血液透析患者动静脉内瘘穿刺方法的研究进展

血液透析是尿毒症终末期患者主要治疗方法之一。我国尿毒症患病率不断增加，动静脉内瘘被誉为患者的“生命线”，其功能直接影响患者的透析质量及疾病预后。国内外的指南和专家共识显示，自体动静脉内瘘是肾衰竭尿毒症患者首选的透析通路[1]。内瘘使用寿命的长短不仅依赖血管条件、手术技巧，还取决于内瘘穿刺的方法。正确的穿刺方法可以延长内瘘使用寿命，保持内瘘完整性［2］。张传翠等［3］认为动脉穿刺点距吻合口应在 2cm 以上，静脉穿刺点应距动脉穿刺点至少 6 cm 以上，以减少再循环，切忌在吻合口狭窄处或解剖口弯曲部位进针。目前临床上常用的穿刺方法有区域法、绳梯法、扣眼法、B超引导下内瘘穿刺法等[4].，科学规范的穿刺方法，可减少动静脉内瘘并发症、延长其使用寿命并提高患者透析质量。现就动静脉内瘘穿刺方法的现状综述如下。

1  动静脉内瘘穿刺方法

1.1区域法

  在动静脉端各选择一个穿刺点，进行蜂窝状穿刺，每个穿刺点距离上一个穿刺点 1 cm 左右。吴慧君等［5］通过比较得出，区域穿刺法组的血管瘤和穿刺点渗血的发生率远远高于钝针扣眼穿刺法。此外，采用区域法穿刺时局部血管出现的“筛眼”较薄弱，导致其在动脉血的压力下凸出而形成血管瘤，血管瘤的形成又可造成血流漩涡，引起近段血管内膜厚度增加、管壁损伤及官腔狭窄。

1.2  绳梯法

  使穿刺点均匀的分布在患者动静脉内瘘上，每个穿刺点距离上一个穿刺点保持 0.5 cm 以上，按照顺序呈阶梯式进行穿刺，当穿刺点按顺序轮回全部使用过 1 次后，再从第 1 个穿刺点重新开始进行，反复重复。绳梯法穿刺需要足够的长度，我国人群身长与臂长较欧美等地区的人而言有显著差异，可利用的血管较短［6］。绳梯法穿刺适用于血管较细者，绳梯穿刺会造成一定长度血管的损伤，维持性血透患者寿命的逐渐延长，动静脉内瘘很可能失功，一旦需要在原吻合口近心端重新吻合手术，绳梯法穿刺过的血管会直接影响手术的成功率。

1.3 扣眼法

在动静脉端各选择一个穿刺点，每次使用同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度反复进行穿刺，在皮下形成一个隧道，在血管上形成一个血管瓣，在穿刺点形成一个扣眼，称扣眼穿刺法。但实际操作时，三同穿刺要求很难在临床保证，有可能使扣眼穿刺法蜕变为区域穿刺法。为了防止这种现象的发生，应相对固定护士和患者，特别是刚开始进行扣眼穿刺时的隧道形成期，一定是由同一名有经验的护士进行穿刺，因为每个护士操作的手法，穿刺的角度，对患者血管情况的了解程度都不一样，所以要定专人进行穿刺，直到形成成熟的扣眼和隧道。隧道形成后可改用钝针进行穿刺，采用钝针扣眼法穿刺技术可提高穿刺成功率，减轻患者疼痛并降低并发症发生率，对患者动静脉内瘘具有较好的保护作用，从而可提高其生活质量和治疗依从性。钝针的针尖是椭圆形的，没有切割锋面，在穿刺时不会损伤扣眼和割伤隧道，可以减少患者针眼渗血，减轻患者穿刺时疼痛感，有效保护了血管穿刺点，使扣眼法穿刺能够长期顺利进行，推荐为内瘘穿刺的临床首选方法。

1.4 超声引导下内瘘穿刺

传统内瘘穿刺全凭护士手感及穿刺针刺破血管的落空感而缺乏实时信息，超声引导内瘘穿刺原理与超声引导中心静脉穿刺相同。在患者穿刺前超声检查患者内瘘吻合口内径，向近心端对内瘘流出静脉解剖结构进行标记，以明确血管是否存在迂曲，并用记号笔标记血管走形；纵切联合横评估选定穿刺点；常规消毒，近心端束止血带，涂无菌耦合剂，操作者双眼直视显示屏，以合适力度（避免血管被压）手持无菌探头紧贴皮肤垂直探查目标血管的横断面图像，使目标血管在显示器的中央，以合适角度进行穿刺，屏幕显示穿刺针破血管后，降低进针角度，继续进针至官腔中央；纵切确定针尖在官腔中心的位置。护士利用超声可以更好的了解每位血透患者的血管情况，从而根据不同的血管条件制定合适的穿刺计划能大大提高穿刺成功率。

2  穿刺针尖的方向

2.1 顺针穿刺

  动脉穿刺点采用顺穿穿刺法，动脉穿刺点距离吻合口至少5cm以上，动脉穿刺点与静脉穿刺点在同一条瘘管上时，两点的距离在10cm以上。动脉端顺穿在操作上简便、省力，能提高一次性穿刺成功率。从远心端向近心端穿刺能有效减少内瘘并发症。动脉端顺穿在操作上简便、省力，能提高一次性穿刺成功率。研究［7］表明，顺穿操作时护士容易掌握进针角度，易进针且省力，一次穿刺成功率高，避免反复穿刺，且拔针是容易压迫止血，避免引起血肿，减少了内瘘并发症的发生，减轻患者的痛苦，同时也减少护士的工作量，提高了工作效率。

2.2  逆针穿刺

   对于动静脉内瘘的穿刺，传统理论上认为动脉端逆针穿刺可以提高血流量，减少再循环，透析效果好。有研究［8］显示，长期离心穿刺，会对血泵流速形成冲击力，使血流轴流改成激流，加大对血管壁的冲击和吸引力，从而造成血管壁的损伤，而血管壁损伤又可导致血小板聚集，形成附壁血栓导致内瘘狭窄。由于血流的冲击作用，使内瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间，易形成动脉瘤，动脉瘤内又易形成血栓，使血流减少或血管比塞［9］。

3  穿刺针斜面方向

3.1  穿刺针斜面向上

   斜面向上穿刺时临床常见的穿刺方法，穿刺点的选择同绳梯法，穿刺时针尖斜面向上25°左右进针，回血后放低角度将穿刺针轻轻送入血管，并行固定妥当。斜面向上容易对血流形成冲击，在斜面周围形成涡流，损伤近侧血管壁，引起血管扩张形成动脉瘤，可导致血小板聚集及血栓形成。同时斜面向上，相对进针面积及阻力较大，进针时速度较慢，容易刺激周围神经，造成周围皮肤损伤及患者疼痛。

3.2  穿刺针斜面向下

  临床上可选择固定翼可旋转的穿刺针，待针尖斜面向上穿刺成功后，再旋转180度至穿刺针斜面向下。王雪梅等［10］认为，针尖斜面向下穿刺在保证透析充分性和穿刺成功率的基础上，能够有效减轻患者穿刺时的疼痛和恐惧心理。在获得足够大血流量的同时，可以有效降低内瘘并发症发生率，也可以在保证穿刺成功率的基础上直接选择针尖斜面向下穿刺的方法进行穿刺。此外，斜面向下穿刺能有效减少皮肤与针尖的接触面积，降低穿刺助力，进针时速度增加，同时可使穿刺点的压力减小。

4  小结

  动静脉内瘘是血液透析患者永久性的血管通路,，如何保护保护使用内瘘，减少并发症，延长使用时间，是医护人员及患者共同的责任。科学规范的穿刺方法可预防内瘘并发症，有效减轻患者的痛苦，延长内瘘的使用寿命。同时对患者做好穿刺方法的健康教育，指导患者自我保护内瘘，让患者在理解的基础上认同、接受、重视并主动配合内瘘护理，延长内瘘的使用寿命，也提高血液透析患者的长期生存率和生命质量的得到更好地保障。

参考文献

[1]王玉柱，叶朝阳，金其庄，中国血液透析透析用血管通路专家共识（第1版）[J].综中国血液净化,2014,13(8):549-558.

[2]张渊,范建桢,尤金芳,等. 成人自体动静脉内瘘穿刺护理管理的研究进展[J]. 全科护理,2022,20(20):2768-2772.

[3]张传翠，李琳，周丽敏． 动静脉内瘘首次应用穿刺 50 例体会［J］． 齐鲁医学杂志，2008，23( 1) : 77-79．

[4]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化,2014,13(8):549-558.

[5]吴慧君，童亚丽，林毕群，等．血液透析患者动静脉内瘘两种穿刺方法的效果［J］．解放军护理杂志，2011，28(24):47－48．

[6]吴慧君，童亚丽，林毕群，等．血液透析患者动静脉内瘘上臂自体动静脉内瘘两种穿刺方法的效果［J］解放军护理杂志，2011，28(3):47－48．

[7]谢叶丽, 黄晓丹, 洪蝶玟,等. 改良穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘使用效果影响的研究[J]. 中国实用护理杂志, 2005, 21(10):2.

［8］申飞梅，马文红，范春华.不同穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘的影响［J］中上海护理，2012，12(6):40-42．

［9］刘群，刘惠兰，雷青，等.动静脉内瘘压迫止血方法及相关因素研究.中国实用护理杂志，2004,20（3A）:1-3.

［10］王雪梅，张元震.针尖斜面向下穿刺动脉内瘘减轻患者疼痛的效果[J].解放军护理杂志，2010.27(15):1136-1137