单通道椎间孔镜下椎板开窗髓核摘除纤维环缝合治疗LDH疗效观察

摘要：目的： 探讨后入路单通道椎间孔镜下椎板开窗髓核摘除纤维环缝合与板间入路经皮椎间孔镜下髓核摘除手术治疗腰椎间盘突出症效果对比，进一步指导临床，选择更优手术方案。方法：选择我院骨科自2020年04月至2024年06月行椎间孔镜下腰椎间盘突出手术治疗65例患者，均是单节段腰椎间盘突出。根据LDH类型，选择行后入路椎板部分开窗突出髓核摘除纤维环缝合治疗病例组为治疗组；后入路单通道椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核切除病例组为观察组。比较两组术后1月、3月、6月疗效、疼痛视觉评分、0swestry功能障碍指数、并发症发生率和复发率等相关手术治疗指标，进行统计分析。结果：治疗组与对照组相比，通过椎间孔镜技术能有效地治疗椎间盘突出，无明显统计学差异。在并发症及复发率上，通过后入路经皮椎间孔下椎板开窗髓核摘除纤维环缝合治疗LDH的手术，疗效更佳，术后并发症明显降低，复发率明显降低，差异有明显统计学意义（P<0.05）。结论：单通道椎间孔下椎板开窗髓核摘除纤维环缝合治疗LDH疗效显著，修复破裂纤维环，降低术后复发率及再次手术率，对临床治疗有明显指导意义。

关键词：腰椎间盘突出；椎间孔镜技术；椎板开窗；腰椎髓核摘除；纤维环缝合

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是脊柱外科常见病、多发病，指因致髓核、纤维环等发生退行性改变，在外力作用下使纤维环部分或全部破裂，髓核突出至椎体后方，刺激或压迫脊神经根所引起疾病[1]。随着我国脊椎外科间孔镜技术的迅速发展，通过微创治疗取得良好疗效已获得认可[2]。经皮椎间孔镜髓核摘除技术广泛应用临床，因此项技术创伤小、出血量少、术后恢复快等优点，逐渐成为LDH微创治疗的主流术式之一[3]。通过椎间孔镜直视下，后路椎板部分切除，开窗能使术者更清晰识别硬脊膜及神经根等组织结构，保护外侧椎板，不破坏上下关节突，在不损伤神经根及脊柱稳定性的前提下，确保手术成功[4]。为证实临床有效性，本研究回顾性分析单通道椎间孔镜下椎板开窗髓核摘除纤维环缝合治疗LDH的疗效。

1.临床资料和方法

1.1一般资料

选择2020年4月至2024年06月腰椎间盘突出症65例。65例本院患者，采用随机对照分为两组：治疗组和对照组。纳入病例均无并发症。一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。LDH病例选择标准：①入院检查：腰椎正侧位、动力位片、腰椎MRI、腰椎间盘CT，单节段单侧腰椎间盘突出。②腰痛及下肢发现放射性疼痛，患肢Lasegue,s征阳性，双下肢肌力V级，皮肤感觉麻木，腱反射减弱。③经保守治疗大于3个月，症状无缓解，保守失败。排除标准：①有手术禁忌：如心脑血管风险高，老龄体弱患者，不能手术；局部皮肤有炎症。②腰椎间盘处感染性病变。③多节段的腰椎间盘突出。④椎弓峡部裂、腰椎滑脱、腰椎体骨折、严重脊柱侧凸、腰椎不稳等疾病。

1.2手术方法

使用本院手术室椎间孔系统，麻醉方式：全身麻醉。体位：俯卧位。

手术经过：C臂机透视体表定位，依据椎间盘突出位置确定进针路线，棘突旁开1cm。然后依次置入由小到大不同直径的导杆、导管，C臂机透视位置良好，组织分离器分离椎板周围软组织，置入单通道椎间孔镜系统，抓钳抓取椎板上软组织，射频彻底止血，明确上位椎板下缘、外侧缘、下位椎板上缘、内侧缘，确立椎板孔间隙，彻底止血，在孔镜可视下置入环锯，锯除V点椎板，切除部分黄韧带，暴露硬脊膜，神经根，套管保护神经，显露突出的髓核组织，髓核钳抓出突出髓核，探查腰椎突出髓核抓取完全，可见完整纤维环破口。行纤维环缝合治疗。

手术后不放置引流管，术前30分钟、术后8小时各应用抗生素1次，术后应用地塞米松1d，术后应用甲钴胺片1个月。术后当日于床上可行足背伸练习、股四头肌练习。第1d可在腰围保护下下床活动。术后3周，增加腰椎屈伸活动范围，可恢复基本日常生活；术后4周，去除腰围，恢复日常工作。

1.3手术病例图片

腰椎间盘突出术前、术中、术后CT及MRI对比。

1.3.1术前CT          1.3.2.a 术前MRI

1.4.2.b 术前MRI

术后矢状位片

1.4.3.a术后CT水平位片          1.4.3.b椎间盘摘除缝合术后

1.4观察指标及评价标准

①疼痛评分：采用VAS评分法：分别在术前、术后1月、3月、6个月四个节点进行评估患者疼痛情况。0表示无痛，10表示无法忍受的疼痛。②腰椎功能改善情况：分别在术前、术后1月、3月、6个月四个节点，采用Oswesry功能障碍指数问卷表（ODI）评估患者腰椎改善情况。③复发率：依据《脊柱外科学》的诊断标准[5]，患者手术治疗后6个月，LDH症状得到明显改善的，PELD手术治疗有效。

1.4统计方法

应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以x̄±s表示，采用单因素方差分析，计数资料采用X2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2. 结果

表1 术前、术后VAS疼痛评分（x̄±s）

表2 术前、术后ODI评分（x̄±s）

表3 两组术后复发率与再次手术（例，%）

3.讨论

LDH是脊柱外科常见退变性疾病，多发病，给患者带来极大痛苦和困扰，降低生活质量[6]。并且LDH逐渐趋于年轻化，传统开放性切开手术，患者接受程度小，创伤大，导致患者拒绝手术治疗。随着社会发展，脊柱微创技术得到飞快发展。通过椎间孔镜治疗椎间盘突出仍是主流手术方式[7]。该项技术是小切口开窗手术，创伤小、出血少，恢复快，对脊柱稳定性、关节破坏较少，安全性高，容易得到患者认可。

通过我院椎间孔镜技术治疗的65位患者，回顾性随访研究证实，单通道椎间孔镜下椎板开窗椎间盘突出髓核摘除术治疗，疗效确切。随访病例中有复发4例，对照组3例，治疗组1例。1例通过再次行椎间孔镜翻修术治疗，疼痛好转。3例通过甘露醇消肿、甲钴胺营养神经、普瑞巴林止痛等药物治疗好转。与手术前比较，治疗组与对照组术后VAS评分显著降低（P＜0.05)。可见表1。治疗组与对照组手术后ODI评分均较手术前显著降低（P＜0.05)。可见表2。通过VAS、ODI评分，治疗组较对照组分值更低，治疗效果更优。但在复发率上，治疗组明显优于对照组（P<0.05），有明显统计学意义。有部分患者因突出较重，纤维环破坏严重，术后复发率明显升高。根据术中纤维环破坏严重程度，增加纤维环缝合技术，可有效恢复纤维环的完整性，有效防止残留髓核再次突出，降低腰椎间盘再次突出的复发。

综上总结，采用单通道椎间孔镜下椎板开窗髓核摘除纤维环缝合术治疗LDH疾病，疗效显著，更有优势。根据椎间盘突出程度、纤维环破坏程度，增加纤维环缝合，减缓腰椎间盘的退变，有效防止椎间盘突出复发，疗效更确切。

参考文献：

[1]周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J]，中华骨科杂志，2010,30(3):225-231.

[2]Liu X，Peng Y．A novel foraminoplasty technique for posterolateral percutaneous transforaminal endoscopic lumbar surgery．Oper Neurosurg (Hagerstown),2020,19(1):E11－E18.

[3]Qin H，Huang S，Xu L，et al．Ｒadiation exposure and operation time in percutaneous endoscopic lumbar discectomy using fluoroscopybased navigation system．World Neurosurg，2019,127:E39－E48．

[4]Zelenkov P，Nazarov VV，Kisaryev S，et al．Learning curve and early results of interlaminar and transforaminal full-endoscopic resection of lumbar disc herniations．Cureus，2020，12(3):E7157．

[5]Xue J,Song Y,Liu H,et al.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for single segmental lumbar disc herniation:A meta-analysis[J]. Back Musculoskelet Rehabil,2022,35(3):505-516.

[6]杨洋，尹晓红，余将明，等．纤维环缝合对腰椎稳定性及椎间盘内压力影响的研究[J].中国矫形外科杂志，2014，22(13)：1217—1220.

[7]恒超,黄岩石,吴迪.经皮椎间孔镜与椎板开窗髓核摘除术治疗单节段钙化型腰椎间盘突出症的近期效果[J].河南外科学杂志,2024,30(02):129-131.