新生儿窒息并心房颤动1例

新生儿窒息，是指新生儿出生后无法进行正常的自主呼吸，可由多种原因引起，不论是产前、产时，还是产后，均有发生新生儿窒息的风险[1]。产前因素中，主要有孕妇自身因素， 合并慢性或严重疾病、妊娠并发症、吸烟或吸毒等，此外还有胎盘因素、脐带因素和胎儿因素；产时因素，常见有头盆不称、宫缩乏力、羊水胎粪污染、脐带脱垂等；产后因素以严重呛奶、气道受压或肿瘤、异物等导致新生儿呼吸道堵塞为主。疾病的典型特征有皮肤青紫、呼吸减慢、心率减慢、四肢略屈曲或四肢瘫软等[2]。新生儿房颤在临床中比较少见，一般是指心房颤动，可能由遗传因素、药物影响、先天性心脏病等引起。由于新生儿房颤的情况不多，所以新生儿窒息并心房颤动更是少有，常见于器质性心脏病，疾病发生的原因可能与感染有关，比如：病毒性心肌炎、败血症等，若新生儿自身心脏存在一定的问题，也有发生心房颤动的可能。无论何种因素引起的疾病，都会给新生儿的生命安全带来威胁，不利于后期的发育和健康成长，所以要给予重视，采取有效方法积极治疗。本文以我科室近期收治的1例新生儿窒息并心房颤动患儿作为研究对象，现将诊疗体会总结如下。

1病例介绍

病史特点：欧某平毛，胎龄35+5周，胚胎移植儿，产前地米用足，因“完全性前置胎盘并出血”于2021-3-23在我院产科剖宫术娩出，体重2.4Kg，血性羊水，完全性前置胎盘、帆状胎盘，脐带缠绕2周，立即至于辐射台保暖，清理气道等，Apgar评分1分钟评分，予复苏囊正压通气后，3分钟评6分，胸廓塌陷明显，于气管插管接复苏囊正压通气下入科。

高危因素：患儿其母高龄初产，系胚胎移植儿，其母有妊娠期糖尿病史。入科查体：体温36.5℃，呼吸70次/分，心率170次/分，血压52/30，经皮血氧88%，体重2.4Kg。早产低出生体重儿外貌，精神、反应差，无激惹、抽搐等；全身皮肤稍苍白，无发绀、花纹、水肿等，肢端稍凉，脉搏欠有力，前臂毛细血管充盈时间约5秒；呼吸急促，伴三凹佂，胸廓塌陷，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率170次/分，律齐，心音有力，新前区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍弱；前囟平软，四肢肌张力稍低，各原始反射稍弱。

2治疗流程

入科经有创呼吸机支持、扩容抗休克、循环支持、镇静等处理，患儿呼吸困难渐好转，休克佂渐纠正，3-24改有创为无创呼吸机支持，3月29日可停呼吸机支持。心脏彩超提示PDA（5.5mm），予布洛芬促动脉导管闭合。4月2日患儿出现心率曾增快（200-220次/分），血氧不稳，心电图提示窦性心动过速，部分导联ST-T改变，予低流量给氧、美托洛尔降心率，患儿病情无好转，4月5日查心电图：异位心律，心房纤颤，心室率约162次/分，呼吸增快、血氧不稳，考虑心房纤颤，予强心（6日-12日西地兰、12日-15日地高辛）、鼻塞高流速通气、先后予艾司洛尔、胺碘酮、盐酸普罗帕酮抗心律失常、磷酸肌酸营养心肌细胞，7日查胸片提示肺透明膜病，予气管内注入猪肺磷脂注射液，呼吸困难改善，11日停高流速通气；12日复查心电图：窦性心律，大致正常心电图，渐停用强心及抗心律失常药物。出院时患儿精神、反应尚可、呼吸规则，生命体重正常，可自行完成奶量。特殊检查结果：心脏彩超：1.卵圆孔未闭（4.8mm）2.房间隔缺损（2.5mm）动脉导管未闭（2.6mm）。

3讨论

新生儿窒息，是指新生儿出生时，或者是出生后数分钟，不能建立正常自主呼吸，出现缺氧，同时导致全身多器官损伤[3]。依据新生儿Apgar评分及脐动脉血气PH，新生儿窒息可根据病情轻重的不同分为轻度窒息和重度窒息，轻度窒息的Apgar评分1分钟时≤7分或5分钟时≤7分，伴脐动脉血气PH＜7.2；重度窒息，Apgar评分1分钟时≤3分或5分钟时≤5分，伴脐动脉血气PH＜7.0。新生儿窒息主要症状为胎儿宫内窘迫、窒息，严重时会导致中枢神经系统、呼吸系统以及心血管系统等多器官损害。当胎儿分娩出后，观察其体征，面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白、口唇暗紫；呼吸浅表、不规律，无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸，此外还可能出现胎动增加、胎心增快等情况。心房颤动是很少出现在新生儿时期的心律失常，当房颤发生时，心房频率可达350-600次/分[4]。依据相关报道指出，新生儿房颤与心脏结构异常、感染，其他心律失常或短QT综合征等有关[5-6]。对于新生儿窒息合并心房颤动来讲，除了与疾病有关外，还可能是新生儿自身因素，原因在于新生儿的心室传导系统并未完全发育，只要受到外界干扰，就容易出现心律失常，因而产生心房颤动。此外，新生儿窒息有并发心血管系统疾病的风险，可以表现为心肌损害，出现心律失常、心率衰竭、心源性休克等症状，也有诱发心房颤动的可能，所以要采取有效方法积极治疗，以免危及患儿的生命安全。

由于新生儿窒息并心房颤动的情况比较少，所以临床治疗以新生儿窒息为主，针对患儿合并的心房颤动，需要以患儿的病情特征和严重程度进行个性化的治疗。当前，临床治疗新生儿窒息时一般采用国际公认的ABCDE复苏方案，即：清理呼吸道、建立呼吸、恢复循环、药物治疗以及评估环境，药物治疗时常用的药物有肾上腺素、扩容剂和多巴胺。关于新生儿窒息的治疗，不同研究人员给出了相应的见解，在药物使用方面也有所不同。陈艳艳等[5]在新生儿窒息治疗中，联合应用亚低温与苯巴比妥，有效提高患儿的临床治疗效果，改善血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、脑钠肽（BNP）以及动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SpO2）等指标，并且可以缓解心肌损伤，促进心肌功能恢复。邹华等[7]使用大剂量维生素C治疗病毒性心肌炎及新生儿窒息后心肌损害，效果显著，有助于缩短症状缓解时间，减轻患儿的痛苦，促进患儿身体恢复。顾雪娟[8]在新生儿窒息后心肌损伤的临床治疗中应用磷酸肌酸钠，有助于提高患儿的左心室的射血分数（LVEF）水平，改善患儿心功能。穆艳顺等[9]在新生儿窒息脑损伤的治疗中应用亚低温联合脑蛋白水解物，对于改善患儿窒息脑损伤情况的效果较优，通过对血GFAP检测有助于新生儿窒息脑损伤的预后判断，确保疾病的有效治疗。朱瑞辉等[10]在相关研究中发现，使用磷酸肌酸辅助治疗新生儿窒息合并重度心肌损害，能够改善患儿心肌酶谱指标，提高临床疗效与治疗满意度。袁桂花[11]在新生儿窒息后肾损伤时应用小剂量多巴胺，临床疗效确切，可以改善血气指标，还可以降低新生儿肾功能指标以及肾功能障碍发生率，改善其肾功能。林佳佳等[12]在治疗新生儿窒息时选择非营养性吸吮联合枯草杆菌二联活菌进行治疗，在提高临床效果的同时，还能促进损伤的胃肠道功能恢复，加快疾病康复进程。

以上文章主要论述新生儿窒息的临床治疗方法，尽管对于新生儿窒息合并心房颤动的文献相对较少，但也有一些学者在新生儿心房颤动治疗方面提出了自己的见解。李花莲等[13]研究了三例新生儿阵发性心房颤动，并制定了个性化的治疗方案。第一例患儿中，针对病情特征及诊断结果，给予地高辛（5μg·kg-1·min-1），当患儿心率稳定后（120次/分），普罗帕酮改为口服维持，同时给予对症治疗，患儿出院后叮嘱家属继续给患儿口服普罗帕酮和地高辛，避免心律失常复发，患儿出院后1周和3个月随访，导联心电图（ECG）均显示为正常窦性心律；第二例患儿中，依据诊断结果立即给予三磷酸腺苷3mg静脉推注，2min后恢复窦性心律（130-140次/分），一日后阵发性心动过速再次发作，继续给予三磷酸腺苷静脉推注，并根据后续的症状表现给予普罗帕酮（5μg·kg-1·min-1）维持治疗及对症治疗，3个月复查ECG正常；第三例患儿经诊断被转入NICU接受治疗，给予普罗帕酮（5μg·kg-1·min-1）维持治疗，后根据病情停止治疗，出院后一周随访ECG正常。

本例患儿因剖宫产娩出，查体时发现心率170次/分，通过分析了解到，心房颤动的发生可能与窒息后出现的心肌细胞缺氧有关，使得原本没有自律性的心房细胞出现异常心律失常，因而引起心房颤动，所以在实际治疗中，要以保护心肌细胞、改善心功能为主，同时行对症支持治疗。实际治疗中，给予有创呼吸机支持、扩容抗休克、循环支持、镇静等处理，药物包括：布洛芬、美托洛尔、西地兰、地高辛、艾司洛尔、胺碘酮、盐酸普罗帕酮、磷酸肌酸等。上述药物中，布洛芬为芳基丙酸类非甾体抗炎药，可促进动脉导管闭合；美托洛尔为选择性β1受体阻滞剂，其功效为降低心率和心排出量；西地兰即去乙酰毛花苷，是一种强心剂，通过增高心肌细胞内Ca2+的博纳过度来促进心肌收缩蛋白激动，进而增加心肌收缩力，起到控制心率、扩张冠状动脉等功效；地高辛为强心苷类药物，其主要作用是强心，同时能够延缓房室结的传导，控制房颤时的心室率；艾司洛尔是一种快速起效且作用时间短的选择性β1肾上腺素受体阻滞剂，可用于治疗心房颤动、心房扑动时控制心室率；胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，可延长心肌动作电位及不应期，达到治疗效果；盐酸普罗帕酮是Ⅰc类抗心律失常药物，具有膜稳定性、钠通道阻断作用和β阻滞作用；磷酸肌酸属于心肌保护药，能够稳定患者体内的细胞膜，抑制血小板聚集，起到改善心肌缺血微循环的作用。药物的联合使用可达到良好的效果，在缓解窒息的同时，还能改善患儿的心脏功能，加快患儿的康复进程。

综上所述，对于新生儿窒息合并心力衰竭的患儿来讲，针对患儿的病情特征、症状表现以及严重程度，参考相关文献资料，给予针对性的治疗，随时调整治疗方案，注重药物的选择与应用，有助于改善患儿的不良症状表现，达到滋养心肌，保护心肌细胞的作用，预防或减少不良反应的发生，使患儿转危为安，提高患儿的生存质量，更好地实现治疗目标。

参考文献

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