中西医结合治疗病毒性脑炎伴痛性眼肌麻痹1例

[摘要}收集贵州中医药大学第一附属医院确诊的１例病毒性脑炎伴痛性眼肌麻痹患者的病例资料。患者为57岁男性，急性起病，临床以发热、头痛为特征，经外院诊断为病毒性脑炎，并予激素冲击治疗后效果不佳，且头痛持续加重出现右眼睁眼无力。入住我院后完善相关检查，经我院诊断为病毒性脑炎合并痛性眼肌麻痹，予中西医结合治疗后患者头痛及眼睑无力症状明显改善，随访半年无复发。通过对该病例的报道，对于病毒性脑炎患者伴眼肌麻痹的情况，需警惕合并痛性眼肌麻痹可能，应及时进行脑脊液相关检查和足量使用激素治疗干预改善患者预后。

[关键词]病毒性脑炎；痛性眼肌麻痹；激素冲击治疗

病毒性脑炎（Virus encephalitis,VE）是指病毒感染所引起的脑实质炎症，常表现为发热、头痛、抽搐、意识障碍和脑膜刺激症状等。对于单纯疱疹病毒和人类疱疹病毒3型脑炎，在应用特异性抗病毒药物的同时，可酌情使用短疗程激素，有可能改善患者预后。痛性眼肌麻痹是由海绵窦的特发性肉芽肿性炎症所致，本病临床较少见,其发病率约为0.0001% [1]，常以头痛为首发症状，成持续性，且疼痛数日后可出现颅神经损害，以动眼神经最为常见，本病对糖皮质激素治疗有效，但易复发。目前关于病毒性脑炎伴痛性眼肌麻痹病例暂无报道。现对本院以临床经验方定痛汤结合西医治疗病毒性脑炎伴痛性眼肌麻痹1例效果较好患者进行案例分析，以提高临床诊治水平。

1、病例资料

1.1病情简介

患者，男，57 岁，2024-03-22因“头痛、右眼睑下垂1+月”入院，1月因感冒发热后出现右侧头痛，呈发作性放电样疼痛，当时无头晕、恶心呕吐、肢体乏力等不适，遂至外院就诊，期间完善血尿粪常规、血生化、胸部 CT 、头颅核磁等检查，考虑“病毒性脑炎”，予“地塞米松磷酸钠注射液15mg静滴，七天后减半，14天后改为醋酸泼尼松片20mg口服，每五天减5mg。”处理，症状未见明显缓解，持续加重出现右眼睁眼无力，右侧眼睑下垂，右眼视物不清。既往5年多高血压病史，余病史无特殊。入院查体：心肺腹无特殊。舌黯淡，苔白腻，脉弦涩。专科查体示右眼眼裂变窄，右眼睑下垂，右眼上视、内视受限，双侧瞳孔呈圆形不等大，右眼直径约为3.5mm,左眼直径约2.5mm,右眼直接、间接对光反射迟钝，右眼调节、辐辏反射完成差。左侧鼻唇沟稍浅。悬雍垂左偏，双侧咽反射减退。左侧巴彬斯基征阳性，余病理征未引出。

1.2辅助检查

入院完善血常规:白细胞计数9.70X109/L；中性粒细胞百分比：86.30%；中性粒细胞绝对数8.36X 10 9/L；生化全套：葡萄糖24.38mol/L；胆固醇6.12mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇4.44mmol/L;载脂蛋白B1.23g/L;钠133.98mmol/L；尿常规:葡萄糖3+；测脑压：165mmH2O，脑脊液常规:总细胞数：280×106/L；白细胞：20X 10 6/L；脑脊液/尿液总蛋白：0.46g/L。中枢神经系统脱髓鞘3项抗体检测：均阴性。脑脊液病原体宏基因DNA测序：人类疱疹病毒4型（EBV）（检出序列数3）。头颅MRI+MRV+MRA: 1、T2/flair脑白质 高信号(Fazekas评分: 1级)；2、双侧脑室旁、左侧基底节区小软化灶并胶质增生；3、右侧桥脑脚区结节，皮祥囊肿? 4、MRV头颅未见明显异常。5、左侧椎动脉变细，考虑发育异常。

1.3诊疗经过

根据患者症状、体征、病史及相关辅助检查，入院中医诊断为头痛（气滞血瘀），西医诊断为中枢神经系统感染？高血压，糖尿病？脑梗死后遗症期。结合患者神经系统查体及脑脊液常规生化结果，患者外院激素冲击方案治疗后效果不佳，故加大激素用量，并启动抗病毒治疗。2024年03月22日至2024年03月27日，予注射用阿昔洛韦0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml抗病毒、地塞米松磷酸钠注射液20mg+0.9%氯化钠注射液100ml抗炎，并予以营养神经、止痛、控制血压等对症处理，同时，患者入院生化提示血糖偏高，予完善相关检查后请内分泌科会诊明确诊断为:2型糖尿病，予胰岛素及药物控制血糖，血糖控制良好。中医治疗上以“理气活血，化瘀止痛”为法，方选我院协定方“定痛汤”加减：细辛3g、白芷15g、川芎15g、地龙15g、葛根30g、酒炒赤芍30g、全蝎3g、炙甘草6g、炒石菖蒲15g、佩兰15g、党参片15g、炒白术15g、茯苓15g、蜈蚣6g，7剂，水煎服，每日 1 剂。治疗后患者头痛稍缓解，眼睑下垂改善不明显，右眼睁眼困难，右眼活动情况观察困难。2024年03月28日至2024年04月10日，此时患者脑脊液病原体宏基因DNA测序结果已出，根据结果修正诊断为病毒性脑炎，痛性眼肌麻痹，再次调整治疗方案，以更昔洛韦0.25g+0.9%氯化钠注射液250ml抗病毒,继续维持20mg激素用量，共连续使用10天后减半并继予营养神经、止痛、控制血压等治疗，继续予上述方剂服用。治疗后患者头痛明显缓解，自然睁眼状态下右眼眼裂约0.1mm，右眼睑下垂改善，右眼上视、内视受限稍改善。2024年04月11日，停地塞米松磷酸钠注射液静滴，改为醋酸泼尼松片40mg口服，每七天减5mg，减量至20mg后根据患者病情，调整用量，期间继续予上述方剂服用。2024年04月12日，停一切静脉输液治疗。复查脑脊液细胞数：总细胞数：112×106/L；白细胞：8X 10 6/L；脑脊液/尿液总蛋白：0.57g/L。治疗后患者头痛好转，右眼眼裂约0.2mm，右眼睑下垂进一步改善，右眼上视、内视受限进一步改善。打电话随访：1个月，随醋酸泼尼松片减量至20mg，患者右眼睑下垂病情逐渐好转，右眼眼裂逐渐增宽至0.3mm，头痛未再复发，嘱患者继予醋酸泼尼松片20mg口服，每十天减5mg,期间予定痛汤内服，2月后随访，患者右眼眼裂趋于正常，头痛未再发作，病情好转。追踪观察3月，病情无复发。

2讨论

病毒性脑炎是多种病毒感染引起的急性中枢神经系统感染性疾病，约100多种病毒可引起脑炎[2]。其诊断主要依据病史、体格检查、脑脊液、病原学及血清学检测、影像学等进行综合判断，脑电图及腰穿检查为首选检查手段。目前病毒性脑炎临床检测技术主要有病毒核酸检测和抗体检测，脑脊液病毒核酸检测包括PCR与mNGS,是目前病毒性脑膜炎病因确诊的主要方法。除典型的发热病史及头痛外，病毒性脑炎患者最常见的局灶性体征还包括失语、共济失调、上或下运动神经元性肌无力、非自主活动和脑神经症状。痛性眼肌麻痹病因不明，主要原因可能是颈内动脉海绵窦段和眶上裂部硬脑膜及其周围非特异性肉芽性炎症，引起脑神经受压及颅内动脉狭窄，也可能是由免疫反应相关的非特异性炎症引起，各个年龄段均可发病，男女发病率相似，应注意与脑血管疾病、颅内占位性病变、糖尿病性眼肌麻痹鉴别诊断。其国际头痛协会推荐的具体诊断标准为：1、单侧头痛；2、MRI或活检显示海绵窦、眶上裂或眼眶肉芽肿性炎症；3、同侧的第III、IV和（或）VI神经中至少一支不完全性麻痹；4、由以下两项显示的因果关系证据：①头痛在动眼神经不完全性麻痹前2周内发生，或同时发生；②头痛位于同侧眉眼周围；5、其他诊断不能更好的解释症状。该例患者以右侧头痛为主要表现，头痛呈持续性，后出现头痛侧睁眼乏力，逐渐加重至眼裂不能自主睁开，查体见右眼上视、内视受限，入院后经上述相关检查均排除严重器质性疾病所致眼肌麻痹，完善脑脊液病原体宏基因DNA测序后检出人类疱疹病毒4型（EBV），支持病毒性脑炎伴痛性眼肌麻痹的诊断。

EB病毒是由Epstein和Barr在1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤细胞培养中最早发现，主要侵犯B细胞，属疱疹科病毒，EBV病毒感染所致的脑炎占急性病毒性脑炎的5%~18%。而人类疱疹病毒脑炎推荐治疗方案为在应用特异性抗病毒药物的同时，可酌情使用短疗程激素，有可能改善预后。而痛性眼肌麻痹的治疗，应根据其病变程度的不同选择皮质类固醇类药物，足剂量足疗程，症状消失后逐渐减量，且早期治疗效果更好。病情重、受累颅神经较多的患者，应给予静脉滴注甲基强的松龙或地塞米松；病情轻、受累颅神经少的患者应给予强的松龙口服。[3]有研究指出，痛性眼肌麻痹患者经激素治疗敏感，预后较好[4]。而本例患者在外院使用激素冲击治疗后效果不佳，究其原因，我们考虑有以下几点：一、激素使用用量及疗程不足，二、该患者合并病毒性脑炎，院外未使用抗病毒药物。因此，在治疗时，我们调整了思路，将激素足量使用与针对性使用及调整抗病毒药物相结合，同时，考虑到激素类药物可能带来的副作用及我科使用中医药治疗头痛类疾病的经验，加予使用我科治疗头痛经验方定痛汤口服，患者头痛明显改善。

中医治疗头痛重视整体观念，根据病因将头痛分为外感、内伤两大类，根据虚实又将头痛分为虚证头痛与实证头痛，实证头痛多以“不通则痛”为基本病机，虚证头痛以“不荣则痛”为主要病机，且中医有“怪病多瘀、久病多瘀”之说。本例患者病初因感受外邪，导致头部经络气血凝滞不通，从而出现头痛，治不及时，久病入络，加之患者形体肥胖，痰浊中阻,痰瘀互结，致脑部络脉瘀阻,是导致患者头痛发生的主要原因，辨病为头痛，证属气滞血瘀型，病理因素为气滞、血瘀、痰浊，病机为气滞血瘀，不通则痛，病位在清窍，证属虚实夹杂，以实为主。定痛汤是我院神经内科治疗诸多顽固性证属气滞血瘀型头痛临床经验方。其基础组成为：白芷15g、细辛3g、川芎15g、葛根30g、全蝎3g、炙甘草6g、蜈蚣6g。方中以头痛要药川芎为君，其为血中之气药，既能活血化瘀以通脉，又能行气化滞以止痛，且上行头目巅顶、破瘀行气、疏通脑络之力尤甚，使瘀血化而不伤正，肝郁解而不耗气。葛根轻浮升阳，又善入阳明经，引药直达清阳之所，善治风邪侵袭之阳明头痛；白芷辛能行散，温能祛寒，芳香走窜，能通窍止痛，尤适用于风、寒、湿邪阻滞所致窍闭及疼痛性病症，共为臣药；细辛辛温走窜，芳香最烈，宣泄郁滞，上达巅顶，通利九窍，善治疗头面诸疾，为通窍止痛要药，配合君药、臣药以增强通络止痛之功；久病多瘀，以蜈蚣、全蝎搜风通络止痛，相须为用，取“止痉散”之意，对顽固性头痛具有良效，共为使药；炙甘草一能缓急止痛，与诸多药物相配，增强止痛之功；二则温而补中，使祛瘀不伤正，三则调和诸药，全方共凑“理气活血，化瘀止痛”之功。同时，本例患者形体肥胖，中医有“肥人多痰”之说，且患者久病，故在原方基础上加予党参片、炒白术、茯苓、炒石菖蒲、佩兰健脾除湿，并加予地龙、酒炒赤芍以增强活血化瘀通络之功，随症加减，患者头痛逐渐缓解，且在治疗期间未出现激素带来的相关不适。

综上，病毒性脑炎患者在治疗过程中如果出现单侧头痛伴眼肌麻痹症状，需要警惕合并痛性眼肌麻痹可能，在诊疗时需要详问患者病史，尤其要对头痛的部位及头痛与眼肌麻痹出现的时间顺序要予以重视，此时在诊疗时需要我们拓宽临床思路，一方面针对病毒性脑炎，要积极完善脑脊液相关检测，选择合适的抗病毒药物，另一方面，激素的足量足疗程使用，对患者预后尤为重要，同时，本例患者在加予我科经验方定痛汤口服后头痛症状明显缓解，也值得临床类似案例属气滞血瘀型头痛的一种探索。

图 1患者阳某某治疗前眼裂

图 2患者杨某某治疗后眼裂

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