孙氏扶脾柔肝汤治疗乙肝后肝硬化个案报道

摘要：总结1例乙肝后肝硬化的中医治疗经验，分析孙氏扶脾柔肝汤的辩证论治及用药思路，结果显示患者症状改善，实验室指标得到良好控制。中医药在治疗肝硬化方面具有显著疗效。

关键词：乙肝后肝硬化；肝脾；孙定隆；医案

乙型肝炎病毒感染引起的慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是我国常见的一种慢性肝病，随着病情的发展，长期反复的慢性炎症可能会导致肝纤维化，最终导致肝硬化。肝硬化晚期出现肝衰竭、门静脉高压、肝性脑病等多种严重并发症。

祖国医学并无“乙肝后硬化”相关记载，根据其临床表现及特点，可归属于“鼓胀”“积聚”“胁痛”“黄疸”等范畴。中医学中最早记载本病见于《黄帝内经》，如《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”明·张介宾《景岳全书·气分诸胀论治》曰：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀，又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。”清·喻昌之《医门法律·胀病论》有言“胀病亦不外水裹气结血凝”。《景岳全书·积聚》提及：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。”隋·巢元方《诸病源候论·胸胁痛候》提及“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”《景岳全书》曰：“有因怒气伤肝，渐成胀满者，其证多两胁胀痛，善怒太息，或兼寒热往来。”由此可见，肝硬化形成与气滞血瘀、水湿积聚、脾肾虚弱、正气不足等有关，基本病理变化属于肝、脾、肾三脏，病变脏腑先于肝脾，久则及肾。故治疗上，应调和肝脾、兼顾肾脏为首要治则。

陈颜主任医师师承于孙定隆教授，孙定隆教授是贵州中医药大学第一附属医院的资深名老中医，从医五十多载，积累了丰富临证经验，尤其善治肝病。陈颜主任医师侍从于孙教授，深入理解且领悟其医学思想及学术，遵循孙教授从肝脾治疗肝病，灵活运用孙教授自拟扶脾柔肝汤，辨证施治，灵活运用，随症加减，现举一则典型医案，如下：

1医案一则

患者，男，43岁，乙肝后肝硬化，症见右腹部胀满不适，神疲乏力，口干口苦，纳差，眠欠佳，舌暗，苔薄白。

谌某，男，43岁，2023年02月17日初诊。患者体检发现乙肝、肝硬化3+月，外院B超提示“门静脉增宽，考虑肝硬化可能”，未予系统诊治。患者因“右腹部胀满不适3+月”就诊于贵州中医药大学第一附属医院陈颜主任医师门诊，刻下症见：右腹部周胀满不适，伴神疲乏力，口干口苦，纳差，入睡困难，易醒，醒后不易入睡，小便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：无特殊。中医诊断：鼓胀，肝郁血瘀证，以“疏肝行气，活血化瘀”为法，方选扶脾柔肝加减，拟方如下：黄芪30g，白芍30g，炒苍术 15g，薏苡仁 30g，当归 15g，川牛膝 12g，丹参 30g，醋莪术12g，麸炒枳壳 12g，赤芍 10g，川芎 10g，醋鳖甲 20g，淡竹叶9g，车前草15g，茵陈20g，马鞭草10g。中药7付，每日一剂，内服。

二诊，患者诉服药后腹部满不适较前缓解，精神尚可，舌脉同前，继续服用原方。

三诊，刻下症见：纳欠佳，腹部胀满不适明显改善，二便调，舌脉同前。辅查血常规：白细胞计数3.70×109/L，红细胞计数5.37×1012/L，血红蛋白量171.00g/L，血小板计数78.00×109/L。肝功：丙氨酸氨基转移酶83.60U/L，天门冬氨酸氨基转移酶51.60U/L。凝血四项、肝纤维化检测：均未见异常。肝胆胰脾胸腹彩超：弥漫性肝损害，考虑肝硬化超声改变，肝内稍高回声结节（大小9mm*6mm），肝硬化结节?血管瘤?性质待查，门静脉稍增宽（内径约14mm）；胆囊结石；脾大，脾下极处异常实质性回声（大小约17mm×16mm），考虑副牌。在原方基础上加莱菔子12g，鸡内金12g。

2023年3月31日四诊，症见：入睡可，神清，精神尚可，时有神疲乏力，二便调，舌脉同前。在原方基础上减白芍、茵陈、马鞭草，加白术30g、建曲12g。

五诊，诊见：神疲乏力较前改善，入睡可，二便调，舌脉同前。原方基础上加败酱草10g。

六诊，症见：精神可，神疲乏力不明显，近期体重下降，二便尚可，舌脉同前。近期辅助检查：血常规：白细胞计数3.18×109/L，红细胞计数5.07×1012/L，血红蛋白量165.00g/L，血小板计数75.00×109/L，中性粒细胞绝对数1.68×109/L。肝功：丙氨酸氨基转移酶90.10U/L，天门冬氨酸氨基转移酶57.30U/L。癌胚抗原：糖链抗原72-4（CA72-4）7,53U/mL。甲胎蛋白：未见异常。肝胆胰脾胸腹彩超：弥漫性肝损害，肝血管瘤，胆囊内结石，脾大。上腹部增强CT：1门静脉高压伴侧支形成、脾大，肝硬化可能，建议结合实验室检查助诊。2、胆囊结石。3、肝脏多发囊肿可能，建议必要时MRI。原方基础上减黄芪、车前子，加茯苓10g、山楂10g。

七诊，刻下症见：近期睡眠欠佳，时有潮热，舌红，少苔，脉弦细数。复查：血常规：白细胞计数3.21×109/L，红细胞计数5.14×1012/L，血红蛋白量164.00g/L，血小板计数84.00×109/L，中性粒细胞绝对数1.68×109/L。肝功：未见异常。乙肝：乙肝表面抗原：1272.03IU/ML，乙肝e抗体0.53COI，乙肝核心抗体0.02COI。HBV-DNA：＜30IU/ml。原方基础上减薏苡仁、枳壳、车前子、莱菔子，加酒黄连 3g，合欢花 10g，虎杖10g，墨旱莲 12g，地骨皮10g。

2023年11月16日复诊，症见：眠欠佳，多梦，易醒，腹部胀满不明显，精神尚可，舌黯红，苔白腻，脉弦滑。辅查：血常规：白细胞计数3.26×109/L，红细胞计数5.09×1012/L，血红蛋白量168.00g/L，血小板计数76.00×109/L，中性粒细胞绝对数1.77×109/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶60U/L，天门冬氨酸氨基转移酶51U/L。甲胎蛋白测定:2.46ng/ml,未见异常。乙肝系列：乙肝表面抗原：1327.35IU/ML，乙肝e抗体0.65COI，乙肝核心抗体0.02。肝胆胰脾彩超：弥漫性肝损害,考虑肝硬化超声改变；肝内稍高回声结节（大小约8mm×7mm），肝硬化结节?血管瘤?性质待查；门静脉稍增宽（内径约12mm）；胆囊结石；脾大（17mm×18mm）；考虑副脾；腹腔未见明显积液；双肾未见明显异常。原方基础上减黄芪，加蜜远志10g，燀桃仁10g，葛根 15g。

患者定期门诊随访，至今已有1年余，病情控制良好，生活质量较前改善，继予扶脾柔肝汤加减治疗。

2讨论

HBV感染是全球范围内的重要公共卫生问题，根据世界卫生组织估计，全球约有2.75亿人患有慢性HBV感染，这使得患者发生肝硬化、肝失代偿和肝细胞癌的风险升高[1]。西医治疗主要是通过抗病毒、抗纤维化、改善肝功能及对症治疗以期延缓疾病进程，但在临床上无较好的疗效，并带来多种不良反应及耐药性。近年来，中医采取辨证论治的方法，通过中药内服、外治等方法，治疗乙型肝炎肝硬化失代偿期患者，改善患者的临床症状，在一定程度上缓解了患者病情，从而提高生活质量。

该病案归属于中医学“鼓胀”“积聚”“胁痛”“黄疸”等范畴，孙教授推崇[2]清代张璐《张氏医通》“夹胀皆脾胃之气虚弱，不能运化精微，致水谷聚而不散，故成胀满。”孙教授认为肝硬化是肝气不畅，脾失健运，肝脾失调，从而导致水湿停聚体内，继而气滞血瘀混杂出现，气、血、水三者交织为患，故虚实错杂，治疗颇为棘手。治疗上推崇“健脾顺气宽中为主，不可过用猛烈，反伤脾胃，病再腹胀不可治也”的思想，故孙教授在治疗上强调健脾利湿，疏肝理气，行气宽中。

陈颜主任医师深入研习孙教授学术观点，结合其临证经验，认为“有一分胃气，便有一分生机”。脾胃为后天之本，脾主升发，则一身清气升发，胃主通降，则一身浊气通降。脾胃居中焦，是升降之枢。枢纽失调，则妨碍肝肾之阴升和心肺之阳降。肝主藏血，体阴而用阳，肝喜条达，主疏泻。乙肝病毒入侵人体，滞留于肝，则肝气郁结；郁久化热，内伤肝阴；肝阴受损，肝郁不畅，从而导致肝脾失调，继而气血凝滞，水留瘀结。肝病使胃不和，宜治和之，和者当重视胃气。故此病的治疗应扶助脾气，疏肝理气，活血化瘀。

3、按语

患者初诊右腹部胀满不适，神疲乏力，口干口苦、纳差、眠欠佳、舌暗均为肝郁脾虚血瘀之象。肝失条达，横乘脾土，脾胃升降失职。脾虚肝旺，木甚侮土，久之人体正气不足，从而出现脏腑、气血、阴阳失调。故予大剂量黄芪、薏苡仁扶脾健运。苍术、枳壳理气宽中，顺气机升降，清气生浊气降，以消胀除满。配白芍敛肝和营。当归、丹参、牛膝、莪术活血化瘀，加川芎、赤芍以行气活血通络，马鞭草活血散瘀。鳖甲散结消瘕化癥，淡竹叶利尿，茵陈、车前草加之薏苡仁甘淡渗湿，燥湿醒脾。陈颜主任从中医整体观念出发，以正气为本为原则，用“扶土抑木”之法，调和肝脾，补益气血，使其恢复正气，并辅活血化瘀，软坚散结消癥散瘕，从而去除邪气，邪去则正安。虚则当补，瘀则当攻，两者相辅相成。若不及时补益虚损，气血难以恢复，瘀血气滞无法消散；若忽视化瘀，有形之邪不除，阻碍气血生化。因此在活血时，应以调和气机为先。

患者二诊胀满不适较前缓解，故效不更方，巩固药效。三诊，患者纳差，在原方基础上加莱菔子、鸡内金消食化滞，脾主健运，补中兼运，使之补而不滞。四诊，患者乏力，加大剂量白术，增强扶脾健运。五诊，在原方基础上加入败酱草，白花败酱草水提取物可以促进肝细胞再生，胆汁分泌，从而抑制肝细胞炎症[3]。六诊，近期体重下降，丙氨酸氨基转移酶较上次升高，故在原方基础上减黄芪、车前子，加入茯苓、山楂，加强健脾利水功效。七诊，患者近期睡眠不佳，时有潮热，舌脉均阴虚之象，近期肝功能未见异常，故加入合欢花解郁安神，黄连、虎杖清热解毒，墨旱莲、地骨皮滋阴。八诊，仍有眠欠佳，多梦，易醒，故减黄芪，加蜜远志安神益智，桃仁化瘀通络，葛根升清降浊。

自患者发病以来，经过持续随访与动态监测各项指标，患者病情平稳，症状较前改善，证明了治疗方向的正确性及治疗方案的可行性，从而证实中医药在改善肝功能具有独特的优势，其发展与研究前景无限可期。

参考文献：

[1] CHEN F,YAO Y,LI Z,et a1.Assessment of compensated advanced chronic liver disease based on serum bile acids in chronic hepatitis B patients[J]．Scientific Reports,2023,13(1):12834

[2] 孙定隆．自拟扶脾柔肝汤治疗肝硬化33例小结［J］．贵阳中医学院学报，1998，20(2):21-22.

[3] CHOIEJ，LIUQH，JINQ，etal.New iridoid esters from the roots of Patrinia scabiosaefolia[J].Bulletin of the Korean Chemical Society,2009,30(6) : 1407 -1409.