空巢老年带管出院患者医共体协作健康管理模式的构建及临床应用研究

摘要：目的 本研究将构建空巢老年带管出院患者医共体协作健康管理模式，并探讨其临床应用效果。方法 收集2023年1月至2024年9月我院空巢老年带管出院患者，随机分为实验组与对照组，各37例。 对照组予以常规出院指导，实验组实施医共体协作健康管理模式。结果 实验组自我护理能力得分及各维度得分均高于对照组，实验组总体幸福感得分及各维度得分均高于对照组，差异性存在统计学意义（P<0.05）。结论 医共体协作健康管理模式能提高患者的自我护理能力，提升患者总体幸福感，相较于传统的健康管理模式更贴近空巢老年患者的照护需求，可在临床推广使用。

关键词：空巢老年；带管出院患者；医共体；健康管理

我国总人口14.4亿人，60岁及以上约占18.7%，空巢老人超1.5千万人[1]，民政部预测“十四五”期间全国老年人口将突破 3 亿人[2]。第五次中国城乡老人生活状况抽样调查数据显示，我国老年人中文化程度为小学及以下的占61%，生活在空巢家庭（包括独居家庭、仅与配偶居住家庭）的比例为59.7%，不会使用智能手机及没有智能手机的占63.4%[3]。带管出院患者是指患者出院时仍留置有导管，如PICC、T型引流管、胃管、尿管等。医共体(医疗共同体)是以县(区)级医院牵头,整合县乡(社区)两级医疗卫生资源,最大化发挥资源优势和技术优势,构建上下联动的分级诊疗机制的新兴医疗模式[4]。2023年12月发布的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》中明确2025年底力争全国90％以上的县基本建成县域医共体，2027年底基本实现紧密型县域医共体全覆盖[5]。县域医共体是我国探索整合型健康管理服务体系的重要形式[6]。健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。《“健康中国 2030”规划纲要》提出推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，强化老年人健康管理[7]。本研究基于构建医共体协作健康管理模式，并将其应用于空巢老年带管出院患者，效果理想。现报道如下。

1.资料与方法

1.1研究对象资料

收集2023年1月至2024年9月我院空巢老年带管出院患者共74例，按照患者纳入先后顺序编号，再随机分为实验组与对照组，每组各37例。纳入标准：①年龄≥60岁，独居或与伴侣同住；②带管出院患者；③患者及家属能正常沟通交流；④能够理解问卷内容并能够自主作答；⑤患者及家属知情且同意，符合伦理委员会要求。排除标准：①病情危重，放弃治疗者；②语言表达障碍及认知功能障碍者；③非常住人口（居住时间≤6个月）。样本量的确定：本研究的调查问卷包括研究对象自我护理能力评分变量4项、总体幸福感评分变量6项，统计分析变量共10项。根据Kendall M（1975）所倡导的样本量估计方法，样本含量取变量数目的5-10倍，即50-100人，考虑20%的样本流失率，最终纳入样本量为74人。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表一。本研究已通过秀山土家族苗族自治县人民医院伦理委员会批准。

1.2研究工具与方法

1.2.1调查量表

一般资料调查表：根据所查文献及研究目的,研究者自行设计空巢老年带管出院患者一般资料调查表:主要包括年龄、性别、文化水平、慢病病史、婚姻状况等信息。

幸福感测定采用总体幸福感量表（GWB）：于1977年由美国国立卫生统计中心 Fazio 编制，之后段建华对其进行了本土化修订，量表共18个条目，得分越高，幸福感越高，18 项问答被分为精力、对生活的满足和兴趣、忧郁或愉快的心境、对健康的担心、对情感和行为的控制及焦虑6个维度。该表具有良好的信效度,Cronbach’s α男性中0.91,女性0.95[8]。

自我护理能力测定量表（ESCA）：共43个条目，分为自我概念、健康知识水平、自我护理技能、自我责任感4个维度, 每个条目得分0-4分，量表总分为172分，根据得分分为低等水平（0～57分）、中等水平（58～115分）和高等水平（116～172分），ESCA适用于所有成年人，是自评式量表，得分越高，自我护理能力水平越高。量表内容效度为1.00，Cronbach’sα系数一般处于0.86和0.92两个数值之间,可信度良好[9]。

在问卷调查过程中，对于不具备自行填写能力者及对问卷理解困难者给予规范性解释、指导，让其做出口头回答，调查者记录，协助患者完成调查,确保问卷填写的可信度。每填完1份问卷，由调查者检查核对有无漏填项，以保证回收问卷数据的完整性。

1.2.2成立医共体协作健康管理团队

 研究小组由1名副主任医师，1名主治医师，1名副主任护师，3名主管护师，6名护师，3名乡镇卫生院临床护理人员组成。护士长担任组长，负责小组成员质量控制、统筹协调，15名临床医护人员负责医共体协作健康管理模式的具体实施，资料收集整理与分析。由组长对小组成员进行专项培训，统一考核成员掌握情况，组长督查干预措施落实情况，追踪模式实施过程中的问题，及时解决改进。

1.2.3实施医共体协作健康管理模式

对照组：①住院期间通过宣教视频、PPT、工休会等途径向患者讲解疾病病因、临床表现、治疗方法、康复知识等内容。②出院时向患者及家属强调保持引流通畅的目的及重要性，引流管应妥善固定，活动时注意避免牵拉导致脱管。③指导患者及家属保持引流部位清洁干燥。④定时挤压引流管保持通畅，若发现引流液量少或颜色变浑浊时及时返回医院就诊。⑤指导患者避免进食动物内脏、辛辣、煎炸油腻食物，注意戒烟戒酒等。⑥避免重体力劳动，避免提举重物，避免劳累。⑦指导患者定期门诊换药，每周更换引流袋一次，出院后一周内进行电话随访一次。⑧患者拔管前评估患者的自我护理能力及幸福感程度。

实验组：在对照组的基础上实施医共体协作健康管理模式：①患者出院前责任护士收集患者一般资料，建立健康管理档案。②与乡镇医疗人员及家庭医生联系，告知患者的相关信息及健康管理方案，指导乡镇医疗人员及家庭医生规范实施健康管理方案。③指导患者有健康管理需求可与卫生服务中心或家庭医生联系，每周卫生服务中心或家庭医生为患者提供健康管理服务，并将健康管理结果反馈给医疗机构，医疗机构通过电话、微信登方式进行质量监督并收集健康管理资料。④卫生服务中心或家庭医生无法解决的问题立即与医疗机构联系协助处理，如需到医院就诊可联系科室医务人员做好准备工作。⑤持续为患者提供健康管理服务直至患者拔除管道，患者拔管前调查患者的自我护理能力及总体幸福感。

1.2.4统计学方法

 应用SPSS26.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，采用均值±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料均采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。均以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1本研究中两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），

对两组患者的各项一般资料差异性进行分析，结果表示两组患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、慢性病史、文化程度、婚姻状况、医保方式差异性均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1   两组患者一般资料比较

2.2实验组患者自我护理能力得分及各维度得分高于对照组    

采用独立样本t检验对两组患者的自我护理能力量表总分及各维度得分差异性进行分析，结果所示实验组患者的自我护理能力量表总分及各维度得分均高于对照组患者，差异性存在统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2  两组患者自我护理能力结果分析

2.3实验组患者总体幸福感得分及各维度得分高于对照组     

采用独立样本t检验对两组患者的总体幸福感量表总分及各维度得分差异性进行分析，结果所示实验组患者的总体幸福感量表总分及各维度得分均高于对照组患者，差异性存在统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3  两组患者总体幸福感结果分析

3.讨论

3.1基于医共体协作的健康管管理模式能有效提高空巢老年带管出院患者自我护理能力水平，提升患者总体幸福感

本研究中空巢老年带管出院患者具有高龄、文化水平偏低，缺少家庭支撑，健康管理依从性低等特点，对专业化的、连续性的、长期照护需求更高。相较于常规的健康管理模式，医共体协作健康管理模式更贴近空巢老年患者的健康需求，根据空巢老年带管出院患者恢复期的康复需求及健康管理需求制定的健康管理方案针对性更强。医共体协作健康管理模式一方面在患者住院期间予以患者自我健康管理知识宣教及技术指导，一方面直接联系乡镇卫生服务中心或家庭医生进行衔接，为患者实时提供连续性个体化的健康管理服务，督促患者加强自我健康管理，提高患者自我护理能力，避免患者在医院家庭之间来回奔波。医共体协作健康管理模式下多机构人员参与，实现健康管理不间断，实施精确管理，促进患者康复，减轻患者经济负担，提升患者总体幸福感，也能更好的联系县级医院与

乡镇卫生服务中心，建设紧密型医共体，优化医疗结构，节约医疗资源。

3.2医共体协作健康管理模式临床应用难点

部分空巢老年患者自我约束力弱，难以改变不良的生活习惯，对健康管理认同度不高，导致健康管理实施效果欠佳。乡镇卫生服务中心及家庭医生为患者实施健康管理方案是建立在患者积极主动配合的前提条件下，当患者丧失康复信心，或因家庭事务较多难以配合健康管理人员时，易导致健康管理方案实施中断。空巢老年带管出院患者人数多，目前医共体健康管理团队人力资源不足，无法为每一位患者提供健康管理服务。

3.3整个研究结果的讨论分析

本研究结果显示，通过医共体协作健康管理模式能够有效提高患者自我护理能力，提升患者总体幸福感。知信行（KAP）理论认为知识、信念及行为之间存在一定的递进关系，知识是行为改变的基础，信念则是促使行为改变的动力[10],良好的知识水平可以促进患者形成有利于健康的行为。在本研究中也发现自我概念、自我护理责任感越强的患者学习自我护理技能的积极性越强，能够掌握更多的健康知识。

4 小结

目前，医共体协作健康管理模式的制度及流程有待进一步的完善及探索，本研究将持续在临床应用医共体协作健康管理模式，扩大样本量，将该模式应用于其他临床患者，比较医共体协作健康管理模式与常规健康管理模式的优劣，进一步验证该模式的有效性及科学性，促进医共体协作健康管理模式更完善，更规范，更好地为患者服务。

参考文献：

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(2021-05-11)[2021-09-27].http://www.stats.gov.cn/tjsj/sjjd/202105/t

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[2020-05-16].http://lyzx.mca.gov.cn:8280/asop/login.asop.

[3]中国老龄协会.第五次中国城乡老年人生活状况抽样调查基本数据公报[EB/OL].[2024-10-29].https://www.cncaprc.gov.cn/

[4]张静,范聪颖,陈迎宁.宁波市鄞州区县域医疗服务共同体建设的SWOT分析和对策研究[J].中华全科医师杂志,2023,22(2):217-220.

[5]基层卫生健康司.关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见[EB/OL].[2023-12-30].http://www.nhc.gov.cn/jws/s7874/202312/e5d16e73fa324533bcc8f75755844726.shtml

[6]申丽君,黄成凤,李乐乐,等.县域医共体模式的探索与实践:以安徽省天长市为例[J].卫生经济研究,2018,(12):7-11.

[7]国务院“健康中国2030”规划纲要[EB/OL].(2016-10-25)[2020-03-01]．

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[8]贾梦滢.社会支持在减重代谢术后患者自我效能感与主观幸福感间的中介作用研究[D].川北医学院,2023.DOI:10.27755/d.cnki.gcbyx.2023.000162.

[9]李欣楠.中期照护理念下老年急性脑梗死患者自护能力提升方案的研究[D].郑州大学,2022.DOI:10.27466/d.cnki.gzzdu.2022.005653.

[10]李小妹.护理学导论[M].3版.北京:人民卫生出版社,2012:304.

课题编号，2022XSKY03

课题名称，空巢老年带管出院患者医共体协作健康管理模式的应用研究秀

课题来源，县级医学科研项目