零压力创新式内瘘穿刺法对血液透析患者内瘘穿刺并发症的影响

【摘要】目的：探讨零压力创新式内瘘穿刺法在血液透析患者护理中的应用。方法：选取2022年11月~2023年12月在本院接受血液透析的患者80例，随机分为观察组和对照组两组，各40例。对照组采用常规方法进行内瘘穿刺，观察组则采用零压力创新式内瘘穿刺法。评估并比较两组患内瘘穿刺过程中的疼痛情况，统计并比较两组内瘘一次性穿刺成功率及穿刺点渗血情况。结果：采用零压力创新式内瘘穿刺法后，观察组患者内瘘穿刺疼痛评分显著低于对照组，对比有统计学意义（P<0.05）；观察组患者内瘘一次性穿刺成功率及穿刺点渗血率均显著低于对照组，有统计学意义（P<0.05）；观察并比较两组患者内瘘感染、内瘘狭窄、内瘘动脉瘤等内瘘相关并发症的发生情况。结论：对血液透析患者采用零压力创新式内瘘穿刺法进行内瘘穿刺，可有效缓解内瘘穿刺过程中的疼痛感，有助于提高内瘘一次性穿刺成功率、改善穿刺渗血情况，降低内瘘相关并发症的发生。

关键词  零压力创新式内瘘穿刺法；血液透析；疼痛；一次性穿刺成功率

维持性血液透析治疗是终末期肾病患者最为重要的肾脏替代疗法，其通过定期有效清除机体内的尿素、水分、毒素等，以维持人体正常的生理功能，延长患者的生命。动静脉内瘘（arteriovenous fistula,AVF）被公认是血液透析最安全的长期血管通路，其具有创伤小、血流量充足、保留时间长、并发症少等优点，被誉为血液透析患者的“生命线”[1]。动静脉内瘘的功能与透析效果及患者的生存质量密切相关，因此，安全、有效的动静脉穿刺法对于维持内瘘的完整和功能、预防并减少各类并发症的发生、延长内瘘的使用寿命有着重要的意义[2]。维持性血液透析患者每周需透析2~4次，每次透析需在动静脉端各穿刺1次，尽管操作时间较短，但长期、反复的穿刺不可避免地造成患者的痛苦，如穿刺不当，或因动静脉压增高，可造成渗血，加重患者的心理负担。部分疑难内瘘，如血管周围结缔组织较少、皮下组织菲薄，血管距离表皮深度较深，加压难以见血管，或穿刺血管内径较小、血管长度较短等，不仅可造成穿刺失败，还可导致血管狭窄、血栓、血管瘤等并发症的发生[3]。常规内瘘穿刺法难以快速判断是否穿刺成功，并较易出现穿刺偏离、穿刺过浅或过深、反复穿刺等问题，致使内瘘发生损伤[4]。本文结合了钝针扣眼穿刺法和绳梯式穿刺法，并在其基础上进行优化和创新，改良出零压力创新式内瘘穿刺法，有效提高了一次性穿刺成功率。报道如下。

1、对象与方法：

1.1 一般资料：选取2022年11月~2023年12月在本院接受血液透析的患者80例，随机分为观察组和对照组两组，各40例。对照组中男22例，女18例，年龄38~78岁，平均年龄（58.9±2.8）岁；观察组中男24例，女16例，年龄36~76岁，平均年龄（60.1±3.2）岁。纳入标准为：（1）符合维持性血液透析治疗指征；（2）每周透析2~4次，每次3~5h；（3）采用动静脉内瘘作为血管通路；（4）内瘘成熟时间≥8周；（5）意识清晰，认知、沟通正常；（6）能配合研究并知情同意。排除标准为：（1）采用其他静脉通路者；（2）内瘘成熟时间不足8周者；（3）严重凝血功能异常者；（4）精神、感觉异常者；（5）沟通障碍者或无法配合研究者；（6）中途退出研究者。两组患者年龄、性别、疾病诊断、每周透析次数及透析时间、内瘘建立方式和部位等一般资料比较，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法：对照组采用常规方法进行内瘘穿刺，即按绳梯式穿刺取位法进行操作，首先定位，使用0.9%生理盐水预充后，夹闭针端；操作者用左手食指触摸动静脉并做好定位，按常规方法消毒，待干后，右手拇指与食指持针，针尖斜面向上15°~25°进针，见回血后使用胶布妥善固定，如未见回血，则调整后挤压至见回血，确认穿刺成功后，依次打开穿刺针夹及血液透析管路夹子，开泵，进行引血操作。穿刺针夹打开后形成正压至负压的过程，打开血液透析管路夹子时，形成正压至负压的过程。观察组则采用零压力创新式内瘘穿刺法。具体方法如下：（1）穿刺方法：内瘘针不使用生理盐水预充，开放内瘘针止血夹，将针尾的无菌帽旋下，连接无菌测压膜并备用。评估患者穿刺部位皮肤和动静脉内瘘的情况，选择并确定穿刺点。护士洗手、戴手套，铺无菌治疗巾，规范消毒穿刺部位。使用左手拇指和食指固定局部血管和皮肤，右手食指和拇指捏住针翼后方的针管0.5cm处，针尖斜面向上，根据血管走向和血管深度，针尖向右旋转后以30°~45°角缓慢进针，见回血后快速夹闭止血夹；妥善使用无菌敷料固定针头和针柄[5]。由于针管是通过无菌测压膜与外界相通，不能通过液体但可通过空气，因此针管内处于无压力状态，内瘘针进入血管后，血液即可通过针管向外流出，并根据回血情况确定是否穿刺成功。（2）注意事项：由于该方法较常规穿刺法进针更浅，因此需妥善固定并予以强化健康教育，避免患者透析过程中活动过度而致使针头滑脱。穿刺时需缓慢进针，如由于表皮过硬等原因而进针受阻，可适当旋转针尖以进针，不可暴力进针，避免损伤血管[6]。

1.3 评估并比较两组患内瘘穿刺过程中的疼痛情况，统计并比较两组内瘘一次性穿刺成功率及穿刺点渗血情况；观察并比较两组患者内瘘相关并发症的发生情况。

1.3.1 疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS），要求患者选择0~10共11个数字中最能代表其疼痛程度的一个数字，所选数字越接近10，则表示其疼痛感越强烈。

1.3.2 一次性穿刺成功率：即内瘘针一次性由进针点进入血管，血流量＞200ml/min，压力监测处于正常范围内，穿刺点周围无血肿、渗血。

1.3.3 内瘘相关并发症：包括内瘘感染、内瘘狭窄、内瘘动脉瘤等。

1.4 统计学方法：数据整理后采用SPSS19.0软件进行统计学分析，两组患者疼痛评分的比较采用t检验，两组一次性穿刺成功率、渗血发生率及内瘘相关并发症发生率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果：

2.1 采用零压力创新式内瘘穿刺法后，观察组患者内瘘穿刺疼痛评分显著低于对照组，对比有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1  两组患者疼痛评分的比较（分）

2.2 观察组患者内瘘依从性穿刺成功率及穿刺点渗血率均显著低于对照组，有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2  两组一次性穿刺成功率及渗血率的比较（n/%）

2.3 观察组患者内瘘感染、内瘘狭窄、内瘘动脉瘤等内瘘相关并发症的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1   两组患者内瘘相关并发症发生情况的比较

3、讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者重要的透析通路，其通畅性对透析效果及患者的生存期有着重要的意义。由于透析时间长、透析次数多，患者不仅需承受反复、多次内瘘穿刺的痛苦，还极易出现各类内瘘相关并发症，如血管细、皮下血管深、血管短等疑难内瘘，增加了穿刺的难度，部分患者需多次穿刺，加重了其身心痛苦。

常规内瘘穿刺法首先对穿刺针管使用生理盐水进行预充，进针后挤压内瘘针以观察回血情况，进而判断是否穿刺成功；然而如穿刺过浅，针头尚未达到血管，此时挤压针管内的生理盐水，则可能造成皮下渗液；如穿刺过深，挤压针管内的生理盐水，则可能造成皮下血肿，进而导致或加重内瘘损伤。目前，绳梯式取位法和钝针扣眼穿刺法是最为常用的两种血液透析内瘘穿此方法，绳梯式取位法避免了在血管同一位置复发穿刺，降低了静脉瘤、内瘘狭窄、血栓等并发症的发生，但每次穿刺均需更换穿刺部位，患者疼痛感较为明显[7]。钝针扣眼穿刺法要求同角度、同点、同深度穿刺，对护士穿刺技术的要求较高，虽疼痛感较为轻微，但血管同一部位的反复穿刺极易造成穿刺点渗血、感染等并发症。本文综合了以上两种穿刺方法，采用零压力创新式内瘘穿刺法，针尖向右旋转后以35°~45°进针，减少了针尖与皮肤之间的受力面积，加快了针尖穿透皮肤与血管的速度，缩短了穿刺针在皮肤、血管内的机械潜行距离，进而减轻了皮肤、血管遭受的损伤，减少了人体释放的致痛物质，从而缓解了患者内瘘穿刺过程中的疼痛感[8]。研究结果显示：观察组患者的疼痛评分显著低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。

常规内瘘穿刺法需通过挤压针管查看回血情况来判断是否穿刺成功，然而部分疑难内瘘患者或新内瘘患者，由于内瘘血压偏低、组织水肿或血管较深等因素，并不一定能出现回血，此时挤压针管可能造成皮下或组织血肿，反复穿刺可加重内瘘损伤[9]。零压力改良穿刺法操作简单，只需沿血管走向根据血管深度，确定进针角度并缓慢进针，针尖进入血管后即可出现回血；且该穿刺方法穿刺时处于零压力状态，如出现高压力内瘘，血液可通过内瘘针管向外流出，而不易从针眼处渗出，降低了穿刺点渗血及血肿的发生[10]。本文结果证实，观察组一次性内瘘穿刺成功率显著高于对照组，而穿刺点渗血率显著低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。随着内瘘损伤的减少，观察组内瘘相关并发症的发生率明显低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对血液透析患者采用零压力创新式内瘘穿刺法进行内瘘穿刺，有效缓解了内瘘穿刺过程中的疼痛感，对提高内瘘一次性穿刺成功率、改善穿刺渗血情况、降低内瘘并发症发生率起到了积极作用。

【参考文献】

[1] 中国医院协会血液净化中心分会血液净化通路组.中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）[J].中国血液净化，2019,18（6）：365-381

[2] 靖永胜，王小平，刘芳，等.动静脉内瘘功能障碍病理及发病机制的研究进展[J].中华肾脏病杂志，2017,33（4）：318-320

[3] 洪成波，江瑞，凌扣荣，等.疑难内瘘患者穿刺方法的改良及应用[J].中华护理杂志，2020，55（5）：727-730

[4] 洪成波，许勤亚，江瑞，等.零压力改良穿刺法在新内瘘患者穿刺中的应用及效果观察[J].护士进修杂志，2022,37（1）：80-82

[5] 向晶，马志芳，肖光辉，等.血液透析用血管通路操作指南[M].北京：人民卫生出版社，2015,18-20

[6] 王莹，张国霞，刘宏达，等.减轻静脉穿刺疼痛方法的研究[J].中国误诊学杂志，2012,12（7）：1539-1540

[7] 王佳宇，奚华芳，李云华，等.零压力改良穿刺法在血液透析患者新动静脉内瘘穿刺中的应用研究[J].解放军护理杂志，2018,35（4）：60-62

[8] 龚丽娜，刘佳，严谨，等.穿刺疼痛对使用动静脉内瘘的血液透析患者生活质量的影响[J].中南大学学报（医学版），2014,39（12）：1292-1298

[9] 姚玉月，庄建红，宋晓卿，等.零压力创新式新内瘘穿刺法在血液透析患者中的应用效果观察[J].护士进修杂志，2021,36（13）：1218-1220

[10] 薛玲艳.零压力改良穿刺法在维持性血液透析行动静脉内瘘穿刺中的应用价值[J].国际移植与血液净化杂志，2020,18（4）：40-42