综合医疗全科医学科指导下的社区家庭医生签约服务慢病管理效果评价

【摘要】目的：慢性病的管理是一个长期的过程，需要定期监测、调整治疗方案等连续的医疗服务，因此本文探讨综合医疗全科医学科指导下的社区家庭医生签约服务慢病管理效果。方法：对本社区卫生服务中心收治的慢性病患者进行深入研究，对比不同管理模式两组患者的干预效果。结果：观察组治疗效果、健康知识掌握情况和治疗依从性以及满意度和生活质量方面均远远优于对照组，P＜0.05，组间存在对比性。结论：全科医学指导下的社区家庭医生签约服务在慢性病管理方面具有显著的优势。

【关键词】慢病管理；全科医学科；家庭医生签约服务；效果

慢性病属于慢性非传染性疾病之一，该疾病是由饮食因素、情绪因素、生活方式和环境等原因所导致的【1-2】，主要包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病和高血压、部分癌症等，这类疾病最大特点就是病程长、发展缓慢，但并无快速有效的治疗措施能治愈，只能通过服用药物和日常运动饮食控制延缓疾病的发展【3】。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020)》指出【4】，由于慢性病导致的死亡人数占中国居民总死亡人数的近90%，严重危害民众健康。在这一背景下，必须加强对慢性病患者的管理，以促进患者生理状态的恢复与改善。但由于资源分布不均、患者就医习惯及医疗体系条块分割等问题，慢性病患者在管理和控制病情上面临诸多困难，为了应对这一挑战，家庭医生签约服务应运而生，并逐渐发展成为社区居民健康管理的重要组成部分。家庭医生式服务是通过签约方式，使具备家庭医生条件的全科医生团队与签约者及其家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，对促进进一步落实预防为主的方针有重要意义，同时也实现了防治结合，有助于提升广大群众的健康【5】，而在全科医学科的指导下，这种服务模式能够更好地发挥其优势。

1 资料与方法

1.1一般资料

本次研究选取2023年6月-2024年6月期间本社区卫生服务中心收治的92例慢性病患者为研究对象，所有患者在本社区居住时间≥3年，根据管理方案差异将其平均分为对照组和观察组，所有患者均已确诊为高血压、糖尿病或者慢性阻塞性肺疾病等慢性病。排除合并严重急慢性感染者，免疫性缺陷疾病合并恶性肿瘤者，严重肝肾功能不全、严重先天性疾病、血液系统疾病患者，伴有认知及沟通障碍者、精神疾病史者，患有急性心脑血管疾病或有急性并发症患者，以及用药禁忌及临床配合度较低和因各种不可控原因不能全程参与者，以上各项资料指标间P＞0.05，可对比。

表1  患者资料对比(`x±s）

1.2 方法

1.2.1对照组（社区常规管理）：对慢性病患者进行常规社区管理模式，包括健康教育、定期体检和随访以及常规心理疏导等，通过定期的健康监测和教育，帮助患者养成健康的生活习惯，预防和控制慢病的发生和发展。

1.2.2观察组（采取综合医疗全科医学科指导下的社区家庭医生签约服务）：

（1）建立慢病管理团队并签订家庭医生协议：在社区内设立专门的慢病管理团队，由全科医生带领，成员包括专科医生、全科护士、健康管理师、等多学科专业人员【6-7】，团队成员之间紧密合作，共同为患者提供全方位的健康管理服务。告知患者及其家属家庭医生服务模式的相关内容，患者选好家庭医生后，社区医疗团队以及患者均应该签署《家庭医生服务协议》，协议内容有服务内容、服务方式、服务责任以及服务期限等方面【8】。

（2）评估并制定治疗管理方案：为患者建立电子病历档案，实时记录患者的基本信息、病历资料、治疗方案、随访数据、干预措施、频率等，确保数据的完整性和准确性，同时要实现医院内部各部门之间以及不同医疗机构之间的信息互联互通，为后期的医疗工作奠定坚实基础。然后科学地评估患者身体情况，深入分析其病情和用药情况，掌握其病情严重程度之后，根据患者病情评估和危险因素分层，分为低危、中危、高危、很高危等，并对其进行分组管理，最后根据患者的具体情况制定个体化针对性治疗方案【9】，在必要时邀请专科医生参与，共同制定治疗方案。

（3）随访观察：借助现代信息技术手段，定期进行家庭访视服务，如远程医疗、健康APP等，实现对患者健康状况的实时监控和管理，同时需与患者加强沟通与交流，拉近医患关系的距离，并且给予患者更多地鼓励、支持和关心，并借此减轻他们的负性情绪，增强他们对治疗的信心【10】，而对于健康行为不佳的患者要加强健康宣教，并积极与患者家属沟通，叮嘱其要多督促，从多方面让患者改正不良健康行为，以提高自我管理能力。

1.3 观察指标

对比两组慢性病患者的治疗效果、健康知识掌握情况和治疗依从性以及满意度，并采用GQOLI-74量表评价两组患者的生活质量。

1.4 统计学分析

应用SPSS26.0 软件进行本次研究所得数据予以统计学处理,将其计量以t检验,计数采取χ2检查，计量以(`x±s）计数以[n(100%)]代替，对比前后资料数据分析后，将以P＜0.05呈现其统计学意义。 

2. 结果

表2  两组患者治疗效果、治疗依从性和满意度对比[n(100%)]

表3  两组患者生活质量和健康知识掌握评分对比(`x±s）

3.讨论

随着我国经济发展、人们的生活方式、饮食习惯及工作强度的变化和人口老龄化问题影响，糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病发生率不断上升【11】，这些疾病的发生往往与遗传、环境、生活习惯等多种因素有关，而长期患病可能导致患者生活质量下降，甚至引发并发症，给个人和社会带来沉重的负担。由于慢性病患者散居于基层、社区，常规社区管理主要依靠定期的健康检查、健康教育和疾病监测来进行慢性病管理，这些措施虽然在一定程度上提高了居民的健康意识，但在实际操作中往往缺乏针对性和个性化，因此，社区家庭医生签约管理慢病的方法就显得尤为重要。

家庭医生签约服务是遵循患者“知情、自愿”原则，由患者及其家庭成员和社区家庭医生签订的协议，围绕患者病情展开多对一的管理措施，通过医生签约机制的实施，为患者提供个性化的健康管理、治疗指导，并为患者制定治疗计划【12】，负责其计划的执行，对患者疑问耐心解答，全程跟踪患者病情变化，确保了慢性病患者接受更科学、完整、专业有效的服务。而综合医疗全科医学科指导则是指在全科医学的基础上，整合各种医疗资源和技术手段，为患者提供全面的医疗服务，它强调多学科协作，注重预防和早期干预，为这一服务模式提供了更坚实的理论基础和技术支撑，进而提高诊疗效果和医疗效率。

综上，综合医疗全科医学科指导下的社区家庭医生签约服务是一种更为有效的慢性病管理模式，通过对患者全面、连续和个性化的管理，不但可以提升患者的治疗依从性、满意度和健康知识掌握情况，同时提升患者治疗效果，有利于改善患者生活质量，在实际临床中的运用价值非常高，值得广泛推荐。

参考文献

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