ABCDE镇静镇痛集束化护理在ICU机械通气患者中的应用

摘要;目的：探讨ABCDE镇静镇痛集束化护理对ICU机械通气患者的影响。方法：纳入2023年1月~2023年12月本院重症医学科收治并予机械通气治疗的患者70例，随机分为观察组和对照组两组。对照组（35例）予常规机械通气护理和镇静镇痛护理干预，观察组（35例）则在对照组基础上实施ABCDE镇静镇痛集束化护理。采用重症监护意识模糊评估法（CAM-ICU）评价并比较两组患者ICU住院期间谵妄的发生情况；比较两组患者机械通气时间和ICU住院天数。结果：观察组在接受ABCDE镇静镇痛集束化护理后，ICU住院期间谵妄的发生率与对照组患者相比显著为低，有统计学差异（P＜0.05）；与对照组相比，观察组患者机械通气时间和ICU住院天数均显著为少，有统计学意义（P＜0.05）。结论：ABCDE镇静镇痛集束化护理通过对ICU机械通气患者实施评估和管理谵妄，每日唤醒及呼吸同步，指导患者早期活动等多项护理措施，有效预防并减少了患者住院期间谵妄的发生，对缩短机械通气时间和ICU住院天数，促进患者远期生活质量有着积极意义。

关键词  ABCDE镇静镇痛；集束化护理；ICU；机械通气；谵妄

机械通气与全肠外营养、连续性肾脏替代疗法并列为重症医学三大生命支持技术，可有效改善肺通气障碍、呼吸衰竭患者的通气、换气功能，改善氧合，待患者肺功能恢复后再予以撤去机械通气，为患者生命的救治和呼吸功能的恢复赢得了时间[1]。然而由于机械通气需予以人工建立气管插管或气管切开，患者存在较为严重的不适感，可产生严重的应激反应，甚至出现烦躁不安、人机对抗等，影响机械通气的效果，甚至发生非计划拔管等风险事件，不利于后续治疗的顺利进行[2]。镇静镇痛治疗的重症医学科治疗中重要的组成部分，通过予以相应的镇静镇痛药物来缓解患者的疼痛感和不适感，帮助患者达到安全、舒适的转台，缓解患者的躁动、不安等表现，提高人际协调性，为患者呼吸功能的恢复和各个器官功能的恢复起到良好的辅助作用[3]。然而由于镇静镇痛药物难以避免地可对呼吸、循环中枢产生不同程度的抑制作用，如方式不恰当，不仅不能达到预期的治疗效果，还可能导致各类风险事件的发生。如镇静过度可能延长机械通气的时间和ICU住院天数，增加呼吸机相关肺炎和血栓的发生风险；而镇静不足则可能造成患者躁动不安、人机不协调，甚至发生非计划拔管等护理风险事件[4]。部分患者可因不恰当的镇静镇痛而导致ICU谵妄的发生，即定向力减弱、思维混乱、精神和行为异常，不仅增加致残率和致死率，延长ICU住院时间，更降低了患者远期生活质量，部分患者甚至在出院后数年内仍存在后遗症，增加家庭和社会的负担。加强机械通气的护理，实施科学、系统的干预措施，是优化机械通气患者临床结局，预防并减少相关并发症发生的重要手段[5]。集束化护理策略是指通过建立团队，将多个经循证医学证实有效的措施同时应用于某为患者、某种疾病中，或用于改善某种症状，各项护理措施间相辅相成，较单个护理措施的实施更为科学和高效。而ABCDE镇静镇痛措施则包括多个经循证医学证实有效的镇静镇痛策略，ABC即每日唤醒和呼吸同步（The Awakening and Breathing Coordination），D指评估和管理谵妄（Delirium monitoring/management），E指早期活动（Early Exercise），从而达到改善机械通气患者相关症状的目的[6]。本文将ABCDE镇静镇痛集束化护理应用于ICU机械通气患者中，有效促进了患者预后。报道如下。

1.资料及方法

1.1研究资料：纳入2023年1月~2023年12月本院重症医学科收治并予机械通气治疗的患者70例，随机分为观察组和对照组两组。对照组35例，其中男21例，女14例，平均年龄（78.1±5.3）岁；观察组35例，其中男20例，女15例，平均年龄（77.2±4.9）岁。纳入标准为：（1）年龄≥18岁；（2）接受机械通气治疗，且治疗时间≥48h；（3）ICU住院天数≥48h；（4）患者或其家属知情同意本研究。排除标准为：（1）入组前有谵妄或癫痫史者；（2）有颅脑外伤或脑血管后遗症者；（3）患有影响活动的疾病者；（4）对镇静镇痛药物过敏者；（5）治疗期间转出、死亡或自动出院者；（6）因各种原因脱落研究者。两组患者一般资料比较，具有可比性（P＞0.05）。

1.2研究方法：对照组予常规机械通气护理和镇静镇痛护理干预，即患者由医生建立经口气管插管或气管切开，连接呼吸机，根据患者病情需要设置机械通气的参数和通气模式，设置潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度、压力支持等；遵医嘱根据患者的个体情况予以镇静镇痛药物，如丙泊酚、右美托咪定等，每班采用RASS镇静镇痛评分表对患者的镇静状态进行评估，以-1~-3分为好，如患者出现镇静过深或躁动不安，应汇报医生予以调整镇静药物的用量。观察组则在对照组基础上实施ABCDE镇静镇痛集束化护理。具体方法如下：（1）ABC：即每日唤醒和呼吸同步，每日早晨床位护士应对患者实施每日唤醒，即减少或停止镇静镇痛药物30min~1h，待患者逐渐清醒后，护士可对其发出指令，如“眨眨眼睛”、“弯曲手指”等，观察患者是否能完成指令。如患者不能完全清醒，则以其心率加快、血压上升、不自主反应增多作为唤醒的指标。如患者完成唤醒目标，则按原剂量的50%泵入镇静镇痛药物，并根据患者的个体情况逐渐调整药量，直至达到目标RASS评分。如患者在唤醒过程中出现躁动不安，则停止唤醒，予镇静镇痛药物剂量的50%泵入药物并逐渐调整，直至达到目标RASS评分[7]。此外还应对患者进行自主呼吸试验，期间必须密切观察患者的生命体征和意识状态，以及人机是否协调，以此调整呼吸机模式和参数。（2）D：即评估和管理谵妄，每日早晨由床位护士评估患者的谵妄情况，包括患者过去24h内是否出现意识状态的波动，每日唤醒时，如患者处于清醒状态，可向其提出简单的问题，如指认数字和字母，做简单的计算题，询问其常识性的问题等，以此评估患者是否发生谵妄并记录，同时根据评估情况调整患者所使用的的镇静镇痛药物剂量。患者清醒期间，如无躁动不安、人机对抗等情况，可与患者对话，增强其定向力和时间观点，在病房内放置时钟、日历等，夜晚应调暗灯光，使患者有昼夜和时间的概念[8]。可告知患者：9点来测血糖，早上7点吃早饭等，还可告知患者与其家人相关的事情，如“你儿子今天送来了水果”，询问患者“你今年多大年纪了”等，以训练患者的认知能力，预防谵妄的发生。（3）E：早期活动：对机械通气患者应实施早期活动干预。第一阶段可指导患者取半卧位或坐位，摇高床头，或由护士协助患者翻身、改变体位，帮助患者进行关节的被动活动，以增强肌力和关节活动度。病情允许时，可帮助患者坐于床边或床边有扶手的椅子上，确保患者的安全。可帮助并鼓励患者下床活动，在床边站立并走动，以促进其肢体活动功能的恢复，以防长期卧床造成的肌力下降和关节僵硬[9]。

1.3 观察指标：采用重症监护意识模糊评估法（CAM-ICU）评价并比较两组患者ICU住院期间谵妄的发生情况；比较两组患者机械通气时间和ICU住院天数。重症监护意识模糊评估法（CAM-ICU）内容包括意识状态的改变或波动、注意缺损、思维紊乱、意识清晰度等共4个特征，根据量表的说明来判断患者是否发生谵妄。

1.4   统计学方法：数据分析采用SPSS19.0软件，两组患者ICU住院期间谵妄发生率的比较采用卡方检验，两组患者机械通气时间和ICU住院天数的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果：观察组在接受ABCDE镇静镇痛集束化护理后，ICU住院期间谵妄的发生率与对照组患者相比显著为低，有统计学差异（P＜0.05），详见表1；与对照组相比，观察组患者机械通气时间和ICU住院天数均显著为少，有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表1   两组谵妄发生率的比较

表2   两组机械通气时间和ICU住院天数的比较（d）

3、讨论

机械通气是ICU治疗的重要救治措施，可帮助呼吸衰竭或呼吸功能障碍的患者快速恢复其通换气功能，维持其高级生命支持，然而由于机械通气过程中大部分患者可出现较为严重的疼痛和不适感，并因此出现躁动不安，造成氧耗量增加、心率增快、血压升高，甚至发生非计划拔管、坠床等安全事件，因此对于机械通气患者常需使用镇静镇痛药物以维持其舒适和安全的状态，以防出现人机对抗和人机不协调[10]。然而由于镇静镇痛药物对患者的自主神经系统、心血管系统和呼吸系统存在一定的影响，不正确的使用可能造成低血压、心动过缓、谵妄等并发症，因此机械通气患者镇静镇痛的度较难掌握，镇静过浅可能造成患者烦躁不安，镇静过深则可能增加撤机的难度，延长机械通气的时间。因此，准确、科学的镇静镇痛评估是管理机械通气危重症患者的关键[11]。

ABCDE镇静镇痛集束化护理以优化机械通气患者临床结局为目标，采取多个经证实有效的措施以改善镇静镇痛药物对患者呼吸功能和神经系统功能造成的影响。因长期、持续的深度镇静可能对咳嗽反射造成抑制，造成气道分泌物蓄积，增加肺不张和肺部感染发生的风险，每日唤醒可避免深度镇静的发生，减少镇静镇痛药物的使用和蓄积，从而降低镇静对呼吸功能所造成的的影响。自主呼吸试验则通过锻炼患者呼吸肌功能，增强呼吸肌耐力来改善氧合，帮助患者尽早撤机。而早期运动则帮助患者逐步锻炼肢体功能，增强上下肢的肌力，通过呼吸肌耐力，促使呼吸肌自主功能的恢复。谵妄的评估和管理则有助于护士了解患者的意识和认知情况，有针对性地予以相应的干预，提高患者对时间、人物、定向力的认知，预防ICU谵妄的发生[12]。

综上所述，本文将ABCDE镇静镇痛集束化护理应用于ICU机械通气患者中，通过实施评估和管理谵妄，每日唤醒及呼吸同步，指导患者早期活动等多项护理措施，有效预防并减少了患者住院期间谵妄的发生，对缩短机械通气时间和ICU住院天数，促进患者远期生活质量起到了积极作用。

【参考文献】

[1] 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组.急性呼吸窘迫综合征患者机械通

气指南（施行）[J].中华医学杂志，2016，96(6):404-424

[2] Costa D K,Dammeyer J.White M, et al.Interprofessional team interactions about

complex care in the ICU: pilot development ofan observational ratingtool[J].BMC Research Notes, 2016.9(1):408-413

[3] 冯洁惠，高春华，徐建宁.集束干预策略应用于机械通气镇痛镇静患者的效果评价[J].中华护理杂志，2012，47(7)：599-602.

[4] 林小清，吴碧静，肖碧玲，等.集束化镇静护理干预对ICU机械通气患者影响分析[J].中国实用医药，2015，(17)：252-254.

[5] 任小莉.ABCDE镇静镇痛集束对机械通气患者呼吸力学的影响研究[D].新疆：石河子大学，2017

[6] 冯洁惠.集束化镇痛镇静策略应用于机械通气患者的效果评价[D].杭州:浙江大学，2012

[7] Balas MC, Vasilevskis EE,Olsen KM,et al. Effectiveness and safety of the awakening and breathingcoordination.delirium monitoring/management,and earlyexercise/mobility(ABC DE)bundle [J].Critical care medicine,2014,42(5):1-13

[8] 文英花.集束化镇静护理干预在ICU机械通气患者中应用研究[J].中国继续医学教育，2015，7(29)：252-253

[9] 姜文静，张玲，李娟.ABCDE集束化镇静镇痛策略在ICU机械通气患者中应用效果的Meta分析[J].护士进修杂志，2017,32（8）：687-690

[10] 龙跃，文继林，王显刚.ABCDE镇痛镇静策略在重症机械通气患者中的原因分析[J].当代医学，2019,25（20）：18-21

[11] 王春燕，雷蕾，薛雅文.机械通气患儿ABCDE集束化镇静镇痛策略研究进展[J].护士进修杂志，2021,36（3）：235-239

[12] 王有连，王杨周，王佳佳，等.集束化镇痛镇静护理干预在ICU机械通气病人中的应用研究[J].护理研究，2018,32（22）：3643-3646