“心肝同调”论治白大衣性高血压

摘 要:白大衣高血压（white－coat hypertension，WCH）是高血压的一种特殊类型，用“孤立性诊室内高血压”来描述诊室血压增高而动态血压正常这一现象，文章通过气血、情志方面阐释心肝同治在白大衣性高血压中的作用，并以此为理论基础探讨孙刚教授对这种临床复杂病症的认识，执简驭繁运用权变之法治疗阴虚阳亢，兼夹痰湿的白大衣高血压，即在滋阴、平肝、疏肝的基础上，加以活血、养血之法。

关键词：白大衣性高血压；心主血脉；心藏神；肝主疏泄；肝藏血

一、现代医学对于白大衣性高血压的认识

临床通常将患者在诊室中血压升高，在诊室外血压正常的现象称为白大衣高血压（white－coat hypertension，WCH），大部分学者认为是受检者在特定医疗环境下因心理因素导致的暂时性反应性血压升高，属良性高血压，也被称为“假性高血压”，不必治疗。最近几年，一些基于事件的队列、前瞻性研究和干预研究证明了白大衣高血压（WCH）与心血管疾病及死亡风险有着紧密联系，WCH患者存在血管内皮功能损害及血管病变、动脉硬化、早期肾损害及心脏重构等危险引因素，较血压正常者发展为持续性高血压的风险增加3～4倍，并且发生心血管病死亡率和心血管事件发生率均显著上升[1]。WCH并且可以增加代谢疾病发生的风险，与正常血压人群相比，WCH人群更易发展为糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量受损[2]。

白大衣性高血压与原发性高血压需准确鉴别，误诊降导致患者口服降压药形成低血压。2018年欧洲指南将WCH定义为：在未服药的状态下，诊室收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），24h动态血压的日间血压或家庭血压＜135/85mmHg[3]。《2013年欧洲高血压学会和心脏病学会高血压管理指南》指出,WCH发生率与患者血压水平有一定关系。Siddiqui等[4]发现，在高血压患者中，WCE的患病率为30%～40%。白大衣性高血压是未来持续性高血压的中间状态。经研究发现，WCH未来发展为持续性高血压的概率是一般人群的3～4倍[5]。WCH发病机制比较复杂，目前仍不十分明确。赵林蔚[2]等人在研究白大衣高血压进展中，发现WCH与交感神经过度兴奋有关，WCH患者普遍存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活和去甲肾上腺素水平异常增高;氧化应激和自主神经功能紊乱失衡可能参与了WCH的形成。研究发现[6]，WCH病人的氧化剂水平明显高于正常血压者，而抗氧化剂水平明显低于正常血压者;此外，WCH形成还与患者的性别、生活习、慢性代谢性疾病相关。对于WCH的治疗，目前仍没有明确的指南说明。2013年欧洲高血压指南建议对WCH密切随访３～６个月，认为基本无危险因素的患者，无须特殊药物治疗，采取生活方式干预，即戒烟限酒、减轻和控制体质量、合理 膳食、减少钠盐摄入、补充钾盐、增加运动和减轻精神压力等；对需处理的WCH，也主要针对其交感神经过度激活的发生机制，采用小剂量β受体阻滞剂进行干预；对于合并代谢紊乱危险因素的患者，需要针对相应的危险因素进行药物治疗。2020年国际高血压(ISH)指南指出，如果WCH病人心血管风险较低且没有靶器官损害，则不需要药物治疗[7]。Briasoulis等[8]做了一项荟萃分析，发现与正常血压组相比，WCH患者的心血管病死亡率和心血管事件发生率显著升高。来源于27项研究64 000例受试者的荟萃分析显示：与正常血压者相比，未治疗和治疗后的WCH的心血管事件、全因死亡率和心血管病死亡率分别增加36%、33%、19%和12%、11%、4%,即与正常血压者相比，未经治疗的WCH发生心血管事件、全因死亡率和心血管病死亡率的风险增加，而治疗后的WCH上述风险增加不大[9].

二、传统医学对于白大衣性高血压的认识

中医学并无高血压疾病病名的记载，因其以眩晕为典型临床症状，故多数学者将其归属于中医药中的“眩晕”、“头痛”病症。王兴宽教授认为眩晕、头痛症状不完全符合高血压患者的临床表现，血压增高应为必具症状，应按照国家标准《中医临床诊断术语.疾病部分》将高血压病称为“风眩”病, 并补充“眩晕、头痛、血压升高、脉洪等主要表现的眩晕类疾病”作为其具体定义，病位在应在血脉，病机关键为血脉营气亏虚,脂浊痰瘀互结,络脉壅遏, 经隧狭隘[10]。中医药目前在防治高血压病方面累积了大量而丰富的经验，在高血压病Ⅰ期和Ⅱ期可稳定血压和明显改善患者症状，并在预防并发症方面取得显著的临床疗效。这取决于中医药独特的理论体系，针对不同的患者采取望闻问切探究其病因病机以辨别证型，采取合益的汤药进行加减，并且中医药具有多效性、多靶点性、稳定持久性、前瞻性、低毒副作用等独有的特殊性，可增加患者服药依从性。[11.12.13]白大衣性高血压（WCH）属于高血压疾病的一种，中医治疗同样适用。基于WCH的发病的特殊性，主要由于患者在心理上对医疗环境、医护人员产生紧张、恐惧、忧虑等情绪，导致反应性一过性血压升高。《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神……肝藏血，血舍魂”，神魂共同主宰着机体精神活动，气血是精神活动的物质基础。心主血脉、肝藏血，主疏泄，是调节气血的枢纽，故笔者现从“心肝同调”角度出发论治WCH，为白大衣性高血压疾病的防治提供新的辨证思路。

三、“心主血脉藏神”与“肝主疏泄藏血”与白大衣性高血压

1.1“心藏神”与“心主血脉”---从心论治白大衣性高血压的理论基础

《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官，神明出焉”， 心为君主之官，主宰、统领人体的生理与精神心理活动[14.15]，《灵枢·邪 客》云：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，强调了心主之“神”不仅包括了人的意识、思维、情志等精神活动，也包括了五脏六腑、形体官窍等生命活动。心主神志功能正常，各脏腑功能协调有序，既可发挥各自的生理功能，又可完成整体分工下的合作，即人体的脏腑功能活动正常便可化生充足的气血津液，人体的五官、九窍、四肢百骸才能完成正常的理活动。《灵枢·本神》曰: “任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”，通过从“任物”到 “处物”这一系列的发展变化，说明心还具有接受外界客观事物和各种刺激并做出反应，进行意识、思维、情志等活动的功能。这种复杂的精神活动，是在“心神”领导，五脏配合下完成的。王文炎等[16]认为心贵在清明，清明则外邪不侵、内邪不生。

心主血脉分为心主血和心主脉两部分。心主血，又涵盖了心生血和心行血。《灵枢•决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，即饮食水谷入经脾胃运化为水谷精微，在脾气升清作用下，上输心肺，经心火“化赤”为血，即是“心生血”。心主脉，指的是血液在心气的推动和调控下，留注于全身，循环不休，发挥营养和濡养作用，容纳和运行血液的通道，即“脉”，正如“脉为血之府”的说法。《素问•六节藏象论》说“心者……其充在血脉”，《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神”，说明了心、血、脉密切相连，构成完整的功能系统[17]。心与脉在组织上互相连接，形成机体的血液循环系统，在功能上彼此依存与协调，心脏和脉管作为功能物质场所及载体，血液只运行于脉管，脉道约束和推进血液运行。心、血、脉三者共同构成一个系统， 三者互相密切关联，心脏决定着血与脉的功能，在心阳的温煦、心气的推动、脉管的约束下，血液及生命物质才得以发挥生理效应。杨上善曰：“心以主脉，以其心劳，邪气伤脉，心之应也”，心脉一体，病生于脉是由于邪之所凑其气必虚，心劳虚损后则易被邪气侵袭，《灵枢·本神》曰：“人之脉藏于心， 而脉则为神之舍，惟心气虚则悲，实则笑不休”，又有《阅微草堂笔 记》载：“疲乏至极，神不守舍”，肉体与精神就是血气的外在和内在表现，忧愁愤怒、精神困苦等会使气机阻滞于心脉，脉不舍神，神失所养，气血不和，病生于脉，则血脉瘀阻。

若情志所伤，则首伤心神，次伤及相应脏腑，导致脏腑气机紊乱。《素问.天元纪大论》曰:“人有五脏化五气, 以生喜怒思忧恐”,故七情分别为五脏所主, 如果长期情志过极, 则反可伤害五脏；《素问.阴阳应象大论篇》中所言:怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾，这阐述了情志过极而反害五脏的关系, 此与西医学认为在外因的刺激下, 长期或反复的精神紧张、焦虑、烦躁等情绪变化, 或长期受到周围环境的噪音或不良视觉刺激者, 亦即精神、神经作用的影响为高血压病的易患因素的观点颇为一致。五脏既已受害, 必然会罹及血脉，导致血压升高。

1.2“肝主疏泄”和“肝主藏血”----从肝论治白大衣高血压的理论基础

肝，体阴而用阳，以血为体，以气为用，主疏泄和藏血，两者均是肝的重要生理功能，相辅相成，相互影响。“肝主疏泄”是肝藏象理论的重要内容，肝的疏泄功能反映出肝为刚脏、主升主动的生理特性，是指肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的生理功能。肝气疏通，全身气机得畅达，脏腑经络之气运行无阻，升降出入运动协调平衡，维持了全身脏腑、经络、形体、官窍等功能活动的有序进行，在条畅情志，精血津液运行输布、脾胃运化和胆汁分泌排泄，男子排精和女子排卵等功能方面起到促进的作用。

肝主藏血，是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能。肝有“血海”之称，其贮藏的血液，能濡养肝脏本体及其形体官窍，化生和涵养肝气；血足则肝气自充，刚劲之质得为柔和之体，通其条达畅茂之性，而无升动之害。肝藏血指肝具有调节血量的功能，在机体剧烈运动、情绪激动、外界气候变化时，可按需进行血量分配，该功能以肝贮藏血液为前提，并受肝气疏泄作用的调节。防止出血依赖于肝气对血液的固摄作用，维持血液于脉中通畅运行，防止溢出脉外，且肝具有凝血的作用。

“肝主疏泄”的中心环节是调畅气机。气以“升降出入”为基本运动形式，人体脏腑经络、气血津液的功能活动及相互联系，均有赖于气机的升降出入，以维持其正常的生理功能。肝主疏泄，其气具有主升主动的生理特点，以气为用，其性喜条达，而恶抑郁，司一身气机之升降出入。故肝疏泄功能正常对全身各脏腑组织的气机升降出入及平衡协调，起着重要的疏通调节作用

《灵枢经·平人绝谷》所说：“故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”，指出了情志活动的正常，以气机调畅、气血冲和为基本条件。肝藏血与主疏泄功能相互为用，调节血量分配并促进血液运行，以维持全身气血之通畅，通而不滞，散而不郁。肝的疏泄功能正常则气机调畅，气血冲和，心情愉悦，思维灵敏，气和志达。肝失疏泄，气机不畅，则导致情志抑郁不疏，急躁易怒，心情抑郁，情绪不宁，郁郁寡欢等，故曰：“七情之病，必由肝起”（《柳州医话》）。反之，情志活动的异常，可使气机失其畅达，亦常影响肝的疏泄功能。

1.3“心主脉舍神”与“肝藏血主疏泄”—心肝同调的治疗白大衣性高血压的证治规律

（1）从五行论心肝的生克关系：五脏是一个有机的整体，生理上相互联系，病理上亦相互影响。五行学说中心属火，肝属木，为母子关系。“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，故“肝旺则心亦旺”。吴昆在《黄帝内经素问吴注》中记录：“肝为心之母，肝病则心失养，心失养则神不守舍”，可见心肝两脏在生理上互相依存，在病理上互相影响。

（2）从经络联系分析：“心手少阴之脉，起于心中……系上挟咽，系目系”；“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋……连目系”。此外，少阳胆经作为肝经的表里经脉，可“入季肋之间，循胸里，属胆，散之上肝，贯心”。以上均明确阐释了肝与心之间在中医之理上的交互贯通。

（3）功能上：心主血脉，推动血行，使肝有所藏，可化生充沛的肝气，维护肝气的充和调达，保证疏泄功能正常发挥；肝主疏泄，调畅气机，助心行血，保证心主血脉功能正常；心藏神，主精神活动；肝主疏泄，可调畅情志。两者协调作用，维持正常的精神情志活动。研究发现，焦虑、郁怒等情志异常，首犯心肝。在正常的生理情况下，肝气舒畅条达，能够较好地协调自身的精神情志活动，则肌体血气和平、气和志达。

验案举隅

患者黄某，女，70岁，初诊：2024年2月8日，门诊血压173/69mmHg。患风眩半年余，收缩压最高达180mmHg，曾就诊外院完善24h动态血压回示：24小时平均收缩压和舒张压平均值：141/63mmHg；血压特点以收缩压波动为主。患者未予特殊治疗，期间自行于家中监测血压，血压波动在120-140/80-90mmHg之间，目前患者反复阵发性头晕，遇劳或情绪波动时加重，伴走路不稳，有漂浮感，休息后症状可缓解，纳可眠差，舌黯淡，苔微白腻，脉弦细数，辨为“阴虚阳亢证，兼夹痰湿”之眩晕病。辨证分析：患者老年女性，肝肾亏虚，肾为先天之本，藏精生髓，髓聚为脑，肾虚不能生髓，脑髓失养；又肾阴亏虚，阴不制阳，肝阳上亢，故见眩晕；肾阴不足，心肾失交，水火失与既济，心肾阴虚，君火上炎，扰动神明，则眠差，结合舌脉，方用建瓴汤加减：生地10g、山药10g、白芍10g、牛膝10g、柴胡10g、玫瑰花5g、龙骨5g（先煎）、牡蛎10g（先煎）、茯神5g、琥珀3g（吞服）、菊花10g。7剂，水煎服，日 1 剂。2024年2月17日二诊：门诊血压：184/78mmHg，但患者自诉家中监测血压波动在140/80mmHg以内，服药后头晕、睡眠症状明显改善。继予原方10剂口服。2024年2月27日三诊：门诊血压188/78mmHg，患者于家中监测血压可。上僭之肝阳上亢平潜，仍有轻微睡眠困难。舌淡暗，苔薄黄，脉弦细。上方加酸枣仁10g。10剂，药后肝阳平，风眩止。

按语：《临证指南医案》“女子以肝为先天”，《灵枢.本神》云：“肝气虚则恐，实则怒”，故患者易于情绪失常；《灵枢.平人绝谷》说“血脉和利，精神乃居”，肝为刚脏，性喜调达而恶抑郁，情志异常也可影响肝气疏泄，导致肝气亢逆，气机失调导致气血津液疏布失常，从而出现血脉不利；《温病条辨》曰：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强”，肝以血为体，以气为用，故中药内服以滋阴潜阳，佐以疏肝、助眠为法。方中白芍、生地、山药滋养阴血，以养其体，并制其阳亢；柴胡、玫瑰花疏肝解郁以顺其气，并可治肝阳上亢，化风生火以扰乱心与血脉之患，正如“气行则血行”、“血行风自灭”，几药合用，以达疏肝和肝，涵养肝血之妙用，动静结合，体用兼顾之妙；龙骨、牡蛎镇肝熄风，降逆潜阳；琥珀入有芳香化湿，宁心安神之效，配伍茯神增强安眠作用，还有活血化瘀之能，与玫瑰花相伍可通利脉道；怀牛膝引血下行，并可补益肝肾；菊花入肝经，清肝泻肝，还有活血通脉之功，如《神农本草经》所说：“久服可利血气”。

参考文献

[1] 曹荣,杨晓敏,孙刚.白大衣性高血压和白大衣效应的危害及管理策略[J].中华高血压杂志,2022,30(07):628-632.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2022.07.006.

[2] 赵林蔚,高传玉.白大衣高血压和隐匿性高血压研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(12):1151-1153.DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2015.12.003.

[3]  Williams B,Mancia G,Spiering W,et al.2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension[J].J Hypertens,2018,36(10):1953-2041.

[4] Siddiqui M,Judd EK,Oparil S,et al.White-coat effect is uncommon in patients with refractory hypertension[J].Hypertension,2017,70(3):645-651.

[5] Huang Y,Huang W,Mai W,et al.White-coat hypertension is a risk factor for cardiovascular diseases and total mortality[J].J Hypertens,2017,35(4):677-688.

[6] YILDIRIM E,IPEK E,BAVUNOGLU I,et al.The impact of protein oxidation on sustained and white coat hypertension[J].Anatolian Journal of Cardiology,2017,17(3):210-216.

[7] UNGER T,BORGHI C,CHARCHAR F,et al.2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines[J].Journal of Hypertension,2020,38(6):982-1004.

[8]  Briasoulis A,Androulakis E,Palla M,et al.White-coat hypertension and cardiovascular events:a meta-analysis[J].J Hypertens,2016,34(4):593-599.

[9]  Cohen JB,Lotito MJ,Trivedi UK,et al.Cardiovascular events and mortality in white coat hypertension:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Intern Med,2019,170(12):853-862.

[10] 谭元生,唐文利,雍苏南,等.王行宽教授从肝论治高血压病经验[J].湖南中医药大学学报,2015,35(05):34-36.

[11] 赵倩倩，李媛媛，陈聪，等 . 中医药治疗原发性高血压的作用机制研究现状与展望 [J]. 中华中医药杂志，2020，35（4）：1914-1916.

[12] 刘丽娜，谷丽艳，徐庆鑫，等 . 从肝论治高血压病 [J]. 长春中医药大学学报，2019，35（4）：616-619.

[13] 刘金涛，张腾 . 中医药防治高血压病作用机制及优势 述评 [J]. 中医杂志，2015，56（1）：77-82.

[14] 金杰,赵玉杰,陈海燕.神明所主之我见[J].中医学报,2015,30(07):985-987.DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2015.07.340

[15] 纪宇,颜红,沈莉.“心主神明”的内涵与外延浅析[J].中医杂志,2016,57(10):819-821+837.DOI:10.13288/j.11-2166/r.2016.10.003

[16] 徐杨,王全年.“心主血脉”理论浅析和临床意义研究[J].中西医结合心血管病电子杂志,2017,5(32):171-172.DOI:10.16282/j.cnki.cn11-9336/r.2017.32.132

[17] 张楠.“心主血脉”探讨[J].中国医学创新,2013,10(05):152-153.