中医治疗胃下垂合并胃食管反流病个案报道

摘要:胃下垂和胃食管反流病均为消化内科常见疾病，两者同时出现则比较罕见，且西医治疗此类疾病的疗效欠佳，若治疗不当，将造成患者身体、心理双重打击，降低生存质量。整理中医治疗胃下垂合并胃食管反流病医案一则，分析中医治疗胃下垂合并胃食管反流病的辨证论治思想，论述审查病机对于治疗消化系统疾病的重要，以期提高临床对消化系统混合性疾病的重视，为胃下垂合并胃食管反流病的临床诊治提供思路。

关键词：胃下垂；胃食管反流病；个案报道；中医

中图分类号：R284

作者简介:张玉芳（1998-），女，贵州中医药大学第一临床医学院硕士研究生，研究方向为中医药防治脾胃疾病。E-mail：1564061956@qq.com

通讯作者：安祯祥（1974-），男，博士，贵州中医药大学第一附属医院肝病脾胃科主任医师，教授、博士生导师，研究方向为中西医结合防治消化系统疾病的基础及临床研究。E-mail：407206115@qq.com

Chinese Medicine Treatment of Gastroptosis Complicated with Gastroesophageal Reflux Disease Case Report

Zhang Yufang1,An Zhenxiang2*

(1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine,Guiyang550000,China;2.The First Affiliated Hospital of Guizhou University of Chinese Medicine,Guiyang550000,China)

Abstract:Gastroptosis and gastroesophageal reflux disease are common diseases of gastroenterology, and the simultaneous occurrence of the two is relatively rare. And Western medicine is not effective in treating such diseases. If the disease is not properly treated, it will cause a double blow to the patient's body and psychology, and will reduce the quality of life of the patient. To sort out a clinical medical case of traditional Chinese medicine treatment of gastroptosis combined with gastroesophageal reflux disease. The dialectical treatment of gastroptosis combined with gastroesophageal reflux disease was analyzed. The importance of examining pathogenesis in the treatment of digestive diseases is also discussed. In order to raise clinical attention to digestive system mixed diseases, and provide ideas for the clinical diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease complicated with gastroptosis.

Keywords:Gastroptosis; Gastroesophageal Reflux Disease; Case Report；Traditional Chinese Medicine

胃下垂（ Gastroptosis）诊疗指南指出[1]胃下垂为站立状态下胃的下缘至盆腔，胃小弯角切迹在髂嵴连线以下的病症，该病属于中医学“痞满、胃缓、胃痛”等病证范畴。根据站立位胃角切迹和双侧髂嵴连线的位置，可将胃下垂分为三度，轻度：角切迹的位置在髂嵴连线以下1.0～5.0cm；中度：角切迹的位置在髂嵴连线以下5.1～10.0cm；重度：角切迹的位置在髂嵴连线下10.1cm以上。临床上，轻度胃下垂病人一般不会有明显的症状，中度以上患者会出现不同程度的上腹部饱胀感，进食后加重，并可伴有嗳气、厌食、便秘、腹痛等症状。腹胀可于进食后、久站及劳累后加重，平卧休息后可减轻。此外，临床上患者常可出现乏力、低血压、消瘦、头晕、心慌、胸闷等不适。参考2014年的《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》,胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease,GERD）[2]是指胃内容物反流至食管、口腔 、咽喉部或肺部等部位，引起的相关不适症状及 (或) 并发症的一种疾病。属于中医“吐酸、呕苦、吞酸、嘈杂、食管瘅”等范畴。在我国，胃下垂与胃食管反流病的发病率均呈出明显的上升趋势，国内外学者对胃食管反流病的研究较多，对胃下垂的探索则相对缺乏。相关文献指出[3]我国胃食管反流病的发病率亦呈现出逐年上升趋势，其中以反酸、烧心为主要临床表现。随着当代社会的发展和人们生活习惯的变化，胃下垂的发病率也呈明显上升趋势，该病多发于生产后女性、体型瘦长群体以及行腹部手术等人群[4]。

胃食管反流病与胃下垂均是多种发病机制共同作用的结果。西医方面，胃食管反流病的病机与食管抗反流屏障异常、食管清除能力下降、食管运动障碍、胃扩张与胃排空障碍、贲门结构异常等因素密切相关。中医方面，《症因脉治》一文指出：“诸有吐酸之症，内伤七情，肝胆气机瘀滞，久郁化火，侵扰脾胃，则饮食不化，伤于胃，遂成反酸之病矣”，脾胃虚损、先天体质虚弱为胃食管反流病的发病基础，脏腑功能失常，致气机升降失序，气逆上犯食管，致食管功能下降，发为本病。

西医方面，胃下垂则通常与胃部相关韧带松弛、腹内压力降低、膈肌悬力不足、腹肌收缩力减弱等因素有关。中医方面，胃下垂与胃食管反流病的发病多与年龄、饮食不节、过度劳累、情志内伤等有关[5]。《黄帝内经·灵枢本藏》中论述:“脾应肉，肉胴不称身者胃下，胃下者，下管约不利。肉胭不坚者，胃缓。”明确指出人体肌肉肥瘦及身形与胃下垂相关，此外，胃下垂还与情志内伤、年龄增加、饮食不节、过度劳累等因素相关。《金匮要略》云“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，与胃下垂所表现出的症状也极其类似。脾胃二脏同居中焦，被称之为人体气机升降的枢纽，两者以膜相连，脾升胃降，共同维持腹腔脏器位置的相对固定，脾胃虚弱，纳运失合，升提无力，而致脏器下垂。肝为刚脏，主升主动，体阴而用阳，可调畅气机，若肝失疏泄，气机升降失常，影响脾胃的运化，则可导致清阳不升、收启无力，发为本病。故治疗本病当在补气升提的基础上，疏肝和胃、调达气机。无论是胃下垂还是胃食管反流病均与人体气机逆乱相关，在治疗该病时调畅气机应贯穿始终。

1    病案介绍

李某，女，41岁，初诊（2023年5月22日），因“上腹部胀痛伴反酸1余年，加重5天”就诊于我院，患者1余年前因生产后出现上腹部疼痛，呈阵发性胀痛，伴反酸、嗳气，烦躁易怒，无烧心、恶心呕吐，无恶寒、发热、腹泻等不适，当时患者未予重视及系统诊疗，5天前患者无明显诱因出现上述症状加重，伴厌食油腻，遂就诊于省人民医院，完善上消化道数字造影（钡剂）提示：食管钡剂通过顺利，食管黏膜规则，管壁光滑柔软；食道管壁光整，粘膜未见明显破坏中断；动态观察见少许钡剂返流入食道；贲门开放正常。胃呈无力型，张力低，胃小弯角切迹位髂嵴连线下方约28mm；胃壁光滑柔软，黏膜皱襞稍增粗、迁曲，未见充盈缺损及龛影。十二指肠球部充盈可，十二指肠球基底部见蕈伞样充盈缺损，其内可见胃粘膜延伸，肠环未见异常。检查结论：1.慢性胃炎征象，2. 胃食管少许返流，3. 胃下垂，4. 胃粘膜脱垂。考虑诊断为：1.胃下垂（轻度），2.胃食管反流病，3.慢性胃炎，予“泮托拉唑钠肠溶片、康复新液”口服治疗后未见明显缓解，遂就诊于我院消化内科门诊，刻下症见：上腹部疼痛，性质呈阵发性酸胀痛，进食后加重，伴反酸、嗳气，厌食油腻，烦躁易怒，无烧心、恶心呕吐，无恶寒、发热等不适，神清，精神萎软，纳眠差，大便稍干，小便正常，舌红，舌体正常，苔黄，脉弦数。既往史：1余年前平产1子，余病史无特殊，查体：神清，精神可，体形瘦长，肋下角小于90°，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，站立时用双手托住患者的下腹部往上则腹胀可减轻，触诊可触及下垂的肝脏、脾脏，余无特殊。

西医诊断：1.胃下垂，2.胃食管反流病，3.慢性胃炎。中医诊断：痞满；辨证属肝胃不和。治法：疏肝和胃，调畅气机。结合患者辨证结果，方选柴胡疏肝散《景岳全书》联合左金丸《丹溪心法》加减。处方如下：北柴胡15g，陈皮15g，川芎10g，白芍20g，醋香附15g，枳壳10g，炒莱菔子15g，葛根15g，黄芩10g，栀子10g，黄连6g，制吴茱萸3g，炙甘草6g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服，嘱患者1周后复诊。二诊（2023年5月29日）：上腹胀痛缓解不明显，偶有反酸，烦躁易怒、厌食油腻较前明显缓解，无嗳气、烧心，无恶心呕吐，无畏寒发热、便秘等不适，神清，精神尚可，纳差，眠可，二便调，舌淡红，苔稍黄，脉弦。病史同前，查体：体形瘦长，肋下角小于90°，腹软，腹部触诊无压痛、反跳痛及肌紧张，站立时用双手托住患者的下腹部往上则腹胀可减轻，触诊时仍可触及下垂的肝脏、脾脏，余无特殊。处方：前方去川芎、白芍、葛根、枳壳、黄芩、栀子，加炙黄芪20g，党参15g，麸炒白术9g，升麻6g，当归9g，共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

三诊（2023年6月5日）：患者诉仍上腹胀痛稍缓解，仍时有反酸，性情较前温和，神清，精神可，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。病史同前，查体：体形瘦长，肋下角小于90°，腹软，腹部触诊无压痛、反跳痛及肌紧张，站立时用双手托住患者的下腹部往上则腹胀可减轻，触诊时仍可触及下垂的肝脏、脾脏，余无特殊。复查上消化道造影（钡剂）提示：食管钡剂通过顺利，食管黏膜规则，管壁光滑柔软；食道管壁光整，粘膜未见明显破坏中断；动态观察见少许钡剂返流入食道；贲门开放正常。胃呈无力型，张力低，胃小弯角切迹位髂嵴连线下方约13mm；胃壁光滑柔软，黏膜皱襞稍增粗、迁曲，未见充盈缺损及龛影。十二指肠球部充盈可，十二指肠球基底部见散在蕈伞样充盈缺损，其内可见胃粘膜延伸，肠环未见异常。结合患者症状及影像学表现，均可看出患者的病情较前明显改善，原方7剂继予，水煎服，日1剂，早晚分服。

四诊（2023年6月12日），患者诉上腹坠胀不明显，性情较前明显温和，无腹痛，无反酸、烧心，无畏寒、发热，无便秘等不适，神清，精神可，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉数。病史同前，查体：体形瘦长，肋下角小于90°，腹软，腹部触诊无压痛、反跳痛及肌紧张，站立时无明显腹胀，肝、脾肋下未触及，余无特殊。复查上消化道造影（钡剂）提示：食管钡剂通过顺利，食管黏膜规则，管壁光滑柔软；食道管壁光整，粘膜未见明显破坏中断；动态观察未见钡剂返流入食道；贲门开放正常。胃呈无力型，张力低，胃小弯角切迹位髂嵴连线下方约5mm；胃壁光滑柔软，黏膜皱襞稍增粗、迁曲，未见充盈缺损及龛影。十二指肠球部充盈可，十二指肠球基底部见散在蕈伞样充盈缺损，其内可见胃粘膜延伸，肠环未见异常。患者诉现无特殊不适，影像学表现胃小弯角切迹恢复至髂嵴连线以下5mm，症状、体征及相关检查较前明显改善，中医治疗疗效显著，嘱咐患者避风寒，慎起居、节饮食、畅情志，持续随诊。

2    分析讨论

中医治病讲究整体观念与辨证论治相结合，临床上治病不应该只看患者表现出来的症状，而应该谨守病机，才能药到病除。将从病因、病机、治法与组方配伍几个方面进行分析。患者为中年女性，产后情志抑郁，忧怒伤肝，肝郁气滞，气血壅滞，不通则痛，则可见上腹胀痛；肝郁气滞，横逆反胃，胃失和降，故见嗳气；肝失疏泄，气机运行不畅，郁而化热，则可表现为急躁易怒；产后日久，损伤脾胃，脾虚不能运化，则可见厌食油腻、进食后加重；肝失调达，气郁化火，火热上扰心神则可见不寐，舌红、苔黄、脉弦数均为热象；发病日久，迁延不愈，脾胃气虚，运化失常，升提无力，而致脏器下垂，故发为本虚标实之痞满，脾胃虚弱为本，肝郁气滞为标。

《灵枢·九针十二原》云:“虚则实之，满则泄之……”，虽为针刺而设，但用药亦可从之，故治疗当以疏肝和胃，调畅气机为法，兼以升阳举陷。依据《素问·标本病传论》中“急则治标，缓则治本”的原则，一诊选用柴胡疏肝散联合左金丸加减治疗该患者。柴胡疏肝散首载于《景岳全书》，原方由柴胡、陈皮、白芍、川芎、香附、枳壳、炙甘草七味药组成，方中以柴胡升散疏达、调肝解郁为主药；陈皮理气健脾，枳壳宽中消胀，香附行气疏肝，三药理气为辅药，川芎行气散郁止痛，白芍养血柔肝，二药理血为辅药；该患者腹胀、厌食油腻，加炒莱菔子消食除胀，该患者热象明显，加用黄芩、栀子清三焦之火，热盛伤津，加葛根以解肌生津，炙甘草缓急、调和诸药。左金丸出自《丹溪心法》，原书中记载：“左金丸，治肝火，一名回令丸”，其药物组成为黄连、黄芩两味药，方中黄连泻肝火、清胃热，吴茱萸和胃降逆，两方合用以疏肝和胃,升降气机治其标。

二诊患者热象较前明显消散，故去川芎、黄芩、栀子等泻实之品，仍遗留上腹胀痛，加用李东垣的补中益气汤《脾胃论》加减以治其脾虚之本。补中益气汤有补气升阳、托举脏器之效，该方由黄芪、人参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、甘草八味药物组成。依据中药组方“君臣佐使”的原则，李东桓认为部分脾胃虚的患者是由肺气不足引起的，所以选用黄芪为君药，以固肺气，以党参为臣药补气健脾；加之白术燥湿健脾，故选用此三味药与黄芪配伍，以求标本兼治。此外，当归养血活血，柴胡、升麻升阳举陷，配以陈皮理气健脾，甘草补中、调和诸药。此外，补中益气汤中药物组成的性味也有其独到之处，据《神农本草经》中记载，黄芪味甘、性微温，党参味甘、性平，白术气味苦、性温，当归味甘、性温，陈皮味辛、性温，升麻味甘辛，柴胡味苦、性平，甘草味甘、性平。由此可见，补中益气汤中药物气味大多都以甘温为主，甘温不仅可清其余热，也可补益脾肺，与此患者二诊病机一致，故可药到病除。

相关研究表明[6]柴胡疏肝散具有调节肠道菌群、促进胃肠道蠕动等作用，从而改善该患者的腹胀、反酸、嗳气等症状。香附中的活性成分可通过靶点、多通道抵制抑郁引发的神经元损伤，而产生抗抑郁效应[7]。枳壳中的黄酮类物质和枳实中的有效成分均可调节肠道平滑肌运动、加强胃肠蠕动[8]。华晓东等人的的研究表明[9]左金丸具有调节胃肠蠕动、抑制胃酸分泌、增强食管抗反流屏障能力、抗炎等作用。所以柴胡疏肝散可通过调节该患者情绪、消炎止痛、抑制胃酸分泌改善该患者的不适症状，从而达到治疗目的。二诊患者诸证好转后，再以补中益气汤扶正祛邪，且研究指出[10]补中益气汤能以肠道菌群为靶点改善脾虚证患者肠黏膜免疫功能紊乱、调控其肠道免疫状态。

从脏腑气机升降理论方面看。气是人体内活力很强、运行不息的极细微物质，是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，它无处不在。东汉王充也指出：“天地合气，万物自生”。气通过不断运动以维持人体的正常生理功能，气的运动则为“气机”，表现为升、降、出、入四种形式[11]，气的运动失常，则会出现“气虚、气陷、气滞、气逆”四种表现。《素问·六微旨大论篇》指出:“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏，说明人体脏腑气机运行失常则会发病。胃食管反流病的基本病机是肝胆失疏、脾失健运、胃失和降、肺失宣肃、胃气上逆而发病，以气逆为主，临床表现多为上逆吐酸之症。而胃下垂则是因为脾胃虚弱、中气下陷导致内脏托举无力而下垂，以气陷为主，临床上多表现出脘腹坠胀、进食或站立尤甚等症。两者因升降太过而发病，故治疗上先以柴胡疏肝散合左金丸疏肝和胃治其气逆之症，再辅以补中益气汤升阳举陷，一升一降，标本兼治。

3    小结

胃下垂与胃食管反流均为临床上常见的消化系统疾病，但两者同时并存的相关报道较少，且尚无统一的临床诊疗方案，目前西医对此类疾病缺乏有效的治疗手段。综上所述，本例医案从中药配伍、药物性味、脏腑气机升降理论方面阐述了柴胡疏肝散联合左金丸、再辅以补中益气汤，有效地治疗了胃下垂合并胃食管反流病。在临床治疗中，只要我们谨守中医以整体观为指导，病机分析是关键，同时选取适合的治疗方法的原则，就可取得满意疗效。大量临床研究证实，中医药治疗本病具有见效快、疗程短、副作用少的优势，且远期疗效稳定。本列例医案充分地体现了中医辨证论治思想，推动中医药更加广泛地应用于消化系统疾病的临床治疗。

参考文献

[1] 唐志鹏.胃下垂诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(10):125-126.

[2] 李军祥,陈誩,李岩.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(03):221-226+232.

[3] 张玲,邹多武.胃食管反流病的流行病学及危险因素[J].临床荟萃,2017,32(01):1-4.

[4] 王天宇,古玉杰,孙晓宇,等.基于数据挖掘探讨针灸治疗胃下垂文献的选穴规律[J].世界中西医结合杂志,2022,17(01):43-47.DOI:10.13935/j.cnki.sjzx.220109.

[5] 张俊.中医治疗胃下垂研究进展[J].内蒙古中医药,2022,41(04):133-135.DOI:10.16040/j.cnki.cn15-1101.2022.04.052.

[6] 黄水明,丘劲松.柴胡疏肝散灌肠治疗抑郁症临床研究[J].中国民间疗法,2017,25(05):32-33.DOI:10.19621/j.cnki.11-3555/r.2017.05.028.

[7] 贾红梅,唐策,刘欢,等.基于网络药理学的香附抗抑郁作用机制研究[J].药物评价研究,2019,42(01):49-55.

[8] 王月平.柴胡疏肝散化裁联合雷贝拉唑肠溶片治疗胃食管反流病临床观察[J].世界中医药,2017,12(07):1527-1530.

[9] 华晓东,芮菁,任变文.左金丸对胃肠道的调节作用[J].药物评价研究,2017,40(02):190-195.

[10] 于涵川,孟杨杨,王恩康,等.补中益气汤经肠道菌群的调控改善脾虚证的作用机制研究[J].中国中药杂志,2024,49(04):1028-1043.DOI:10.19540/j.cnki.cjcmm.20231013.701.

[11] 樊志明.升降气机法临证验案举隅[J].湖南中医杂志,2017,33(06):99-100.DOI:10.16808/j.cnki.issn1003-7705.2017.06.045.