医院—社区—家庭一体化延伸护理模式对老年糖尿病病人管理效果

【摘要】目的;探索老年糖尿病中医院-社区-家庭一体化延伸护理实施效果。方法;遴选100例老年糖尿病患者开展研究，病例来源于2022年1月-2024年1月，随机数字表法分组，各50例，对照组、研究组以基础护理、基础+医院—社区—家庭一体化延伸护理分别纳入研究，评比两组效果。结果;自我管理能力对比，研究组的数值较高（P＜0.05）；血糖水平对比，研究组的数值较低（P＜0.05）；出院再入院率对比，研究组的数值较低（P＜0.05）。结论;老年糖尿病中医院-社区-家庭一体化延伸护理可实现最大获益，能够强化出院后自我管理能力，提高血糖控制水平，使再入院率明显下降，值得采纳。

【关键词】老年糖尿病；医院-社区-家庭一体化延伸护理；自我管理能力；血糖水平

糖尿病为致死率、患病率高的代谢性病症，于临床上较为多见。近年来，随老龄化人口比例增加，糖尿病罹患率逐年攀升。据调查显示，预估至2030年，我国2型糖尿病罹患人数达到1.14亿人，约为全球人数1/3[1]。现阶段，临床针对该病缺乏根治性诊疗手段，需终身用药，而治疗效果不仅与诊疗策略有关，且与患者自身疾病认知、自我管理能力关系密切。常规护理局限性较大，难以为患者提供连续、有效的照护，推广受阻。医院社区家庭一体化延续护理为三位一体护理模式，即自医院至社区，再拓展至家庭，为患者提供连续照护，提高血糖控制水平。本研究对多例患者予以分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

遴选100例老年糖尿病患者开展研究，病例来源于2022年1月-2024年1月，随机数字表法分组，各50例。对照组：男、女比率=28/22，年龄40~68（52.03±3.52）岁，病程3~12（7.51±1.16）年；研究组：男、女比率=29/21，年龄42~68（52.18±3.48）岁，病程3~14（8.18±1.23）年，经对上述资料对比可见，P＞0.05。试验对象知情，同意，且具伦理审批执行资格。

纳入标准：（1）描述以《中国2型糖尿病防治指南》2017版为参照；（2）资料无缺失；（3）意识清晰。

排除标准：（1）严重糖尿病并发症；（2）精神、心理疾病；（3）中途退出，失访。

1.2方法

对照组采取方法为基础护理，研究组采取方法为基础+医院—社区—家庭一体化延伸护理。

对照组：将药物运用频次、注意事项、剂量等仔细告知，同时开展饮食指导，以月为单位，采取电话方式随访，进行患者病况恢复状况的了解，同时开展康复训练。

研究组：（1）构建小组：将护士长作为组长，医生担任专业顾问，其他人员包含社区医护人员、慢性病护理人员、家庭长期照护者。（2）“三位一体”护理内容：①护理平台开发：建立糖尿病微信公众号，以该平台实现三方实时沟通。主要内容：指导患者借助手机客户端就延续护理需求调查予以填写，涉及服务项目、时间等。为患者提供医生、社区医护人员联系方式，以便为患者提供远程服务指导。②护理具体实施：a住院阶段，以面对面、图文结合、PPT等方式开展多样化健康宣教，包括用药、疾病常识等。b出院前，结合患者理解薄弱地方开展再次宣教，确保各例患者均能够掌握相关知识；c出院后以周为单位，间隔2周随访1次，以动态化掌握病况、康复水平。同时，为患者提供24h咨询热线，以方便患者随时咨询。强化与社区合作联系，构建协同工作方案，社区人员每周上门随诊，及时发现并解决健康问题，改善身心状况。医院协同社区人员开办社区讲座，1次/月，重点对疾病临床表现、居家护理要点、并发症防范知识等予以告知，不断提升自护能力，提高依从性。d每月予1次家庭访视，进行患者生活行为、用药状况的了解，观察血糖波动，问询有无血糖异常状况，精准识别护理风险，为拟定运动、饮食方案提供依据。此外，家庭照护者可以扫查二维码的方式加入微信群，同时关注平台。照护者定时将患者血糖管理数据及上传至微信群，经专科护士分析后提供服务，开展个体化用药指导。

1.3观察指标

（1）自我管理能力。糖尿病自我管理能力表（SDSCA）测评[2]，以饮食管理、血糖监测、用药管理等为重点监测指标，各条目最高得分为7分，总分范围0~77分，分数高，自我管理能力高。

（2）血糖水平。全自动化分析仪测评，以空腹、餐后2h血糖作为指标展开测定，高效液相色谱法测评，以糖化蛋白作为指标展开测定[3]。

（3）出院再入院率。统计出院1个月再入院率。

1.4统计学分析

借助SPSS25.0软件流程予以资料研究，x̄±s，t验证计量资料。c2验证计数资料，P＜0.05具统计学意义。

2结果

2.1自我管理能力对比

自我管理能力对比，研究组的数值较高（P＜0.05），见表1。

表1自我管理能力对比（x̄±s，分）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05.

2.2血糖水平对比

血糖水平对比，研究组的数值较低（P＜0.05），见表2。

表2血糖水平对比（x̄±s）

注：与本组干预前比较，*P＜0.05.

2.3出院再入院率对比

出院30d再入院率对比，研究组的数值2.00%（1/50）vs14.00%（7/50）较低P＜0.05（c2=4.891，P=0.027）。

3讨论

糖尿病患者，其自我管理于预后改善意义重大，然就调查显示，大部分老年糖尿病由于记忆力减退，多并发慢性病，造成出院后自我管理低下，用药依从性差。常规护理无法实现护患有效沟通，沟通期间主观性差异明显，无法进行患者多个健康管理方面状况的掌握，需积极探索更具可行性、科学性的护理方案，以强化患者出院后自我管理能力[4]。

医院-社区-家庭一体化延续护理即为院内护理的拓展，重点强调社区、家庭及医院的三方协作。在实践过程中，充分利用多方资源，实现对有限资源的最大化利用，确保患者出院后依然获得高质量的护理服务[5]。在本研究中，出院再入院率、血糖水平对比，研究组的数值较低，自我管理能力对比，研究组的数值较高，进一步提示医院-社区-家庭一体化延续护理于老年糖尿病管理中具确切效果。考虑是，医院-社区-家庭一体化延续护理强化对诊疗后的社区管理随访，构建全程诊疗护理监护，使社区医院人员、家庭照护者参与护理团队，形成三位一体的老年糖尿病长效管理机制，促进自我管理能力改善，提高遵医行为，规避并发症，使再入院率大大降低，提高预后，实现全程管理最优化。

综上，老年糖尿病中医院-社区-家庭一体化延伸护理可实现最大获益，能够强化出院后自我管理能力，提高血糖控制水平，使再入院率明显下降，值得采纳。

参考文献

[1]陈金梅,李晓静,雷永红. 医院-社区-家庭一体化护理对2型糖尿病患者自我管理效能、血糖控制效果的影响研究 [J]. 中外医疗, 2024, 43 (05): 146-150.

[2]唐威,王伟丽,张静,等. 医院-社区-家庭三元联动延续护理在2型糖尿病病人中的应用 [J]. 护理研究, 2024, 38 (14): 2596-2600.

[3]杜曼,李亚云,曹晨晨. 医院-社区-家庭护理干预模式对2型糖尿病患者饮食和血糖水平的影响 [J]. 河北北方学院学报(自然科学版), 2023, 39 (08): 10-13+17.

[4]刘静雯,杨晓春,张丽. 互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式在糖尿病足病人居家护理中的应用 [J]. 全科护理, 2022, 20 (36): 5174-5177.

[5]贾海静. 医院-社区-家庭三元联动护理在2型糖尿病患者中应用分析 [J]. 中国老年保健医学, 2022, 20 (04): 151-153.