S1神经根变异的L5/S1椎间盘突出症一例

摘要：本病例报道了一位59岁女性，因L5/S1椎间盘突出症导致腰部及左下肢疼痛，接受了下半椎板开窗减压、髓核摘除、椎间融合器植骨融合内固定术。术中意外发现双侧S1神经根变异。术前影像学检查未能完全揭示此变异，导致术中策略调整。术后患者症状明显缓解，直腿抬高试验阴性，两周后顺利出院。本病例强调了术前详细评估的重要性，尤其是在面对可能的神经根变异时。此外，本病例的报道对于提高脊柱外科医生对腰骶神经变异的认识和手术技巧具有重要价值。

关键词：腰骶神经根变异，腰椎间盘突出，脊柱外科

A case of L5/S1 disc herniation with S1 nerve root variation

Du Jiujiang, PENG Zhicai *, XU Ronghua, HUANG Yingru

(Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 402160, China)

Abstract: This case report describes a 59-year-old female patient who suffered from lower back and left lower limb pain due to a herniated disc at L5/S1. She underwent a hemilaminectomy for decompression, nucleotomy, and interbody fusion with bone grafting and internal fixation. Intraoperatively, an unexpected variation of the bilateral S1 nerve roots was discovered. Preoperative imaging studies failed to fully reveal this variation, leading to an adjustment in surgical strategy. Postoperatively, the patient's symptoms were significantly relieved, and the straight leg raising test was negative. She was discharged smoothly two weeks later. This case emphasizes the importance of detailed preoperative assessment, especially when nerve root variations are possible. Additionally, the reporting of this case is of great value for increasing the awareness and surgical skills of spinal surgeons regarding lumbosacral nerve variations

Keywords：Lumbosacral nerve root variation, lumbar disc herniation, spinal surgery.

腰骶神经变异（Lumbosacral Nerve Root Anomalies，LNRA）是指腰骶部神经根在形态、走行和起始位置上出现的异常，可能与胚胎期神经根的异常迁移有关【1】，因其无特异性的临床表现，常常在临床中被忽略，最先由Zagnoni【2】提出，文献报道的发生率有差异，不同影像学检查的发现率都不同，但大都低于6%【3】，其中以L5、S1发生变异的报道占比最高；LNRA的发生大多以单侧为主，尽管也有双侧对称性发生，但概率极小【4】。LNRA作为罕见的脊柱神经畸形，可导致与椎间盘突出类似的症状。因为腰骶部的解剖结构复杂，神经根的走行和分布可能因个体差异而有所不同，加之CT或MRI在诊断腰椎间盘突出症上可能无法完全揭示神经根的走行和变异，导致这种变异可能导致腰椎间盘突出症的临床表现与影像学表现不完全一致，使得诊断和治疗更具挑战性，一般在手术或解剖中才得以发现。本研究治疗了一例双侧S1神经根变异的L5/S1椎间盘突出症患者，并对既往文献进行了回顾，旨在提高脊柱外科对腰骶神经变异的认识及相应在术中的处理，具体报道如下。

1.临床病例报告

患者，女，59岁，因腰部胀痛1年，加重伴左下肢胀痛1周入院。患者诉1年前无明显诱因出现腰部胀痛不适，自行到院外行药物、理疗等治疗后症状无明显缓解，然于1周前患者感腰部胀痛加重，并伴有左下肢胀痛，偶感麻木，疼痛由左臀放射至大腿后侧至小腿后侧，以久站、久行时尤为明显，现局部症状加重，不能下地负重活动，遂于2023年8月于我院骨伤科门诊就诊。体格检查：腰背肌稍显紧张，局部压痛（+），叩击时疼痛经臀部向下肢放射，左下肢直腿抬高试验（+），右下肢直腿抬高试验（-），屈颈试验（+），双髋“4”字实验（-）,股神经牵拉试验（-）；双侧膝腱反射和跟腱反射存在，左下肢肌力Ⅳ级。辅助检查：X片示“腰椎退行性改变”；CT示“L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，L5/S1节段椎管变窄”；MRI示“L4/5间盘正后突出、并纤维环撕裂，双侧隐窝狭窄，双侧下行L5神经根及硬膜囊受压；L5/S1间盘正后脱出，双侧隐窝及椎间孔狭窄，双侧下行S1神经根、L5脊神经及硬膜囊受压”（图1）。结合患者症状、体征及影像学检查，诊断为L4/5、L5/S1椎间盘突出伴神经根受压

图1.术前常规MRI影像

注：a为T2矢状位，b为T1矢状位，C为压脂像。d、e为L4/5节段的轴位。在L1/S5椎间盘水平的左侧髓核突出（红色箭头）。

2. 治疗及预后

从MRI轴位看出L5/S1椎间盘突出最为严重，从冠状位可看出双侧都有压迫，且以左侧为主，加之患者以左侧症状明显，故行“左侧L5下半椎板开窗减压+髓核摘除+椎间融合器植骨融合内固定术”，开窗后见一粗大明显充血水肿的神经根，用神经剥离子探查剥离神经根时，发现在内侧靠硬膜囊处还有充血肿大的神经根，两者伴行（图2A），继续用神经剥离子探查神经根张力增高，硬膜腹侧有间盘组织突出。用枪钳咬掉周围边角的椎板，扩大侧隐窝和椎间孔，然后用尖刀切开L5/S1的椎间盘纤维环后，用髓核钳将髓核摘除，直至用神经探钩查看硬膜和神经根腹侧是否松弛, 松弛压迫解除。接着刮除纤维环及终板软骨，植入融合器及植骨，植骨取自前面移除的椎弓板。因患者MRI显示患者右侧也有压迫，但患者症状较左侧不明显，起初手术决定只减压左侧，在打开左侧发现左侧具有双神经后，为避免右侧也出现神经根变异，引起后期疼痛，故右侧也行开窗减压，开窗后，右侧也具有双神经根，大小不同，两者伴行，但无明显充血水肿（图2B），用神经剥离子探查后，较为松弛，故不进行减压。打入椎弓根螺钉固定。止血，生理盐水冲洗切口，放置引流，缝合切口。术后1周患者诉腰部及左下肢疼痛明显缓解，双下肢直腿抬高试验阴性，VAS疼痛评分5分；术后两周拆线后，患者出院，诉伤口处轻微酸胀感，无其他任何不适，双下肢直腿抬高试验阴性，VAS疼痛评分2分；术后一年复查，患者无神经症状。

图2.术中所见

注：A黑箭头所指为左侧变异的S1双神经根；B为右侧变异的S1双神经根。

3.讨论

3.1LNRA的分型

一般来说，L4以上神经根的起点皆在同序数的椎弓根内，L5自L4/5椎间盘的水平或其下缘发出，S1在L5/S1椎间盘的上缘发出，各神经根离开硬膜后向下外斜行入椎间孔,除S1神经根及部分L5神经根在椎管内与椎间盘相接触外,其余都不与椎间盘相接触。但仍然存在一些特殊情况，自1949年Zagnnoni首次报道了腰骶神经根变异，后继的学者陆续从尸检中或影像学检查中发现腰骶神经变异[5-6]，且最好发于L5和S1【7】。以 LNRA 形态特征为切入点，LNRA 的分类方法呈多元化趋势，包括但不限于Neidre分型和Kadish分型。Neidre分型是最常见的分型，它包括三种主要类型：I型（神经根从各自椎间孔出去，但发出位置异常），II型（两根神经根从一个椎间孔出去），III型（邻近神经根之间存在吻合支）。而Kadish分型则包括四种类型，主要是基于神经根的异常起源和吻合情况。本次讨论病例，术中见两根S1神经根从一个椎间孔穿出（图3A），为Neidre分型中的II型同孔型（图3B）。

 图3.

注：充血水肿的L5/S1双神经根在L5/S1椎间盘水平。黑箭头表示神经根，为同孔型

3.2LNRA的临床症状

单纯就神经根变异来说，是否会引起腰腿痛，国内外还没有一个统一的说法，但就较多的文献上看，腰骶神经变异并不一定产生临床症状，但当椎管狭窄或椎间盘突出以压迫时，较正常人更容易产生症状。椎间盘的突出常分为3级[8]，分级越大对神经的影响越大，其中3级病变常有明显的临床症状。在本次病例中，虽然患者椎间盘突出分级为2级，但患者左下肢疼痛、乏力、麻木情况较重，临床症状明显，这可能是因为患者出现腰骶神经变异，变异的神经根占用侧隐窝的面积更大，导致神经更容易受到卡压，从而出现严重的临床症状因此，大部分的神经根变异是没有特征性的表现的，很难提供相应的临床证据去诊断，但若是患者在症状的严重程度超出预期，患者症状体征与影像学表现不对应时,需要临床医生高度怀疑是联合神经根畸形。

3.3LNRA的影像诊断

近年来，影像技术的不断发展，对疾病的诊断越发精密，MRI可以通过神经造影、CT可以通过神经同层显示技术显示腰骶神经根。CT神经同层显示技术在同一层面上显示并重建神经的起止点及走行或某一段主观界定的神经，能清楚的显示神经的走行、粗细、张力状态及比邻关系（见图4A）【9】。MRI作为腰腿痛最常规的辅助检查，在冠状位、矢状位、轴位等多个方位显示神经的走行，能在同一平面上直观、清晰地显示畸形神经根的起源、走行、长度和直径，是观察神经根畸形的最佳方案【10】。Song等【11】报道了先天神经根变异的三个征象，分别是①角形征，即硬膜前外侧角的不对称形态；②平行征，异常神经根向椎间孔走形时可能非常平行于椎间盘，因此在椎间盘层面可见异常神经根的整个走形；③新月形脂肪，在异常神经根和硬膜之间存在月牙形硬膜外脂肪（见图4B）。

图4.

3.4LNRA的手术治疗

由于LNRA患者症状也是因为椎间盘压迫神经所导致，故在治疗上通常同腰椎间盘突出患者一致，若明确有神经症状，且非手术治疗无效、以及疼痛剧烈影响生活质量，则可行手术治疗。手术治疗主要内容是椎间盘的摘除和椎管的减压，解除神经根压迫，而常见的手术治疗方式有两组，分别是TLIF全称经椎间孔腰椎椎体间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion）和椎间孔镜下椎间盘摘除（Percutaneous Endoscopic Discectomy，PED）

。TLIF是通过切除部分椎板，直接提供手术视野，并摘除压迫神经根或脊髓的椎间盘组织，适应于严重的椎间盘突出合并椎间盘突出合并有脊柱不稳定或椎管狭窄的患者。PED是一种微创脊柱手术，通过小切口在内镜辅助下直接摘除突出的椎间盘组织，以减轻神经根或脊髓的压迫，适应于单节段腰椎间盘突出年轻患者。在本次病例中，患者有明确的神经症状，且长期保守治疗无效，故选择手术治疗；在手术方式的选择上，因患者多节段椎间盘突出，合并有椎管狭窄，且年老存在韧带钙化，故更适合TLIF。

在术中，神经根变异引起总体面积的变大，纯开窗往往视野较小，容易遗漏变异的现象，而且用神经剥离子探查时会发现神经根张力很大，不敢过于牵拉，所以应先扩大显露范围，半椎板切除、扩大侧隐窝，建造一个超容量的神经根管道，确保管道能适应粗大的神经或者两根神经根共同通过，再剥离韧带显露神经根，显露后要观察神经根是否彼此粘连或与硬膜囊粘连，最好是用神经剥离子将其剥离出，再用神经剥离子确定松解后，行椎间盘摘除。为了降低神经损伤风险，可以将关节突切除创建视野，确保从椎弓根到椎弓根的充分减压，去除黄韧带，并识别硬膜囊外侧，从尾侧椎弓根上方开始解剖，仔细检查神经根腋窝区域，以便发现并处理任何神经根异常【12】。此外，对于LNRA患者，若核磁上出现椎间盘压迫脊髓神经，即使症状不明显，最好是进行双边的减压，避免患者再次压迫神经的情况。

此外，在治疗上，传统的开放式手术已经不能满足临床的需求，人们追求更加精细微创的手术，所以我们应该思考若是有选择PED的患者，在术中出现腰骶神经变异的情况，该如何处理。因为PED暴露的视角不佳，对于神经根有畸形的更需要格外注意。因此术前确定神经根的走行就非常重要，充分掌握椎间盘与对应神经的解剖下，扩大椎间孔和侧隐窝，从而减少对出口神经根的骚扰，使工作通道更接近突出椎间盘，更有效地切除突出椎间盘组织。其次应逐步向椎管内推进，根据减压的靶点，完成神经全程减压。这种方法减少了盲视下椎间孔成型的风险，降低了神经损伤的可能性。其次在使用常规管状入路后，建议磨除或削去同侧的关节突，以便完全可视化神经根最外侧边缘。如果神经根牵拉仍然困难，外科医生可以尝试进行硬膜的顶部减压。一旦硬膜足够活动，变异的神经根可以连同硬膜一起向对侧牵拉，以安全地移除椎间盘碎片【13】

综上所述，在本病例中，患者因L5/S1椎间盘突出症并伴以左下肢为主要症状而接受了手术治疗。手术过程中，我们首先实施了左侧L5下半椎板开窗减压，随后发现变异的神经根。鉴于此发现，结合患者MRI，我们调整了手术策略，对双侧均进行了减压处理，术后效果基本达到预期效果，没有因为神经根异常而受到很大影响。此次病例，强调了术前详细评估的重要性，提高脊柱外科医生对腰骶神经根变异的认识，展示了术中发现神经根变异时的应对策略，从而避免术中并发症并提高手术成功率。

参考文献：

[1] Cannon BW , Hunter SE , Picaza JA . Nerve-rootanomalies in lumbar-disc surgery[J]. J Neurosurg, 1962,19:208-214. 

[2].Pamir MN,Ozek MM,Ozer AF, et al. Surgical considera-tions in patients with lumbarspinal root anomalies[J].Paraplegia, 1992,30:370.

[3].Schmidt CK,Rustagi T,AlonsoF,et al.Nerve root anomalies: making sense of a complicated literature[J]. Childs Nerv Syst, 2017,33(8):1261-1273

[4]李云昊，程云忠，刘铁，等.腰骶神经根变异分型的研究进展[J].中华骨科杂志，2021,41(12):808-814.

[5].薛强弘,潘洁娜.128排螺旋CT重建同层显示对腰骶神经根变异的诊断价值[J].中国卫生标准管理,2023,14(14):101-106.

[6].冉鹏程,柴晓明,李松柏,等.腰骶神经根变异的三维MR-PROSET影像观察[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(02):166-169

[7].Lotan R,Al-Rashdi A.Clinical features of conjoined lumbosacral nerve roots versus lumbar intervertebral discherniations[J].Eur Spine J,2010,19(7):1094-1098.  

[8].Mysliwiec LW, Cholewicki J, Winkelpleck MD, Eis GP. MSU classification for herniated lumbar discs on MRI: toward developing objective criteria for surgical selection. Eur Spine J. 2010 Jul;19(7):1087-93.

[9].吕喆,刘正,杨帆,等.CT神经同层显示技术对腰骶神经根变异的诊断价值[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(12):1082-1086.

[10].敬羚誉.磁共振脊髓水成像分析腰骶神经根变异对腰椎间盘突出症需行手术患者的研究[D].成都体育学院

[11]Song S J, Lee J W, Choi J Y, et al. Imaging features suggestive of a conjoined nerve root on routine axial MRI[J]. Skeletal Radiology, 2008, 37(2): 133-138

[12].Burke, S. M., Safain, M. G., Kryzanski, J., & Riesenburger, R. I. (2013). Nerve root anomalies: implications for transforaminal lumbar interbody fusion surgery and a review of the Neidre and Macnab classification system. Neurosurgical Focus FOC, 35(2), E9.

[13].Sharma A, Singh V, Agrawal R, Mangale N, Deepak P, Savla J, Jaiswal A. Conjoint Nerve Root an Intraoperative Challenge in Minimally Invasive Tubular Discectomy. Asian Spine J. 2021 Aug;15(4):545-549

基金：重庆市永川区自然科学基金计划项目（2023yc-jckx20054）

作者简介：杜九江（1997-），男，研究生在读，研究方向：脊柱外科手术方面。