品管圈在降低精神科工作场所躯体暴力发生率中的应用

摘要：目的 探索品管圈在降低精神科工作场所遭受躯体暴力发生率中的应用。方法 成立品管圈活动小组“炽天使”，通过品管圈活动的十大步骤，回顾性调查在2022年12月共发生暴力事件182件，发生躯体暴力54件，躯体暴力的发生率为29.67%。目标设定将暴力行为发生率降到：12.53%，分析精神科工作场所躯体暴力的要因，主要是沟通不到位、病情评估不到位、防暴技能差、培训不规范。并且，根据计算所得的结果提出合理建议，通过打分和投票等，选择了科学的应对方式，其主要内容如下所示：多样化培训形式，提高沟通技巧；早期识别暴力发生的先兆，动态评估患者病情；组建防暴小组，加强防暴技能；系统规范化培训，提高综合能力。结果 开展品管圈活动后，精神科工作场所躯体暴力的发生率为10.87%。无形成果内容，每项在活动后都是正向成长的。结论 应用品管圈能有效降低精神科工作场所躯体暴力的发生率，保障工作人员及患者安全，提高护士综合素质，促进患者早日康复。

关键词：品管圈；精神科工作场所；躯体暴力；发生率

医疗工作场所暴力是一个复杂的社会公共问题，对其预防和控制需要患方、医疗人员、机构、国家以及全社会的共同参与。尽管可能杜绝不了医疗场所工作场所暴力的发生，但从一定程度上减少该事件的频率，或事件后积极采用措施进行干预，将会极大减少对卫生专业人员的负面影响，提高医疗服务的效率，有利于构建一个安全、和谐、高效的医疗环境。工作场所暴力（WPV）是指工作人员在与工作有关的情况下（包括上下班），受到辱骂、威胁或攻击，对其安全、福祉或健康构成明确或潜在的影响[1-2]。工作场所暴力分为躯体暴力和心理暴力两类[1, 3]。

精神病患者因受精神症状或其他因素影响，可能会发生暴力冲动攻击行为，并且其暴力行为多具有突发性、冲动性及盲目性的特点[4]。精神科护士是护理行业中的特殊职业群体，由于服务对象的特殊性，其除需要承担普通护理工作外，尚需面对随时可能发生的暴力行为造成人身伤害[5]。品管圈(QCC)活动作为一种质量管理工具已广泛应用于临床。它是由相同、相近或互补之工作场所的人们自发组成数人一圈的小圈团体，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题，目的在于提高产品质量和提高工作效率[6]。本科室于2023年1月1日-2023年6月31日开展品管圈活动，进而对其实施的效果等展开深入分析，实际报道如下。

1 资料与方法 

1.1成立小组 本科室于2014年3月就已成立QCC小组开始开展品管圈活动，成员共8名，平均年龄34岁，护士长为辅导员。其中主任护士1名，主管护师3名，护师3名，护士1 名，医生1名，本科学历5名，大专学历2名，研究生1名，投票选举产生圈长。“炽天使”圈徽总体由一个红色十字和一副翅膀组成。圈徽的意义：红色代表着炽热，翅膀是天使的象征，响应着炽天使的圈名。红色的十字代表一个个健康的生命，红色显现了生命的活力。天使的翅膀由一双双手组成，象征我们白衣天使的队伍日益壮大，会有更多的人加入我们的行列中。

1.2 主题选定及论证 全体圈员从重要性、迫切性、圈能力、上级政策四个项目，使用531评分法进行主题评选 ，确定活动主题为“降低精神科工作场所躯体暴力的发生率”。选题理由：对患者而言 通过正向沟通，降低伤害发生，保证患者安全，提高满意度；对工作人员而言 提高护士专业技能，维护工作人员身心健康，提升自我成就感，增强职业认同感；对病区而言 增强团队凝聚力，提高工作效率和品质，提升病区整体形象；对医院而言 有利于构建良好医患关系，营造和谐医疗环境，促进医疗单位和全社会的稳定发展。

1.3 活动计划表拟定 我们按照PDCA的工作步骤，由QCC成员共同讨论制定活动计划表，并制作了本次活动的甘特图，预计6个月完成活动。定期召开圈会，进而能够对本次项目的具体实施情况予以详细安排。

1.4 现状把握 回顾性调查2022年12月共发生暴力事件182件，其中躯体暴力54件，躯体暴力的发生率为29.67%。

1.5 目标设定 对目标设定公式进行设定，则目标值=现状值-（现况值×改善重点×圈能力），得出本次活动的目标值为12.53%。

1.6 解析 全体全员通过头脑风暴，对以上所述问题进行分析和探讨，以鱼骨图的形式对其进行分析，如图1所示。进行真因验证，全体圈员按照531打分，再根据二八原则，找出了精神科躯体暴力发生率高的真因有沟通不到位、病情评估不到位、防暴技能差、培训不规范。

1.7 对策拟定与实施 

1.7.1多样化培训形式，提高沟通技巧 参考多家上级医院的暴力规范性沟通，制定出适合我院的规范性沟通模板。护士模拟标准化病人，进行暴力应急预案演练。指导护理人员学会自我调整情绪的技巧，比如深呼吸、听音乐等，学会自我暗示、自我欣赏，及时调整自己的不良情绪。制作规范化沟通的视频，以供新护士学习。

1.7.2早期识别暴力发生的先兆，动态评估患者病情 责任护士每天提前十五分钟上班，对自己分管床位上的防黑患者的病情、心理动态充分了解，动态评估患者的暴力分级。对约束在床的、反复发生暴力行为的病人，责任护士每周1-2次参与医师查房，掌握接触各类病情病人的注意事项。修订冲动（暴力攻击）应急预案流程，出现暴力先兆时，就要提前评估，干预，不能等到暴力发生后，再去处理。制定科室暴力的预警分级图，轻微警号（绿色）：面红，牙关紧咬，身体进入紧张状态，神情非常警惕。强烈警号（黄色）：面色通红，握紧双拳，身体动作增加或前倾，或侵入个人空间，音调变高，语速加速，说话模式改变，打断别人的讲话，对别人指指点点，呼吸加快，过度目光注视，虎视眈眈，以脚踢地或踢墙，或不寻常的行为，如把手中的笔折断。危险警号（红色）：以上行为持续升级，大声喊叫，语无伦次，侧身站立，进入攻击状态，如手提起，肩紧缩，头前倾，寻找攻击对象。黄色预警时，就要汇报医生，及时予以干预。暴力发生后，对患者、受暴者、暴力事件的风险，暴力事件的后果进行多维度的评估，将伤害降到最低。

1.7.3组建防暴小组，加强防暴技能 根据医院防暴小组的计划制定科室防暴小组，任命一名高年资圈员为组长，精神科专科护士，学习过防暴知识及技能，制定全年防暴计划。科室邀请专业人员组织学习防爆技能，观看防爆技能演练的相关视频，并进行现场演练。在根据本科室护士经常被咬伤、抓伤的现状，阅读相关文献，大家头脑风暴，制作防抓伤手套（图2），通过手臂防护部7、固定带5和魔术贴6可以将手套固定在医护人员的手臂进行保护，并可以根据医护人员的手臂进行调整，防止患者对医护人员造成伤害，降低受伤或者被感染的概率，散热孔4、透气孔16和风扇15可以在使用手套时对内部进行降温散热，防止手掌出汗，提高佩戴的舒适性，防护片2可以对手掌进行保护，防止手掌被砸伤的可能，提高安全性，电源控制器9可以保证风扇15的正常运行，已进行专利上报。参考多家上级医院的精神科暴力管理技能与技巧培训手册，制定本科室防暴技能手册（图3），包括防暴的工作目标、突发暴力应对工作流程、基本脱身法、脱身技巧等等，并将脱身法、各种脱身技巧拍成视频供大家学习。每月组织护士分组进行防爆技能演练，并进行考核，考核不过关的予以重新培训，直至完全掌握。

                          图2                                                                      图3

图2：1、五指部；2、防护片；3、手掌部；4、散热孔；5、固定带；6、魔术贴；7、手臂防护部；8、拉链；9、电源控制器；10、连接绳；11、防滑条；12、海绵层；13、防滑凸起；14、橡胶层；15、风扇；16、透气孔；17、密封圈；18、电源指示灯；19、充电接口；20、启动按钮。

1.7.4系统规范化培训，提高综合能力  任命一名高年资圈员为总带教老师，负责科室的全部带教和培训。对每周的“小小讲”制定计划，加上沟通、防暴的相关知识。每周四利用早会时间进行“小小讲”，讲解工作场所暴力的早期识别和预防干预策略、医院工作场所的暴力风险管理等相关知识。利用每月护士长例会上进行PPT的学习，包括病人发生暴力时的降温措施、沟通技术在预防工作场所暴力中的应用等。每月对家属讲解精神疾病的症状，精神科药物的相关知识，并告知与病人沟通的技巧，包容理解患者。按计划对新入科护士进行防爆技能演练相关知识的培训，培训后逐项进行考核。重点培训考核不过关的护士，屡次不过关，加强考核。通过系统化、规范化培训，提高护士的综合能力，减少躯体伤害。

2效果

2.1实施QCC活动后，6月份工发生暴力事件92件，躯体暴力10件，精神科工作场所躯体暴力的发生率降为10.87%，所执行的措施为有效措施。

2.2实施QCC活动前后目标改善情况比较  目标达标率=（改善后数据-改善前数据）/（目标值-改善前数据）×100% =（10.87%-29.67%）/（12.53%-29.67%）×100% ，目标达成率109.7%，进步率=（改善前数据-改善后数据）/改善前数据×100% =（29.67%-10.87%）/29.67%×100%，进步率为63.36%。

2.3实施QCC活动前后无形成果比较见图4

                                                     图4

3讨论

精神科执业的医务人员有较高的风险遭受躯体暴力、暴力威胁[7-9]，发现精神病患者更可能实施暴力行为[10-11]，由于精神病患者被限制和约束在拥挤的病房环境下会增加他们实施医疗暴力的风险。此外精神科的患者更容易因为医疗费用，经济压力过大而迁怒于医务人员，使得医疗暴力发生。本次Qcc活动中围绕护士、患者、家属、制度、环境、材料等各项因素，归纳分析工作场所发生躯体暴力的原因，认真落实护理对策。通过学习培训，掌握精神科常用的沟通技巧，通过运用恰当的沟通方式与方法，建立有效沟通，使知情告知内容真正被患者理解和接纳，取得患者的信任，利于构建和谐的护患关系。通过对暴力预警分级图的学习，早期识别患者暴力的先兆，做好预见性措施。暴力攻击应急预案的修订，当患者出现暴力先兆时，就要进行积极有效的干预，运用沟通技巧，降温技术，减少暴力事件的发生。防暴技能现场的演练，将脱身法、控制法等都制作成视频，提高护士、工人约束时团结协作的能力以及遇到突发暴力事件时的应变能力。并加强对患者家属的宣教，如相关疾病的知识、与患者交流技巧、出院后的注意事项等等，提高家属对疾病的了解，关心患者、理解患者，家属能进一步配合医院，提高患者家属的满意度。新护士入科后，进行规范化、系统化培训，提高护士的综合能力，减少躯体暴力，提高服务质量，减少护士离职意向。

QCC成果的取得是每位圈员积极参与共同努力发挥自身潜力的结果，增强了圈员的集体荣誉感和满足感，增强了自信心，调动了工作积极性，为下一期Qcc活动的开展奠定良好的基础。

参考文献：

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[3]黄美莲,肖爱祥,朱艳玲,等. 精神科护士遭受工作场所暴力后创伤后应激障碍现状及影响因素分析[J].心理月刊,2024,19(14): 30-33.

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[10]马亚平，精神科暴力行为的防范与护理.中国实用医药，2011.06(19):207

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