的描述，多散见于“ 胸痹、心悸、迟脉证、厥证”等。《素问》中已有相关记载，如“其脉迟者病”“寒气入经而稽迟”等。元代朱震亨《丹溪心法·惊悸怔仲》曰：“惊悸者血虚……怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚”，提示惊悸、怔忡病机多为血虚血少。《濒湖脉学》云： “迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒”。迟脉为脉来迟慢、一息不足四至，多见于寒证[4]。若迟、数脉交替出现，即现代医学所谓的慢－快综合征。心悸在《伤寒杂病论》称为“ 惊悸”、“ 心动悸”、“ 心中悸”、“ 心下悸”，条文“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之[5]”，其脉结代、心悸病证表现与病态窦房结综合征症状相似。《黄帝内经》曰：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥”，“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”等致“厥”思想，认为“厥”是气血俱虚之危证。以上所述均为古人对于病窦综合征的描述。病窦患者可因心率变化而导致心、脑缺血缺氧而出现胸闷、心慌、头晕等症状，病情较重的甚至可导致晕厥，称为阿－斯综合征。

2.病因病机

本病的病因十分复杂，有先天禀赋以及体质的因素，并与饮食、劳倦、情志因素相关。此外，还可因感受外邪或药物毒性损伤等所导致。从现有大量临床研究中，可以发现SSS的患者大多为中老年人。在其病机方面，各名老中医看法尚不统一，但多以“心肾亏虚”为基础[6]。王刚[7]对湖北省名老中医杜家经学术经验进行总结，杜老治疗缓慢性心律失常时，发现其病机为虚寒痰瘀，采用补肾温阳、化痰通络法临床中取得较好疗效。杜老认为心律失常病机为“虚痰瘀”，通过寒热分别辨证缓慢性心律失常及快速性心律失常。缓慢性性心律失常属静、属阴、属寒，治疗上采用“补肾温阳、化痰通络法”。魏执真教授[8]治疗本病时则将缓慢性心律失常归于阴寒类，认为缓慢性心律失常的病理因素为寒邪、痰湿、水饮阻滞心脉，病因关键在于“阴寒”。 “心、脾、肾三脏的亏虚” 为其病机，根据风能胜湿理论采用风药治疗，取得较好的临床效果。成无己《伤寒明理论》曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也”，提出心悸病因与心气虚相关，此病多发于老年人，各脏腑功能衰竭，心气不足无力鼓动心脏，发为心悸。《金匮要略》曰：“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩则血不足。”指出本病的发生与心血不足密切相关。久病必虚，久病必瘀，老年患者，特别是老年多病患者必定合并有瘀血证，所以此病与心气、心血的不足为主相关，同时瘀血也是本病不可忽视的重要因素。

《黄帝内经》着重五脏一体的理论，认为人是一个有机整体，生理上各个脏腑相互协调，相互配合，相互联系，病理上各脏腑相互影响，因此诊治疾病应从整体出发，重视整体对局部的影响。冯堃教授认为病态窦房结综合征的主要病机为心气、心阴不足，气血运行不畅，心失所养，阴不敛阳，心久病累及五脏，同时五脏病变，亦可发为此病。总结归来病位在心，与肾、肝、脾、肺关系密切。五脏皆可致病，治病必求于本，因此自拟滋肾养心汤治疗本病。

冯教授认为病态窦房结综合征多发于老年人，老年人心气、心血不足，无法推动心脏搏动，肾阴亏虚，无以抑制心火导致心脏节律出现异常，且老年患者多伴有气血瘀滞之证，以上因素皆可发为病窦。冯老认为心阴、心气不足，肾水不治心火，血脉瘀阻为其主要病机。

３.治则治法

冯老认为心阴、心气不足无法推动气血运行，肾水不治心火，无法维持心脏跳动之正常节律，瘀血阻滞血脉运行不畅为其主要病机，采用补心阴、益心气，补肾水以治心火，活血通脉来治疗病窦，治疗中着重补益心阴、心气，兼顾活血通脉。《医学入门》说：“人心动，则血行诸经”。心气充足，则心脏搏动有力，推动血管内血液正常运行，心气为鼓动心脏 搏动的重要来源。气血之间“气为血之帅”“血为气之母”，气与血，一阴一阳，互相维系，若气血不和则百病丛生，阳气充足则气血运行畅达。 “久病则产生瘀血、痰浊、水饮等病理产物，血瘀则阻碍气血运行，活血化瘀应贯穿此病始终，活心血为气血阴阳运行打开通道，则气血各归其路，心脏跳动有其节。按伤寒辩证，手少阴心，足少阴肾，心肾互根互用，则心肾功能强健。病窦综合征治疗的关键在于补益心阴、心气，但肾阴亏虚则会导致水不制火，所以心肾同治对于本病的治疗能起到事半功倍的效果。五脏之间联系紧密，相互影响，肝气条达、肺气充沛、脾的生化、肾阳温煦才能保证心气充沛，所以治疗病窦应以心为主，五脏兼治。

4. 验案举隅

袁某，女，61岁，以“间断心慌、心悸5年余，心前区不适1周”为主诉前来就诊。病史：5年前无明显诱因间断出现心慌、胸闷，活动后症状明显，且时有乏力、多汗、口干等症状，2年前因突发胸闷、胸痛住院治疗，诊断为心肌梗死，行冠脉支架植入术治疗，近1周来出现心前区左侧悸动不安伴疼痛，天气变化后心中不适。患者病来时有心慌、胸闷，心电图提示，窦性心动过缓、房室传导阻滞，乏力、口干，眠差、易惊醒，左手脉寸关尺太过，脉弦。西医诊断：病态窦房结综合征，中医诊断：心悸，辨证为气阴两虚兼血瘀证。治法：补气养阴，活血通脉。处方：人参9g，麦冬15g，太子参12g，五味子15g，黄芪30，生地黄12g，桃仁12g，当归15g，鸡血藤20g，仙鹤草15g，川芎12g，醋香附10g，瓜蒌12g，薤白12g，川牛膝12g。上方7剂，水煎服400ml，日２次早晚分服。二诊：心慌、胸闷症状明显减轻，气短、乏力、口干症状基本消失，睡眠较前明显好转。复查心电图提示：窦性心律、房室传导阻滞，嘱其再服７剂，以巩固疗效。

5.方药解析

滋肾养心汤是冯教授治疗病态窦房结综合征的临床经验方，本方补益心阴、心气，活血通脉，滋肾水以治心火，治疗效果显著。分析滋肾养心汤在治疗病态窦房结综合征中的作用机制，可概括为三个方面。首先，在病态窦房结综合征患者中，由于窦房结病变导致起搏功能和冲动传导障碍，从而产生多种心律失常的综合表现，包括头晕、心悸、黑朦等症状。滋肾养心汤中的药材具有滋补肝肾、养心安神的功效，能够改善窦房结的功能，提高心率，从而缓解这些症状。其次，在病态窦房结综合征中，自主神经的失衡是一个重要的病理变化，交感神经的过度兴奋会导致心率加快，而副交感神经的兴奋则能够降低心率。滋肾养心汤通过调节自主神经的平衡，抑制交感神经活性，增强副交感神经活性，能够有效地改善心律失常、心悸等症状。最后，在病态窦房结综合征中，由于微血管循环障碍，心肌供血受到影响，进一步加重了病情。滋肾养心汤通过促进血液循环，改善微血管循环障碍，增加心肌供血，从而有利于病情的恢复。

滋肾养心汤由人参、黄芪、太子参、五味子、麦冬、生地黄、桃仁、当归、鸡血藤、川芎、川牛膝组成，本方虽精简，但疗效显著。方中人参大补元气，复脉固脱，有补益心气之作用，所以补气必用人参。黄芪可补气升阳，为补中益气之要药，《本草正义》中黄芪“中阳不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。血液在脉中运行，有赖于心气的推动而不致迟缓，又依靠脾气的统摄而不致溢出脉外，心脾协同，血液才能正常运行。金元四大家中李东垣有云人参得黄芪，乃甘温除大热，泻阴火，补元气。两药共用补益元气补心气助心行血，共为本方之君药；太子参、麦冬补益心阴，生地黄、五味子补益肾阴，共为臣药；鸡血藤、川芎、桃仁、当归，活血通脉，川牛膝活血同时兼引火下行共为使药；诸药共用以达补益心阴、心气，同时兼顾补肾阴治心火活血通脉之效。临床应用时可根据患者病情在此基础上灵活调整，肝郁气滞者可加用柴胡、枳壳、醋香附，兼有痰湿者可加用半夏、砂仁，瓜蒌，临床应用灵活不拘一格。

6.讨论

病态窦房结综合征是心内科疑难病症之一，中医药治疗心律失常具有明显优势。滋肾养心汤作为一种具有悠久历史的中药方剂，在现代医学中逐渐展现出其独特的优势和应用价值，在临床应用疗效可观，补益心阴、心气，活血通脉，滋肾水以治心火，五脏兼治。病态窦房结综合征早期比较隐匿，但如不及时治疗病情变化较快，严重者可危及生命。中医治疗本病可根据症状及辨证及早治疗，防止疾病进展，所以应重视中医未病思想，及早及时治疗本病对于本病预后及其转归极为重要。所以应总结对于本病治疗效果显著的名老中医经验，不拘一格为大家治疗本病提供更多的思路，前人种树后人乘凉，薪火相传，让名老中医学术思想得到传承。

参考文献：

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