IgG4相关性疾病并发急性肾损伤1例

摘要　

病史摘要 患者，男性，60岁，因头晕不适来诊，以双肾积水、腹膜后纤维化、急性肾损害为首发表现。

症状体征 患者主要表现为双肾积水、急性肾衰竭。

诊断方法 化验免疫球蛋白示IgG明显升高，IgG亚型示血液IgG4水平显著升高，肾脏B超发现双肾积水，腹CT可见腹膜后纤维化，肾活检病理符合亚急性肾小管间质肾炎，IgG4相关性肾病可能，故考虑IgG4-RD的诊断，累及肾脏。

，考虑IgG4相关性疾病合并急性肾损伤。

治疗方法 患者接受激素联合马替麦考酚酯抗免疫抑制治疗。

临床转归 患者肾功能恢复正常。

关键词 IgG4肾病；激素治疗

IgG4 相关性疾病（IgG4⁃related disease，IgG4 RD）是新近被认识和关注的一种罕见疾病，好发于中老年男性，累及多器官或组织，临床常见胰腺、泪腺、唾液腺、后腹膜、胆道、肾脏、甲状腺及垂体等器官和组织出现慢性炎症性病变，伴血清IgG4水平升高、组织大量IgG4阳性浆细胞浸润，进而导致组织纤维化及硬化。该病对糖皮质激素治疗敏感，但复发率较高，可达20%～40%。IgG4RD临床上最常累及胰腺，包括反复发作的梗阻性黄疸、腹痛、脂肪泻及糖尿病等，IgG4RD肾脏受累患者通常表现为急性或慢性肾衰竭，以肾小管间质病变最多见，部分报道肾小球受累。腹膜后纤维化包块压迫输尿管可致输尿管梗阻和肾积水（伴或不伴肾脏间质损害）。本文通过报道1例肾积水并急性肾损害患者，通过化验免疫球蛋白检测、腹部CT、肾活检病理确诊为IgG4RD，旨在提高对IgG4RD的诊断及认识。

临床资料

一、一般资料：患者于xx，男性，60岁，因“发现血肌酐升高1天”于2023年1月26日入院，患者1天前因头晕就诊我院急诊，测BP:205/100mmHg,血常规示血红蛋白110g/L，生化示血钾7.45mmol/L, 肌酐744umol/L，尿素31.95mmol/L，尿酸475mmol/L，白蛋白39.9g/L，给予降钾、利尿剂及对症治疗，后复测血钾降至正常，但血肌酐无变化，为进一步诊治收入我科。

既往史：高血压5-6年，血压最高160/？mmHg，未服降压药物。腰椎间盘突出、肾结石手术史3年。无长期服用非甾体类解热镇痛药及含马兜铃酸等的中药史，否认重金属暴露史。

个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区及地方居住史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

体格检查：T36.6℃ P89次/分 R20次/分 BP169/102mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，语利、步入病房，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率89 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，关节无红肿，双下肢无水肿。

二、检查

入院后完善检查：2023年1月27日免疫球蛋白IgG1990mg/dl。C3 60mg/dl，C4 10.9mg/dl。抗核抗体斑点型+均质型（1：100）、抗dsDNA抗体、 抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜抗体均在正常范围。肿瘤标记物：胃泌素释放肽前体102pg/mL，糖类抗原19-9 62.9U/mL，癌胚抗原102ng/ml。传染病筛查：乙肝表面抗体阳性，其余阴性。HBV-DNA检测正常。泌尿系超声：右肾10.4*4.9cm，左肾13.3*5.4cm，双肾轻度积水伴腹段输尿管扩张，左肾稍大，双肾轻度弥漫性病变，前列腺稍大内伴钙化灶。双侧颈动脉超声：颈动脉内膜稍厚伴斑块形成。心脏彩超：EF64%，心脏结构及血流未见异常。胸部CT：双肺细支气管炎不除外，双肺下叶纤维所条，右肺下叶背段点状钙化灶。腹部CT：肝脏多发小囊肿，右肾小结节，腹主动脉旁及骶前条片状高密度灶，腹膜后纤维化？双侧肾盂、输尿管积水扩张，前列腺钙化。心电图：窦性心律，大致正常。2023年2月3日IgG亚型：IgG4 7434.5mg/L。血钾5.8mmol/L,血肌酐776umol/L，血尿素36.69mmol/L，尿酸522mmol/L，白蛋白33.5g/L，二氧化碳浓度19.6mmol/L，血钙2.15mmol/L，血磷2.53mmol/L，血红蛋白97g/L。凝血功能：D二聚体1.0ug/ml。尿蛋白定量 334.08mg/24h（1640ml），考虑IgG4相关性疾病，给予激素治疗，血肌酐明显下降（如图2 所示）。

于2023年2月15日行肾穿刺活检术。病理结果回报：（如图1所示）免疫荧光：11G 2个硬化，IgG +++，IgA -，IgM -，C3+~++，C1q+~++，FRA-，Alb+~++，K+++，λ+++，IgG1+++，IgG2+++，IgG3++，IgG4+++。 包曼氏囊及肾小管基底膜：颗粒样沉积。肾小球+~++Alb：毛细血管壁、包曼氏囊、TBM线样沉积，其余项目肾小球均阴性。光镜所见：肾活检组织可见16个肾小球，其中1个缺血性硬化，其余肾小球轻度缺血性皱缩。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，多灶状刷毛缘脱落，灶状细胞崩解，节段裸基底膜形成，多灶状萎缩，官腔内见少量蛋白管型和细胞碎片，可见灶状小血管炎。肾间质多灶状淋巴细胞、单核细胞、部分浆细胞、少量嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润伴席纹状纤维化。小动脉管壁增厚。刚果红染色阴性。免疫组化：C4d+节段TBM颗粒样沉积；CD138+++；IgG+++；IgG1++， IgG2±，IgG3+，IgG4++（＞10个HPF）肾间质炎细胞。病理诊断:符合亚急性肾小管间质肾炎，IgG4相关性肾病可能性大。

图1 患者肾活检病理

三、诊断

1.IgG4相关性疾病 亚急性肾小管间质性肾炎IgG4相关性肾病 急性肾损伤腹膜后纤维化2.高血压病3级（极高危）

四、治疗及随访

治疗予以甲泼尼龙 40 mg /d，8d，ivgtt，后泼尼松 50 mg qd po。口服泼尼松4周减量至45mg qd，后每2周减量5mg，减至15mg qd时，加服马替麦考酚酯0.5g bid。口服马替麦考酚酯7周，患者自行服用中药至肝损害，而停用，后将口服泼尼松龙15mg qd调整为甲泼尼松龙8mg qd。口服甲泼尼松龙6周后，减量至6mg qd至今。随访 7个月，患者无不适，血肌酐 89μmol/L，白蛋白升高至42.4 g/L，血钾4.5mmol/L，IgG4下降至正常，未见复发。目前正在随访中。

图2 激素治疗期间各临床指标变化

讨论

该患者以急性肾损害为首发表现，有高血压病史，同时查血免疫球蛋白IgG、IgG4明显升高、肿瘤标记物升高，胸部CT示双肺细支气管炎不除外，腹部CT提示腹主动脉旁及骶前条片状高密度灶，腹膜后纤维化？双侧肾盂、输尿管积水扩张，其临床病因需注意与肾小球损害、肿瘤相关性等疾病相鉴别，狼疮性肾炎病理一般不以肾小管间质肾炎为主；干燥综合征（SS）并无血清IgG4升高及肾间质大量IgG4阳性浆细胞浸润；患者ANCA阴性，因此SLE、SS、ANCA相关血管炎等亦可排除；相关辅助检查未见占位性病灶。患者否认长期服用非甾体类解热镇痛药及含马兜铃酸等的中药史，否认重金属暴露史，后患者经肾活检证实为IgG4-TIN，因此根据本例临床及病理特征，诊断IgG4相关肾病明确，且同时合并IgG4相关性腹膜后纤维化 IgG4相关性肺炎？。

IgG4-RKD临床表现为其他多系统损伤包括泪腺炎症、唾液腺炎症及胰腺炎，典型的实验室表现包括高IgG血症、 高IgG4血症和高IgE血症，伴肾功能的异常，病理中IgG亚型以IgG4为主，随着浆细胞浸润而常常伴有肾小管间质损伤［4］ 。相关报道指出IgG4-TIN和IgG4-MN可合并发生，膜性肾病是IgG4-RKD最常见的肾小球病变，约7%～10%的 IgG4-TIN患者伴膜性肾病［5］。具有以下特点者倾向IgG4相关MN 和TIN诊断：（1）达到肾病综合征伴肾功能不全；（2）高血清IgG4水平和高IgG4/IgG比率；（3）电镜证实膜性肾病的组织学证据，伴随间质纤维化和IgG4+ 浆细胞的密集浸润［6］ 。IgG4+ 浆细胞可产生IgG4［7］ ，但其是否针对相关膜性肾病抗原目前尚无研究证据。Kuroki等［8］提出2型辅助性T细胞的细胞因子能促进B细胞转化为浆母细胞，并在白细胞介素4的作用下诱导浆细胞转换为产IgG4和IgE的浆细胞并可能导致膜性肾病以及其他IgG4-RD。

    至今为止，激素仍是治疗IgG4-RD的基石，可用于疾病的诱导缓解和维持阶段。治疗反应取决于病程及受累器官类型，但绝大多数患者对激素治疗反应较好。一般诱导缓解治疗需中等量激素，相当于泼尼松30-40mg/d，初始剂量治疗2-4周病情有效控制后可规律减量，每1-2周减5mg，至维持量小剂量激素维持治疗可降低复发率，维持治疗时间推荐1-3年［2］。激素减量速度应根据临床病情改善情况、血清学指标变化（如肝肾功能、IgG4水平）及影像学结果进行调整。对于难治性或复发性IgG4-RD，可选择生物靶向治疗，如利妥昔单抗，主要用于清楚B细胞。该患者使用激素联合马替麦考酚酯治疗，完全缓解且未复发，提示治疗效果较好。

IgG相关性疾病在我国罕见报道，很多医务人员对该病认识不够。综上，我们报道了1例肾活检证实为IgG4-RKD，通过激素联合马替麦考酚酯治疗后， 患者缓解且无复发，为类似患者的诊治提供了个体化治疗借鉴，临床上遇到可疑对象应及时行血清IgG4和组织病理学检查，以减少不必要的手术和漏、误诊。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参 考 文 献

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