腹腔镜黏膜下阑尾切除联合肠粘连松解术治疗阑尾周围脓肿一例分析

摘要：阑尾周围脓肿是一种急性炎症肿块，需及时就医以减少粘连，手术治疗是主要手段。现代医学技术进步，小切口和腹腔镜手术成为优选，因其创伤小、恢复快、并发症少。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术减少了术中出血、缩短了手术时间，并通过精确操作避免了对肠管的损伤。术后，患者需尽早活动以预防粘连，严格无菌操作和切口消毒对降低感染风险至关重要。患者术后一周，症状明显改善，恢复良好，无并发症，胃肠功能恢复，血象好转。

关键词：腹腔镜黏膜下阑尾切除；肠粘连松解术；阑尾周围脓肿；手术治疗

引言：阑尾炎是一种在临床上经常见到的急性腹部疾病，其主要症状包括右下腹部明显的压痛。这种慢性炎症通常比较常见，它会刺激腹膜，导致周围脓肿的形成，从而增加穿孔、败血症等严重并发症的风险，对患者的生命构成威胁[1-2]。近年来随着人们生活水平提高，饮食结构改变及生活习惯变化导致急性化脓性疾病发病率逐年上升，而阑尾作为主要引流器官也受到广泛关注。虽然传统的保守药物治疗对于轻微的症状有较好的控制效果，但它可能导致严重的复发和穿孔的形成。而传统的开腹阑尾切除手术（open appendectomy OA）主要是通过阑尾切除来避免停药后的复发，但这种方法可能导致较大的手术创面，术后容易发生感染，增加粘连的风险，从而不利于患者的快速康复。近年来微创外科逐渐兴起，并已成为外科手术领域研究热点。随着腔镜技术在医学领域的广泛应用，腹腔镜阑尾切除术（laparo‐scopic appendectomy LA）在临床治疗中得到了广泛地使用，它以其小的切口、美观的外观和容易恢复的特点而受到欢迎，因此更容易在临床上推广[3]。由于该术式创伤较小、并发症少、复发率低等优点，已逐渐成为目前研究热点之一。尽管传统的开腹肠粘连松解手术可以有效地消除脓肿，但由于需要通过原来的切口进入腹腔，手术切口相对较长，这极易导致与腹壁粘连的肠管受损，从而引发腹腔感染，甚至可能导致肠漏。加上对腹腔内环境的干扰较大，因此术后复发的风险相对更高[4]。

一、病例资料

患者，男，49岁，因“转移性右下腹疼痛3天”入院。

患者于3前无明显诱因出现脐周疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无胸闷、气促及呼吸困难，无腹泻等，遂就诊我院行相关检查提示阑尾炎，建议手术治疗， 但患者拒绝手术，要求回当地输液治疗，今患者腹痛无缓解，且逐渐转移至右下腹并固定：遂就诊我院 急诊外科，复查腹部彩超提示：右下腹混合回声块影，炎症所致可能性大，建议患者住院手术治疗， 且患者及家属同意在我科住院手术治疗，遂急诊以“腹痛原因：1.急性阑尾炎?:2.弥漫性腹膜炎3.急 性胃黏膜病变”收入我科：患者病来精神、饮食及睡眠欠佳，二便如常；体重无明显增减。

既往史：平素体健，否认“先心病、糖尿病”病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无 手术、外伤及输血史，预防接种史按时完成。

体检：T  36.3℃,P87次/分，R 20次/分，BP123/82mmHg, 神清，急性痛苦病容，口唇无发绀；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音；心率87次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹稍膨，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，剑突下、下腹部压痛，麦氏点尤重，下 腹部反跳痛，全腹无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性：肠 鸣音正常，4次/分，未闻及振水音及气过水声。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅查：腹部彩超提示：右下腹混合回声块影，炎症所致可能性大。

二、讨论

2.1概述

当化脓性和穿孔性阑尾炎的脓液不能有效地排出并仅限于阑尾附近时，这会导致周围组织形成脓肿，从而引发组织粘连。这种粘连会使患者出现剧烈的腹痛和高热等症状，这不仅增加了手术治疗的复杂性，也使得阑尾及其周围组织的清洁变得困难。此外，炎症的迁移也会影响腹部的防御机制，增加全身中毒等并发症的风险[5-7]。在常规的西药消炎治疗中，长时间的药物使用可能会对胃肠等身体造成更多的二次刺激伤害，这使得腹膜炎症和脓肿的状况难以迅速得到改善，从而增加了静脉炎等严重并发症的风险；从另一个角度看，一旦停止用药，疾病容易再次发作，这对患者的生命构成了威胁。随着医疗技术不断发展，微创手术逐渐应用于临床中，其中腹腔镜下联合腹腔内引流术成为一种新型外科疗法，可使切口更小，减轻痛苦且缩短住院时间。阑尾周围脓肿是一种炎症肿块，由大网膜和其周围组织的脓液包裹而成。这种病状通常在短时间内就会引发不适，一旦被发现，通常表现为急性症状变化，并伴有剧烈的疼痛。因此，患者应尽快就医，因为粘连的情况相对容易分离。手术治疗的难度并不高，如何减少术后感染，加快患区的康复，避免并发症的产生，是确保治疗安全性的关键，也是治疗成功的重要因素[8-11]。

在治疗阑尾炎和周围脓肿的情况时，除了对于不能忍受手术治疗的情况外，临床上通常推荐进行手术切除，以实现根治的效果。特别是随着医学技术的不断进步，手术治疗方法也在持续进化[12-14]。

采用腹腔镜进行阑尾切除手术具有几个明显的优点：它能够同时提供有效的治疗手段并确保诊断的准确性，从而避免了盲目进行手术的风险。此外还能够避免因多次探查而增加病人痛苦和风险。利用腹腔镜技术，可以清楚地查看患者腹腔的详细状况，这有助于减少漏诊和误诊的可能性。通过将阑尾切除与其他部位相比具有创伤小且痛苦少的特点。在腹腔镜的辅助下为病人进行手术，这种方法不仅手术切口较小，而且操作起来非常灵活。它可以有效地解决由于阑尾位置不稳定和腹壁增厚导致的手术切口长度过长的问题，因此并发症的发生率相对较低，例如粘连性肠梗阻和切口感染等情况[15]。同时也可减少手术过程中需切除部分组织器官，使得手术更加安全、快捷，缩短了术后肠麻痹或者肠道出血的风险，提高了临床疗效。阑尾炎可能导致腹腔受到刺激，从而产生大量的积液。对于那些身体状况不佳或大网膜和腹膜吸收能力较差的患者，使用腹腔镜可以进行腹腔的局部冲洗，这大大降低了肠梗阻和腹腔脓肿的发生率。手术后，患者的胃肠功能恢复速度更快，住院时间也更短，这完全符合外科的快速康复理念。腹腔镜手术具有较小的手术切口，并且在切口完全愈合后，几乎不会留下瘢痕，从而满足了患者对个人隐私和美观追求的需求。再者由于采用了无痛性缝合方式，使得术后伤口疼痛减轻，且不会影响其后续活动与饮食。腹腔镜手术的目的是避免手术切口与阑尾部位的直接接触，进而减少切口发生感染的风险[16]。

对于急性阑尾炎患者，在腹腔镜下实施阑尾切除术的优势为：对于急性阑尾炎患者，腹腔镜下阑尾切除术相比传统开腹手术具有显著的优势，这些优势在降低手术创伤、促进术后恢复及预防并发症方面尤为重要。1. 微创性与减少污染：腹腔镜手术通过微小切口进行，仅需在主操作孔中取出阑尾，大大减小了对患者的创伤。同时，避免了直接暴露腹腔，减少了手术过程中切口被污染的风险，有助于降低术后感染率。2.保护腹腔器官与促进恢复：无需广泛显露腹腔，通过体位调整即可使阑尾充分暴露，避免了肠管的牵拉，从而减少了术后肠粘连和疼痛的发生。这种保护性的手术方式有助于胃肠道功能迅速恢复，鼓励患者早期下床活动，加速整体康复进程。3.全面探查与预防并发症：手术过程中，腹腔镜的旋转移动镜头功能允许医生对腹腔脏器进行全面细致的检查，确保无遗漏。同时，对腹腔的彻底冲洗减少了残留物，有效预防了术后腹腔感染和出血等并发症的发生。4.封闭操作与降低感染风险：在全封闭的环境中进行小通道操作，结合套管的隔离保护作用，有效隔绝了阑尾脓性渗液与切口的直接接触，进一步降低了术后切口感染的风险。这一特点也促使术后抗生素的使用率降低，符合现代外科手术的微创与低感染理念。

2.2诊断

腹痛原因：1.急性阑尾炎?;2.弥漫性腹膜炎；3.急性胃黏膜病变

2.3治疗和预后

麻醉成功后，常规消毒、铺巾，建立气腹，取头低足高左倾位，分别在脐上，左右下腹穿刺，分别置入  0mm、5mmTrocar。探查见腹盆腔大量脓性积液，予以吸出，大网膜向右下腹及盆腔下移包裹，腹盆腔肠管充血水肿，脓胎附着，右下腹肠管较明显，局部肠管与腹壁粘连，予以顿性分离、松解粘连带，于回盲部见大 小约7*4cm混合包块，局部肿胀发黑坏疽，触压脓液流出，予以吸尽，回盲部后外侧方探及阑尾根部，余解剖结构混乱不清，分离阑尾根部，带锁夹夹闭阑尾根部，分离阑尾浆肌层至阑尾黏膜层，缓慢松解分离抽出 阑尾黏膜管心，根部离断，电凝钩碳化残端，取出切除阑尾管心，予1500ml温盐水反复冲洗腹腔并吸尽，患者腹腔粘连重，予外科手术防粘连冲洗液冲洗腹腔，预防并减轻腹腔粘连，于右侧盆腔留置引流管一根，检 查未见活动性出血；清点器械纱布无误；予活性因子生物敷料喷洒手术穿刺孔，全层缝合穿刺孔。手术过程顺利，术后病人安返。术中出血少许。切除组织送病理。

炎症因子的指标水平是衡量机体感染程度的关键检查指标，因此，在治疗前的诊断和治疗后的疗效确定过程中，都需要对血常规等进行检查。目前常用于临床检验中的炎性因子主要为白细胞、血小板以及中性粒细胞。通常情况下，治疗后的效果会显著下降，但在手术治疗后的第2天可能会出现上升的趋势。在这种情况下，应当使用抗生素来控制感染，从而提高治疗效果。如果在手术后的第7天并没有观察到明显的指标下降，这可能意味着存在合并感染的情况。应当采取有针对性的措施，以减少严重感染的风险，延长整体治疗时间，并降低对患者生命安全的潜在威胁[17]。目前临床上常用术中细菌培养、手术切口分泌物涂片镜检和腹腔穿刺液病原菌鉴定来进行判断是否存在感染性疾病，但这些方法不能直接观察到具体炎性细胞因子指标变化，且需要大量标本才能完成。对炎症因子的指标进行检测不仅有助于确诊阑尾附近的脓肿，还能评估治疗效果，从而预防手术后的感染，进一步增强治疗的总体安全性。

鉴于腹腔镜肠粘连松解术的难度与风险均属高水平，手术执行时需特别注意以下要点：

(1)术前务必全面评估患者的整体健康状况、局部体征，并结合影像学检查结果，精准判断粘连性肠梗阻的严重程度、类型及其具体部位。同时，需严格掌握腹腔镜肠粘连松解术的适应症与禁忌证，确保手术的安全性与有效性。(2)在选择腹腔镜手术的观察孔和操作孔时，应秉持科学严谨的态度，合理确定其位置和数量，以便于手术操作的顺利进行。(3)在手术过程中，需根据病变的具体类型、部位及范围等因素，灵活采用适宜的粘连松解方法。同时，应尽可能保护肠管的完整性和保留其长度，以预防术后可能出现的肠瘘或短肠综合征等并发症。(4)若遇腹腔镜下难以松解的广泛且致密的粘连，或遇到无法在腹腔镜下妥善处理的意外情况，应及时果断地转为开腹手术，以确保患者的生命安全得到最大程度的保障。

手术后，护理人员需要提醒患者尽早下床进行活动，以预防粘连和其他并发症的出现。这些并发症的出现不仅会延长患者术后康复的时间，还会增加治疗过程中感染的不确定性。因此，严格控制手术过程中的无菌操作和对手术切口进行消毒是至关重要的，这有助于降低手术后感染的风险，促进切口的有效愈合，从而加速患者术后的康复进程，并缩短整体治疗时间[18]。

当面对阑尾周围脓肿粘连严重、解剖结构模糊不清的复杂病例时，传统的阑尾切除手术不仅手术风险显著增加，操作难度也大幅上升，极易在手术过程中损伤周围的脏器，造成不必要的并发症，而腹腔镜黏膜下阑尾切除术在这一挑战中展现出了显著的优势。腹腔镜黏膜下阑尾切除术通过腹腔镜的辅助，实现了在高清视野下的精细操作，即使在阑尾周围脓肿导致的复杂粘连环境中，也能更为精准地识别并分离阑尾，有效降低了对周围组织的损伤风险，显著降低了手术难度。由于腹腔镜黏膜下阑尾切除术在手术过程中减少了周围组织的损伤和出血，术后恢复更快，炎症反应也相对较轻，因此患者通常能够更早地出院，不仅提高了医院床位周转率，也减轻了患者的经济负担和心理压力。在阑尾周围脓肿的常规手术中，由于解剖结构不清，往往容易导致手术过程中损伤周围器官、引发出血或促进炎症扩散，而腹腔镜黏膜下阑尾切除术凭借其精准的操作和更小的创伤面，有效避免了这些潜在的术后并发症，保障了患者的术后安全。对于某些需要传统手术并在术后仍需进行抗感染治疗的病例，如果感染控制不佳，可能面临再次手术的风险，腹腔镜黏膜下阑尾切除术通过其高效的手术效果和术后快速的恢复过程，大大降低了再次手术的可能性，进一步减轻了患者的身体和心理负担。整体而言，腹腔镜黏膜下阑尾切除术在处理阑尾周围脓肿粘连严重的复杂病例中，展现出了减少手术风险与难度、缩短住院时间、避免术后并发症以及减少再次手术需求等多重优势，这些优点不仅提高了手术的安全性和有效性，也显著改善了患者的术后恢复体验和生活质量。

本次分析的病例，患者术后1周诉术区疼痛明显减轻，已排气、排便，恶心症状好转，无呕吐、呕血、腹胀、腹泻，无畏寒、发热及咳嗽，精神、睡眠可，未进食，小便正 常。查体：生命征平稳，神清，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心率7 2次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，术区敷料清洁干燥，切口对合可，无红肿、 渗出，上腹部及术区压痛减轻，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。患者术后病情好转，已排气、排便，加强下床 活动促进胃肠功能恢复，复查血象有所好转。

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