药物联合B超监视下刮宫在瘢痕妊娠诊治中的临床应用

【摘要】目的 分析瘢痕妊娠（Scar pregnancy，SP）诊治中应用药物联合B超监视的效果。方法  回顾性分析4例SP患者的临床资料，总结诊治SP中应用药物联合B超监视的效果。结果 4例SP患者，首发症状阴道流血、下腹部疼痛等为主，经妇科彩超确诊，结合患者实际情况决定予以药物联合B超监视下诊治。患者口服3d米非司酮，然后在床旁B超监视下病灶局部注射甲氨蝶呤或局部刮宫术。患者口服米非司酮第3d无阴道流血和下腹痛，饮食和睡眠佳，二便正常。术后1d患者下腹隐痛、阴道少量流血，无发热等异常表现。结论  SP诊治中应用药物联合B超监视下治疗，效果显著且安全。

【关键词】药物；B超监视；瘢痕妊娠；米非司酮；刮宫术

   瘢痕妊娠（SP）是一种特殊类型的患者数量较少的异位妊娠，发生在子宫切口或剖宫产后形成的瘢痕组织中[1]。随着近些年剖宫产率的提升，SP患者的数量随之增加，且以生育年龄女性为主，尤其是那些曾接受过剖宫产或其他子宫手术的患者更容易发生SP[2]。SP发生率和剖宫产次数直接相关，且剖宫产次数越多发生SP的风险越大[3]。SP由于植入部位的特殊性，容易导致子宫破裂、大出血等严重并发症，甚至威胁孕妇生命[4]。临床常规诊断SP患者的方法是临床症状、体征及影像学检查，其中超声检查作为一种无创、便捷、准确的诊断工具，在SP诊断过程中起到了关键作用[5]。超声能明确妊娠囊的位置、大小及其与子宫切口瘢痕的关系，为临床选择治疗方案提供了重要依据。

超声检查不仅可以帮助医生准确诊断SP的存在，还能动态监测妊娠组织的生长情况、出血情况等。通过B超监视，临床医生可以及时发现SP患者潜在的并发症（子宫破裂、出血等），从而及时采取相应的干预措施[6]。此外，超声技术的无创性，使得患者在诊治过程中能获得更好的体验。
    近年来，药物治疗和超声监视技术在SP诊治中逐渐显示出优势。药物治疗，尤其是抗孕激素药物的应用，为SP管理提供了新的思路。以米非司酮和米索前列醇等为代表的药物，能抑制妊娠组织，已经成为临床治疗SP的主要非手术治疗方案。药物联合超声监视诊治SP的策略，不仅能降低手术频率、实时评估妊娠组织变化，从而提高治疗的安全性和有效性、患者满意度，减少住院时间，降低医疗成本。超声监视下的精准定位和实时监控，结合药物治疗的优势，不仅提高了治疗成功率，还降低了并发症发生率。这种综合治疗方案，充分体现了个体化治疗和微创治疗理念，逐步成为SP治疗的一个重要方向。本研究分析了SP诊治中应用药物联合B超监视下的效果，阐述如下。

1 资料和方法

1.1  一般资料

回顾性分析2021年8月-2024年5月4例SP患者的临床资料。

纳入标准：B超检查确认妊娠囊位于剖宫产瘢痕处，妊娠周数＜12周，愿意并能遵循研究方案，知情同意并签署相关文件，对药物无过敏史。

排除标准：其他类型异位妊娠者、妊娠周数≥12周者，心肝功能严重障碍者、对研究所用药物过敏者、遵医嘱依从性差者、急性出血者等。

1.2 治疗方法

1.2.1 口服3d米非司酮，然后向患者及其家属介绍病情、治疗方法的利弊，按照患者及其家属的选择后续治疗方案：床旁B超监视下病灶局部注射甲氨蝶呤或清宫术。

1.2.2 床旁B超监视下病灶局部注射甲氨蝶呤：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴，以窥器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道，以宫颈钳钳夹宫颈前唇，在彩超引导下将穿刺针刺入病灶深处，回抽无血液后缓慢注射甲氨蝶呤50mg,查无活动性出血，再次消毒宫颈及阴道，彩超扫查宫腔内无液性暗区，操作完毕。患者安退病房，术后切观察阴道流血情况。

1.2.3 床旁B超监视下清宫术：术前排空膀胱，取截石位，常规消毒。将可视探头套在窥阴器前叶（后叶），将窥阴器植入阴道至穹窿，稍微调整窥阴器，确保超声屏幕上清晰显示子宫和宫腔内情况。确定子宫所在位置、大小、妊娠囊坐床位置，沿着子宫曲度将手术器械送达宫腔内。找到孕囊，负压吸引，吸出孕囊、脱膜，调整窥阴器观察宫腔及其两边宫角情况，宫腔闭合，宫腔线清晰，抵达两边宫角，说明已经彻底清除宫内残留组织物，术毕。

2 结果

2.1 4例SP患者的临床资料

4例SP患者的临床资料见表1。

表1 4例SP患者的临床资料

2.2 4例SP患者的治疗方案

4例SP患者3例选择口服米非司酮+床旁B超监视下病灶局部注射甲氨蝶呤治疗，1例选择口服米非司酮+床旁B超监视下清宫术，见表2。

表2 4例SP患者的治疗方案

3 讨论

SP是一种罕见但潜在危及生命的异位妊娠，其发生机制复杂且尚未完全明确。一般认为，SP主要是由于子宫切口处的瘢痕组织异常愈合，导致胚胎在瘢痕处种植[7]。具体而言，剖宫产术后子宫切口在愈合过程中，形成纤维化瘢痕组织，瘢痕组织较正常子宫内膜缺乏良好的血供和结构完整性，当胚胎种植在瘢痕区域时，由于缺乏足够的营养和血供支持，胚胎生长环境不稳定，容易导致妊娠失败或异常妊娠[8]。其他因素如多次剖宫产、子宫手术（如子宫肌瘤切除术等）、宫腔操作（如宫腔镜手术等）等也会提高SP发生率，这些手术操作在子宫壁上形成新的瘢痕组织，增加胚胎在子宫切口处种植的可能性[9]。免疫学因素也可能在SP发生中起到一定作用，局部免疫环境的改变可能影响胚胎种植和生长。激素水平变化在SP发生中起到一定的作用。妊娠早期，体内雌激素和孕激素水平显著升高，这些激素对于子宫内膜的生长与发育起着重要作用[10]。然而，激素作用于瘢痕部位，可能导致细胞异常增殖与分化，导致胚胎在不适宜的环境中着床。

SP患者的临床表现多样且缺乏特异性，导致早期诊断困难。SP患者的典型症状有阴道不规则出血、下腹痛等[11]。阴道出血是SP患者最常见的临床表现，出血量可多可少，通常为间歇性或持续性少量出血，但在某些情况下可出现大量出血，甚至引发休克[12]。下腹痛是SP患者常见症状，疼痛程度不一，可为轻度隐痛或剧烈疼痛，通常与妊娠周数的增加和胚胎的生长情况有关[13]。除了上述常见症状外，部分SP患者在体检时可能发现子宫增大且不对称，伴有压痛感。超声检查是诊断SP的重要工具，通过经阴道超声可以清晰地观察到胚胎在子宫切口处种植的情况，如切口处的妊娠囊、异常的血流信号等。此外，检测血清β-HCG（人绒毛膜促性腺激素）有助于诊断和监测SP患者的病情进展。

SP是一种高危妊娠，具有显著的危害性：SP容易导致大出血，这是由于胚胎种植在血供丰富的瘢痕组织处，随着胚胎的生长，可能侵蚀周围组织和血管，导致大出血，严重时可导致失血性休克，危及生命；SP如果未能及时处理，可能导致子宫破裂，进一步增加出血风险，并可能需要紧急子宫切除术以挽救生命，这将对患者生育能力造成不可逆损害；SP可能引发感染，特别是在清宫术后或药物治疗过程中，感染风险增加，可能导致盆腔炎、腹膜炎等严重并发症；SP还可能对患者的心理造成负面影响，影响患者生活质量[14]。SP的致病机制复杂，临床表现多样且缺乏特异性，具有显著危害性。早期识别和诊断SP，采取适当的治疗措施，对于降低并发症发生率和确保患者安全至关重要[15]。药物联合B超监视下的治疗方法在SP诊治中显示出良好的应用前景，有望进一步提高临床疗效，降低并发症发生率。

米非司酮作为一种有效的医疗干预SP的手段，在SP治疗中显示了良好的前景。米非司酮的主要作用机制为通过抑制孕激素作用，干扰妊娠维持，从而促使妊娠组织的排出。米非司酮通过结合孕激素受体，竞争性地抑制孕激素的作用，从而导致子宫内膜脱落和排出妊娠组织。SP患者口服米非司酮，能有效地减轻妊娠组织对瘢痕部位的压力，降低子宫破裂风险。此外，使用米非司酮可降低手术干预的需要，降低相关并发症发生率，改善患者预后。

临床治疗SP面临着诸多挑战，尤其是在剖宫产后子宫瘢痕部位发生异位妊娠时，常规手术不仅风险高，还可能影响患者的生育能力。近年来，床旁B超监视下局部注射甲氨蝶呤作为一种新兴的治疗SP手段，逐渐受到关注。甲氨蝶呤是一种抗代谢药物，主要通过抑制细胞分裂和增殖发挥作用，尤其是对快速增殖的滋养层细胞的作用更为显著。局部注射甲氨蝶呤治疗SP的作用机制：甲氨蝶呤能直接抑制滋养层细胞，阻止其正常发育和侵蚀周围组织，进而达到终止妊娠的目的；甲氨蝶呤的抗炎作用在一定程度上减轻局部炎症反应，降低并发症发生率。在床旁B超的实时监视下，医生可以准确定位SP的病灶，确保药物注射的准确性和有效性，从而提高治疗效果。床旁B超监视下局部注射甲氨蝶呤治疗SP的优势：能提高药物的局部效应、实时评估药物注射后病灶的变化，及时发现并处理可能出现的并发症（出血或感染等），这种动态监测不仅为医生提供了更为精确的治疗依据，也使患者在心理上感受到更高的安全感。

床旁B超监视下清宫术能提供实时的影像指导，确保操作的准确性。在清宫过程中，B超可以清晰显示SP的具体位置及其与周围组织的关系，在操作过程中可以帮助医生避免损伤子宫壁和其他重要结构，这种精确定位大大减少了术中出血和其他并发症风险，提高了术后恢复速度和质量。B超监视下清宫术可以有效评估清宫效果，通过实时监控，医生可以及时发现残留的妊娠组织，并进行进一步处理，降低了再次清宫的可能性。与传统盲操相比，床旁B超监视下清宫术显著提高了完全清除病灶的成功率，降低了患者的痛苦和术后感染风险。床旁B超监视还能提供多次评估的机会，在术前、术中和术后都可以进行B超检查，全面评估SP的进展和清宫效果，这种多次评估不仅有助于制定个体化治疗方案，还有助于及时调整治疗策略，提高了治疗的整体成功率。床旁B超监视下清宫术还具有良好的可操作性和可重复性，该技术相对简单，易于在各种医疗机构推广应用。床旁B超监视下清宫术用于SP患者不仅能提高治疗效果，还能减少住院时间和医疗成本，具有显著的社会和经济效益。

药物联合B超监视下的治疗方法在SP诊治中展现出显著的临床效果。米非司酮能有效终止妊娠，减少手术干预的必要性。B超监视能实时评估药物治疗效果，确保胚胎及其附属组织完全排出，避免残留组织引发感染或再次出血。B超监视还能帮助医生实时调整治疗方案，如在必要时添加前列腺素或其他辅助药物，以提高治疗成功率。研究表明，米非司酮联合B超监视下的治疗方法，其成功率高达90%以上，并且显著降低了子宫穿孔和大出血等并发症发生率。药物联合B超监视下的治疗方法不仅提高了SP诊治成功率，还减少了治疗过程中的风险和并发症。B超监视下的治疗方法具有创伤小、恢复快等优势，显著提高患者依从性和满意度。

综上所述，SP诊治中应用药物联合B超监视下治疗，效果显著且安全。

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