苏学旭基于“风升生”理论治疗胸痹心痛临证经验

摘要：

“胸痹心痛”是中医临床中常见的心系疾病，中医认为风邪是导致胸痹心痛发作的重要病因，治疗该疾病时常灵活运用风药。“风升生”理论概括了风药的属性特点，亦为后世研究风药的奠定了理论基础。本文通过梳理“风升生”理论指导治疗胸痹心痛，阐述苏学旭教授运用“风升生”理论治疗胸痹心痛的认识，并结合典型病例总结苏学旭教授运用“风升生”理论治疗胸痹心痛的经验。

关键词：风升生；风药；胸痹心痛；苏学旭

中医将胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的疾病归属于“胸痹心痛”范畴【张伯礼，吴勉华．中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社，2017．】，早在《黄帝内经》中就有对此病的相关描述：“心脉急甚者为瘛瘢；微急为心痛引背，食不下”。中医认为“风为百病之长”，众多疾病皆因风而起，亦是本病发作的重要病因。苏学旭教授师从国医大师刘尚义先生，从事临床工作二十余年，具有丰富的临证经验，对于心血管疾病及各种内科疑难杂症有着独到见解。苏学旭教授基于临床将“风升生”理论运用于胸痹心痛的治疗中，疗效颇佳。现将其相关经验简要梳理如下。

一、风升生思想渊源

张元素依据药物的气味特性进行了细致的分类，并在其著作《医学启源》中进行了详细分类，其中“味之薄者，阴中之阳，味薄则通”的药物可归入“风升生”类别，涵盖了“柴胡、川芎、独活、羌活”等20味药，而最早提出“风升生”药性理论，以药之性、天之气、地之候三者相结合，含四时五行三才之理。“风”本义为气，《黄帝内经·素问》言：“高下相召，升降相因，而变作矣”，又“气之升降……升降出入，无器不有。”均体现出人的生命活动正是由气的升降变化所驱动。《说文解字》认为可通过对动物的出生反映无形之风的存在，以表示“风动虫生”，体现风流动的特点，并暗含了风与春季的关系。“升”具有上升之义。“生”可代表有生命之物的出生与生长，在人体则体现脾胃阳气充足，肝胆之气调畅，此时五脏安和，六腑得养。《管子·形势解》言：“春者，阳气始上，故万物生。”因此，“风升生”体现了风药发春季之象，万物生长生发，春生之令与阳气相关，三字相合，既体现了春季的特点，又说明了“风升生”药物的特性以及对人体的功用。

李东垣在继承了张氏“风升生”理论的基础上进行了深入的发展，在《东垣试效方》中专设“药象门”对药类法象理论加以阐述，并在《脾胃论》中明确提出“味之薄者，诸风药是也”，首次将“风升生”思想所述药物概括为“风药”，并进一步阐述“凡治风之药皆辛温，上通天气，以发散为本。”基于辛温发散为风药治病之根本，顺应气机之升发的特性，创制了诸如补中益气汤、升阳散火汤、升阳益胃汤等系列名方，构建了完整的“风药”理论。此后风药的发展多效于此。

“风升生”药物即风药，法自然界春季之风温暖平和之象，其药性多温平；同时又具有春季之风宣发升散之象，其药味多辛苦，临床认为此类药物不仅可行“治风”之用，而且具有“如风”之性，因其以上升之性和疗风之效为主要特性，可概括为“辛、升、散、透、温、窜、动”【李怀芝,罗良,杨金萍.《东垣试效方》内科中的风药运用[J].山东中医药大学学报,2022,46(1):14-19.】，其“如风”之性在胸痹心痛中得到广泛应用。

二、风邪与胸痹心痛

胸痹心痛的症状表现出风性，其发病呈现出不稳定，具有突发性及阵发性，同时风性开泄，善行数变，与胸痹心痛的发病部位和性质等颇为相似。张仲景在《金匮要略》中提出“阳微阴弦”，是胸痹心痛病因病机中广受临床认可的观点，它深刻揭示了这一病症的本质为正虚邪实，原文中记载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛……今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”【程林.金匮要略直解[M].北京：中国中医药出版社，2015:1-5.】，阐述了心气虚则邪气盛，导致胸中阳气衰弱，邪气得以侵袭入里致心脉痹阻。风为百病之长，是导致胸痹心痛最常见的外邪，最易入里致内外风邪合而致病。《诸病源候论》中提到：“心之府为风邪所乘”，《圣济总录》提出：“其久心痛者……为风邪冷热所乘痛也”。进一步强调了风邪客为导致胸痹心痛病的重要因素。此外肝之疏泄、胃之升降亦与胸痹心痛密切相关；若肝气郁滞，不能助心血导致心血运行不畅，进而引发胸闷痛等；肝郁乘脾,脾虚痰湿内生，郁滞胸中加重胸痹。苏学旭教授认为，“风升生”药物其味虽苦辛，但药性温平，在胸痹的临证使用上，合理使用该类药物可使阳气得到升发，又可引药入经，达到实邪驱而正不伤之功效。   

三、“风升生”药物在胸痹心痛中的运用

“风升生”药物即风药，该类药物性轻灵，能够发散内外，升散阳气，胜湿通络。苏学旭教授在长期临床实践中发现，在“风升生”理论指导下灵活运用风药治疗胸痹心痛常有显著功效，当分而治之，或以风药搜风通络，或散风除湿，或活血化瘀，解郁开窍，或振奋心气，使表通里和，气血调和，通明心之血脉、神明，缓解胸痹心痛。

1.疏风散邪

《黄帝内经》曰：“心痹，得之外疾，思虑而心虚 ，故邪从之。”首先提出了心气虚于内，邪气盛于外，内外合邪发为心痹。风邪为六淫之首，心阳虚则外寒生，风邪乘虚而入，因此治疗胸痹心痛的关键当疏散风邪。《杂病源流犀烛》曰：“心痛引背多属风冷”，风邪可直入心脉，亦可由内风挟痰、湿、寒等病邪亦可上至心所，致痰瘀互结，血行瘀滞。“风升生”药物多辛温、气清味薄，可发散风邪、微启腠理，使邪有出路，亦能使药性随风药之升散之行循经运行，使气血输布有序，心脉通利。唐宗海《血证论》诉：“此方纯用行血之药，加防风、白芷，使达肤表之用”【唐宗海.血证论[M].北京：人民卫生出版社，2005:27-106.】。《难经集注》言：“心者,营卫之本”，“风升生”药物亦可温通心阳，推动血液运行于体表，达到驱邪而不伤正之功效，此言“心部于表”。

苏学旭教授认为，对于风邪主导的胸痹心痛，应以“行气血，散风邪”为治疗大法，在调和气血的基础上配伍风药治之，风药辛温走窜，可驱散内外风邪，使邪有出路，临床常用柴胡、防风、升麻等风药。如治疗外感风邪可用玉屏风散益气固表实卫，注重袪风散邪，加强防护，御风于外，以防止风邪入里传变。

2.化痰除湿

痰饮是胸痹心痛一大病理因素，其稠重黏着的特性使其容易积聚于体内进而使心玄受累。《医学正传》中言“气得邪而郁，津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”痰浊常由于津液代谢失常，水湿停聚于体内，阻滞气机致枢机不利，气机逆乱则风邪趁势而起，湿盛风引，上攻于心则致胸痹心痛【张 蒙,董其美,沈建平,等.冠心病湿盛风引病机内涵阐微[J].南京中医药大学学报,2022,38(8):671-675.】。东垣结合《黄帝内经》所言“湿伤内，风胜之”，风在五行中属木，能胜属土之湿，故治疗胸痹之痰浊痹阻证可灵活运用升散之“风升生”行升阳除湿之法，起到散湿与升发脾阳之效并行，升腾清气、宣化湿气，助津液运行以开通心玄。苏学旭教授认为，风药辛散宣通之特性，可兼顾上下内外，通达阳气，振奋气化以除湿【白雪.王明杰教授运用风药配伍增效的经验[J].四川中医,2005,23(7):8-9.】。因而，在胸痹心痛的临床组中常取羌活、苍术、防风等风药加强行气燥湿化痰之力。风湿可加独活、威灵仙等祛风除湿，痰饮者与薤白、细辛温化痰饮【白 雪,王小强,彭 娟.“风能胜湿理论”在冠心病论治中的运用[J].中医药学报,2016,44(5):79-80.】，亦可加用桂枝、陈皮、半夏之属理气祛湿【石宇奇.基于气化理论探讨李东垣组方思路及其在冠心病痰湿证中的应用[D].天津:天津中医药大学,2020.】。

3.行气解郁

《素问·举痛论》“思则心有所存……故气结矣”，指出情志失调是胸痹心痛重要病因。肝属木喜调达，具有升发之性，肝失疏泄，气机失调郁于胸中发为胸痹心痛。《丹溪心法》曰：“阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也。”揭示了气与血之间的紧密联系，气推动血运行濡养全身，玄府通畅亦可助全身气机调畅。【史鑫鑫，符德玉，王明珠，等.基于“百病生于气”探讨胸痹病机与治疗[J].辽宁中医药大学学报，2021,23(4):79-82.】。李东垣针对肝气与胸痹心痛的关系提出“如脉弦者，是风动之证，以风药通之”。苏学旭教授认为络脉以通为用，风药味辛善行，质轻能升浮，可通达玄府，可顺应肝之生理特性以解肝木之郁，宣畅气机，使心之脉络得通。故临证治疗情志失调导致的胸痹心痛常伍风药以理气开玄。组方中常用柴胡、枳壳、元胡等疏肝理气，陈皮、香附、川芎等行气解郁，木香、檀香、延胡索、枳实等芳香理气【陈双红.柴胡疏肝散加味治疗气滞心胸型胸痹的疗效[J].中西医结合心血管病电子杂志，2017,5(14):73.】。

4.活血化瘀

历代医家总结胸痹心痛主要病机为心脉痹阻【吴华.王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:135.  】，气为血之帅，气机的运行通畅与否可直接影响血液运行。瘀是体内血液停积而形成的病理产物，可阻塞脉道，阻碍之气血交流。“风升生”药物性味多辛温，其走窜力强，与多数活血化瘀药有共通之处，活血通络是风药的主要功用之一，可清除外来病理产物，使通达玄府。宋代医家陈自明提出“治风先治血，血行风自灭”这一观点，成为临床治疗风病用药的指导原则之一。《温病条辨》“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”进一步丰富了气血学说。苏学旭教授认为活血化瘀为治疗胸痹心痛的关键环节，气机阻滞则瘀血内生，临证配伍中常运用风药可祛瘀通络之效，缓解胸痹心痛症状，如川芎、细辛相伍可使气血并行；桂枝等可辛温助阳，活血化瘀。《本草纲目》对川芎和白芷等风药的功效有“破宿血”的记载，清代医家王清任创建活血化瘀之名方血府逐瘀汤，便是由众多活血化瘀药中配伍川芎、桔梗、柴胡等风药组成。

临床应用举隅（心肝失和，肝郁气滞，痰瘀痹阻证）

廖某，男，70岁，2024年02月02日初诊。主诉：“反复胸闷痛2+年，加重半月”于患者2+年前因劳累、加之情绪激动后出现心前区憋闷痛，呈阵发性，每次持续约3分钟，休息后可自行缓解，遂就诊于“盘州市某医院”，经对症治疗后好转后出院，出院后患者长期口服调脂稳斑、抗血小板聚集药物。此后患者上述症状常于活动后再发，半月前患者感上症再发加重，入院见: 反复阵发性胸闷痛，呈心前区憋闷感，发作时感心慌心悸，伴头晕闷胀感，伴肢体乏力、行走不稳，偶感恶心欲吐、胃脘不舒，平素性情急躁，精神尚可，纳欠佳眠尚可，二便可。舌黯淡，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。行“冠脉造影术”示：左主干未见异常，前降支近中段狭窄80%-90%，回旋支中段狭窄70％，钝缘支开口狭窄90%，示右冠近中段内支架通畅，远段狭窄50%。西医诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病；中医诊断:胸痹心痛，证型:心肝失和，肝郁气滞，痰瘀痹阻证；治法:疏肝解郁，活血化痰。方药如下:醋北柴胡9g 麸炒枳实12g 甘草片9g 生半夏12g 麸炒白术20g 麸炒苍术20g 姜厚朴15g 陈皮9g 川芎30g 丹参20g 烫水蛭6g 酒地龙 10g 桂枝12g 炒鸡内金15g 焦山楂 15g 炒麦芽 15g。14剂，每日1剂，早中晚分三次温服。

2024年2月16日二诊：患者初诊后遵医嘱，心前区不适症状较前缓解约8分，现剧烈活动及情绪激动时后稍感胸痛，无明显心慌心悸，头晕闷胀减轻未作，肢体乏力改善，饮食明显改善。舌黯红，瘀点消退，苔白腻，脉象较前和缓。去桂枝、烫水蛭、酒地龙以免攻伐太过，伤及气血，加茯苓增强健脾之功以除湿。治予加强行气化瘀，调整处方如下：醋北柴胡9g 麸炒枳实12g 甘草片9g 生半夏12g 麸炒白术20g 麸炒苍术20g 姜厚朴15g 陈皮9g 川芎30g 。7剂，煎煮法同前。

2024年2月23日三诊：诸症减轻，仅剧烈活动后稍感心前区憋闷，情绪较前从容平和。守二诊方7付，嘱其调畅情志。1周后随访患者已无胸闷不适，情绪平和，未再就诊。

按语：本案中患者年逾花甲，脏腑亏虚，因劳累加之情绪波动出现胸闷痛，中医中属“胸痹心痛”范畴。劳则耗伤心脾，气血生化乏源，心气不足无力率血，而情志不遂致少阳枢机不利，肝失疏泄、气机逆乱，血脉失和，痹阻胸中，加之病程日久，邪气入里化热，炼液成痰，痰瘀痹阻胸中，诱发胸闷痛。此外心气失养，故见心慌心悸，气血不足不能上荣脑窍，加之肝气郁结，清阳不升，头晕头痛。心血不足，脾不得濡养，则纳差。

患者因劳累及情绪波动后气机逆乱，气血失和，以疏肝解郁之柴胡为君药和解少阳，可疏利经气使气血调和，枳实理气消积、行滞除痞，可条达气机，改善气滞胸闷等症，与柴胡共为君药，对心肝失和主导下的胸痹心痛效果颇佳；川芎乃血中之气药，作此方臣药，上可行头目，中散郁结，下可调经水，能去血中之风，散气中之血郁和散血中之气滞，与柴胡合用体现了“气血同治”之思想，与丹参合用可调畅少阳经血，疏通胸中痹结之气血；风邪袭表，脏腑虚衰无以驱邪外出，邪气入里，郁于体内寒气，桂枝温通心阳，阳盛而阴寒有型之邪可化。方中半夏、苍术行祛痰化之用，配伍茯苓、白术补脾益气,使温燥之性不会太过。陈皮健脾理气，助气机调畅。水蛭、地龙等为动物药亦有升散走窜之性，可搜风通络，化瘀散结，与活血化瘀药相配伍能增强散血络瘀滞之力。木气不畅影响脾之健运，加用山楂、麦芽、鸡内金以改善食欲，甘草调和诸药，兼可健脾益气，全方共奏调和心肝，行气解郁，祛痰化瘀之功。

结语：本文从“风升生”特性出发初步阐述风药及其作用特点及风邪与胸痹心痛的关系。

苏学旭教授认为，风邪是胸痹心痛发作的重要因素，再治疗胸痹心痛上除活血化瘀等治法之外，常结合病症病机，在运用“风升生”理论指导下灵活运用以适量升、散、行之风药，取其疏肝行气、升健脾阳、通利水湿、散结通络之功。本案方药配伍灵动，疏补有序，攻补兼施，使肝气得疏、脾气得升，冲任通达胞脉宣利，疗效颇佳。