颈椎前路减压治疗多节段颈椎病及颈脊髓损伤的临床疗效分析

 摘要：[目的] 探讨颈椎前路手术治疗多节段颈椎病及颈脊髓损伤的临床疗效。[方法] 选择我院自2016.01月-2020.12月年共35例多节段颈椎病及颈椎病合并颈脊髓损伤患者。其中男性21例，女性14例，年龄39-78岁，平均年龄55.7±10.0岁。其中有外伤病史12例，各型多节段颈椎病23例。均行颈椎前路减压内固定术。[结果] 所有患者均获得随访6-36个月，平均15.9±7.5个月。JOA评分由术前9.1±1.1提高到术后3个月14.2±1.2（P小于0.05），有统计学意义，优良率91.4%。颈椎前凸角度由术前11.9±6.2度改善至术后16.0±4.8度（P小于0.05），有统计学意义。且无严重并发症。[结论] 颈椎前路减压治疗多节段颈椎病及颈脊髓损伤临床疗效确切。   

关键词： 颈椎前路 颈椎病 颈髓损伤 临床疗效

   颈椎病多见于中老年人。临床上发生率3.8-17.6%。亦部分患者本身存在无症状颈椎退行性改变，因为外伤原因导致急性颈脊髓损伤。

多节段颈椎病占颈椎病总人数的8% ~ 10%[1]，表现为≥3个节段的病理改变，有临床症状及神经功能损害，多需要手术干预。但对于手术方式目前仍然有较大争议。虽然颈椎前路手术临床效果优于后路，但前路手术技术要求高，硬膜撕裂脑脊液漏，假关节形成等风险较大[2]。如果合并后纵韧带骨化，更增加手术的复杂性。后路手术通过椎板切除或椎板成形手术，使脊髓后移实现间接减压，手术风险低，但部分神经功能恢复差，过度脊髓漂移可引起颈5神经麻痹[3][4]。本文回顾性分析了我院2016.01月-2020.12月年共35例行颈椎前路减压治疗多节段颈椎病及颈脊髓损伤，均取得良好效果。

一般资料

自2016.01月-2020.12月年共35例多节段颈椎病及颈椎病合并颈脊髓损伤患者。其中男性21例，女性14例，年龄39-78岁，平均年龄55.7±10.0岁。其中有外伤病史12例，各型多节段颈椎病23例。纳入标准：单纯行颈椎前路多节段≥3个椎间隙的手术病例。排除标准：1.颈椎前路行≤2个椎间隙手术（如1个椎体的次全切除或2个椎间隙融合）。2.严重颈椎外伤伴四肢完全瘫痪患者。3.前后联合手术患者。4.多节段颈椎病变行后路减压手术患者。术前常规摄标准颈椎正侧位X线片观察整体颈椎序列并排除颈椎畸形、颈椎CT三维重建评估是否存在后纵韧带骨化及硬膜骨化。颈椎MR检查发现脊髓信号的改变及各节段的受压程度。并根据临床症状，体格检查及影像学决定手术方式。所有患者采用颈椎前方入路。手术区域从颈3-颈7。其中3个椎间隙减压（ACDF）2例，2个椎体次全切除（ACCF）2例，1个椎体次全切除钛笼植骨融合（ACCF）融合+2个椎间隙融合（ACDF）3例。1个椎体次全切除钛笼植骨融合（ACCF）融合+1个椎间隙融合（ACDF）28例。所有患者均得到有效随访6个月到36月。平均15.9±7.5个月，记录患者术前，术后3个月及末次随访的日本骨科协会评估治疗分数（JOA评分）。根据术前及末次评分计算改善率。计算公式：最终改善率（%）=（末次随访评分-术前随访评分）／（17-术前随访评分）x100%。术后改善率>75%为优、50%~75%为良、25%~50%为可，<25%为差。同时测量患者术前，术后及末次随访的颈椎前凸度（颈2椎体下缘同颈7椎体下缘cobb角）。

图1.患者，女，50岁，。1a-1e:术前MRI提示C3-7颈椎间盘突出伴椎管狭窄。1f-1j:术前颈椎CT提示C3-7椎间盘突出伴椎管狭窄，无后纵韧带骨化。1k:术前颈椎侧位片测量颈椎前凸角(12°)；1l：术后颈椎侧位片测量颈椎前凸角(18°)；1m：末次随访颈椎侧位片及颈椎前凸角（15°）

结果

所有患者均得到有效随访6个月到36个月，平均15.9±7.5个月。采用SPSS软件（22.0版本）对于JOA评分及颈椎前凸角度进行统计，采用T检验检测。JOA评分由术前9.1±1.1提高到术后3个月14.2±1.2（T值-5.216，P小于0.05）末次随访14.6 ±1.3分，有统计学意义。其中优9例，良23例，可3例。优良率91.4%。颈椎前凸角度由术前11.9±6.2度改善至术后16.0±4.8度（T值-4.855，P小于0.05），有统计学意义。末次随访15.8±5.8度。本组病例中无死亡，术后截瘫等严重并发症。无内固定失效再次手术病例。无食道损伤及硬膜囊撕裂。一例患者术后出现喉返神经损伤，4个月后患者恢复。2例患者术后出现术后吞咽困难，随访后有改善。一例患者术后拔除引流管时，出现引流孔内活动性出血，再次手术立刻止血。

讨论

    多节段颈椎病的手术治疗的主要目标仍然是缓解神经压迫、稳定颈椎和恢复颈椎前凸角度。后路手术，如椎板切除术和椎板成形术，虽然对于缓解临床症状效果明显，但手术中剥离颈后肌肉群导致术后严重的轴向疼痛和术后颈椎后凸的发生率高有关[5][6]，使得医师不得不考虑前路手术。与后路手术相比，该手术可以进行更好的直接减压，并且在保持或恢复颈椎前凸方面更有效[4]。不但可以处理椎间盘突出，也可以通过椎体的次全切除解决骨赘或者后纵韧带骨化，达到完全减压，以取得最好的临床效果。本组35病例中均采用前路多种手术方式完成减压，均取得较好的临床效果。但前路手术的缺点包括技术要求高，三个或更多节段需要处理时，硬膜撕裂，假关节和吞咽困难的发生率较高[7]。本组病例中虽然出现1例喉返神经神经损伤，文献中大宗病例[8]报道喉上及喉返神经损伤的几率0.82%，对于喉上神经或者喉返神经损伤，绝大部分都是术中牵拉引起，多节段颈椎前路手术中因为暴露的跨度较大，术中需要分离较多颈椎前路筋膜等软组织，造成喉上喉返神经损伤可能较大。但此损伤多为钝性单侧牵拉伤，文献报道保守治疗都可以恢复。本组病例有一例出现喉返神经损伤导致声嘶，术后4个月随访完全恢复。同文献报道一致。 有学者报道[9]颈椎前路手术后吞咽困难的发生率为 3% ~ 21%。发生率较高。同软组织肿胀及手术中食道牵拉局部缺血相关。术后随访均有明显改善，多节段颈椎前路手术患者发生较高，原因可能是因为手术中需要处理的间隙较多，手术时间较长，食道的牵拉时间长，术后前路长钢板固定可能会引起食道刺激相关，本组病例中虽然只有2例（5.7%）患者出现吞咽困难，远期的随访均有明显改善而无需手术干预。术后切口血肿发生率为0.2% ~2.4%[10]。多发生在术后48小时内，术后早期致命的并发症。病变节段长、手术时间长都是其危险因素。本组病例中随未出现切口血肿，但有一例患者出现拔除引流管后引流孔出血不止。而再次手术进入止血。术中发现放置引流管时尖刀不小心损伤细小动脉，缝合固定时出血暂时止住。拔除引流管时，导致损伤的血管再次开放出血，而需要再次手术干预。 

   对于多节段颈椎病的治疗，前路或后路减压手术均有相当的神经功能恢复及临床疗效。后路手术风险较低，容易掌握，但后路手术暴露需要剥离更多的韧带肌肉复合体组织，同时颈椎后路肌肉组织的对于维持颈椎生理性前凸具有很重要的意义。[11]报道颈椎生理前凸同颈椎术后JOA评分成正相关。颈椎前路手术对于改善颈椎前凸的优势包括手术中略过伸的体位摆放，椎间隙撑开器的应用，椎间融合器及钛笼及前路钢板的坚强固定，直接减压的同时能够更好保持良好的颈椎生理性前凸。从而取得良好的临床效果。本组病例中颈椎生理性前凸由术前11.9度改善至术后16.0度，末次随访15.8度。前路的撑开有效维持了颈椎前凸的同时，临床症状亦改善明显。

  总结：对于多节段颈椎病及颈部脊髓损伤的患者，颈椎前路直接减压手术，不仅能够明显改善患者神经功能，提高患者生活质量，而且随着颈椎前路技术及手术器械改进，并发症发生率较低。同时对于颈椎生理前凸有较好的维持。是一种有效的治疗多节段颈椎病的有效方法。

参考文献

. [1].李涛,李志丹,肖启贤,等.颈前路椎体次全切除钛网植骨锁定钢板内固定术治疗双节段脊髓型颈椎病 [J]. 临床骨科杂志，2015，18(1):15-17，22.

. [2].Mizuno J, Nakagawa H:Outcome analysis of anterior decompressive surgery and fusion for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: Report of 107 cases and review of the literature. Neurosurg Focus 2001;10(4):E6.

. [3].Chen Y，Chen D，Wang X，et al.Anterior corpectomy and fusion for severe ossifcation of posterior longitudinal ligament in the cervical spine[J].Int 0rth，2009，33(2):477—482.

. [4].陈宇，陈德玉，王新伟，等.严重颈椎后纵韧带骨化症前路和后路手术比较[J].中华骨科杂志，2008，28(9):705-709.

. [5].Yonenobu K, Hosono N, Iwasaki M et al Laminoplasty versus subtotal corpectomy: a comparative study of results in multisegmental cervical spondylotic myelopathy. (1992) Spine 17:1281– 1284

. [6].Ashkenazi E, Smorgick Y, Rand N et al Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy: a hybrid decompression

. and fixation technique. J Neurosurg Spine (2005) 3(3):205–209.

. [7].景少泽,马迅,周鑫,等.颈椎前路手术并发症研究进展。中华老年多器官疾病杂志,2018，17(6):477-480.

. [8].陈雄生,贾连顺.颈椎前路手术的并发症.中华骨科杂志,2003,23（11）:644-649.

. [9 ].Stein MI，Nayak AN，Gaskins RB，et al. Biomechanics of an in- tegrated interbody device versus ACDF anterior locking plate in a single-level cervical spine fusion construct[J]. Spine J,2014,14(1): 128-136.

. [10].Fountas KN， Kapsalaki  EZ. Anterior cervical discectomy and fusion associated  complications  Spine，2007，32 ( 21) : 2310 - 2317.

. [11].鲁新垒，张静等.颈椎矢状位参数在颈椎病诊治中的应用进展.中国脊柱脊髓杂志，2019,29(11)：1033-1037.