PICU患儿睡眠障碍评估及干预措施的研究进展

摘要：睡眠障碍在PICU患儿中广泛存在，在PICU期间发生睡眠障碍不仅影响患儿身体恢复和疾病转归，严重时还会影响患儿出院后的生活质量。本文主要通过总结患儿在PICU期间的睡眠的评估方法、睡眠的影响因素和睡眠障碍的干预策略，以求为PICU医护人员提供参考。

关键词：睡眠障碍  PICU  研究进展

睡眠与儿童的健康成长密切相关，尤其对正处于神经认知发育阶段的儿童。睡眠障碍会影响患儿的认知[1]、免疫[2]、代谢及心血管等多方面，进而会导致患儿病情归转较慢，降低患儿出院后的生活质量。有研究显示[3]，睡眠障碍最终会导致患者出现ICU综合症，不利于患儿预后。目前关于危重患儿睡眠障碍系统的研究不足，对患儿的睡眠评估工具也存在一定的局限性。在临床上，由于患儿受到认知发育不成熟、语言表达能力不完善等因素的影响[4]，护士难以对儿童睡眠障碍进行评估。对PICU患儿的睡眠情况进行早期评估和及时干预，是减少睡眠障碍的有效手段。因此，本文对PICU患儿睡眠的评估方法、影响因素和干预策略进行了综述，为护理人员提高患儿睡眠质量提供相关参考。

1.临床表现

睡眠障碍在ICU里主要包括睡眠破坏和剥夺及异常睡眠结构。睡眠剥夺是指睡眠时间和睡眠时相的相对减少或损失，异常睡眠结构主要是指患儿睡眠碎片化，睡眠节律的异常、浅睡眠的增加、慢波和深睡眠的减少。PICU危重患儿睡眠障碍主要表现为日间睡眠增多，夜间睡眠少，频繁觉醒。[5]

2.影响PICU患儿睡眠的因素

2.1环境因素

影响患儿的环境因素主要包括光线和声音。持续的光照影响正常的昼夜节律。松果体分泌褪黑素在黑暗的环境下会有利于其分泌，促进睡眠。反之，光线太多会抑制其分泌。PICU环境的特殊性，“人工白昼”的现象不少见，对维持患儿正常的昼夜节律有了一定的影响，也缺乏了对时间的认知。噪声也会影响患者的睡眠，增加其觉醒次数。世界卫生组织规定环境声音水平不应超过30dB,但ICU的噪音平均在60dB左右，[7]患者的睡眠质量受到了极大的影响。

2.2患者病情

原发疾病会通过一系列机制来影响患者的睡眠，使其睡眠碎片化。如纵隔压迫采取的被迫体位等，尽管患者在睡眠状态，仍然会带来不适感，影响患者的睡眠质量。有研究显示，2型糖尿病与睡眠障碍两者存在一定的关系，血糖的有效控制对改善睡眠障碍有积极作用。慢性阻塞性肺疾病引起的低氧血症会影响患者正常的呼吸中枢，从而也会影响其睡眠。可见睡眠质量与疾病密切相关。

2.3治疗和护理操作

呼吸支持对重症患儿的睡眠具有两面性。一方面不适当的呼吸机参数和模式会让患儿出现人机不协调，使其觉醒。另一方面，机械通气会缓解患儿呼吸肌疲劳，使其通气得到一定改善，有利于患儿的睡眠。医疗护理操作会使患儿突然觉醒，使其睡眠碎片化。而夜间最主要的医疗操作主要表现为翻身改变体位，测量血压血糖、吸痰、更换尿布等。这些操作都会破环患儿完整的睡眠时相，如何优化护理流程，减少不必要的操作，还需要进一步思考。

2.4药物

药物对睡眠质量的影响也不应忽视。如阿片类药物和苯二氮䓬类都会对患儿睡眠产生负面影响，破环睡眠结构，主要表现为患儿的睡眠潜伏期，睡眠中断以及深度睡眠减少，总睡眠时间增加。另外，糖皮质激素会影响患儿的生理节律，血管活性药物、β肾上腺素能受体拮抗剂等会影响患儿的睡眠结构。[8]

2.5心理因素

PICU环境的特殊性会使患儿身心感到不适应，严重影响患儿正常的睡眠习惯。大量陌生的面孔和与家人分开带来的焦虑和不安全感都会影响患儿的睡眠质量。对于有些年长患儿，他们会担忧疾病给他们带来的影响，看到突发抢救其他患儿时会无形加重他们的这种担忧和焦虑。不同于普通病房，缺少家人的陪伴会使患儿太过于思念他们的家人而常常感到伤心孤独，这些都会影响患儿的睡眠质量。

3. PICU患儿睡眠障碍的评估方法

睡眠障碍不仅影响患儿的生理及心理，还会影响患儿的预后和出院后的生活质量。预防大于治疗，因此及时准确的评估具有重要意义。目前国内外睡眠障碍评估主要有主观评估和客观评估。主观评估主要包括观察法和调查问卷法。客观评估主要有多导睡眠监测（Polysomnography ,PSG）、脑电双频指数（Bispectral index ,BIS）、体动记录仪及可穿戴设备。

3.1 主观评估法

主要通过一系列量表问卷来进行睡眠障碍的评估。目前主要的量表有儿童睡眠障碍量表（Sleep Disturbance Scale for Children,SDSC）、儿童睡眠习惯问卷（Childern’s Sleep Habits Questionnaire ,CSHQ）、理查兹-坎贝尔睡眠量表（Richards-Campbell Sleep Questionnaire ,RCSQ）、ICU睡眠问卷等。由于以上问卷是对于患儿数周乃至数月的睡眠情况评估，时间长、条目多、复杂性、年龄不统一，有一定的局限性，因此为了更为准确评估还需要结合客观评估方法。

3.2 客观评估方法

PSG能够全层记录并检测患儿睡眠时的各种异常行为而被认为是检测睡眠的“金标准”，但由于其价格昂贵，舒适性低时间长并没有普遍用于PICU。BIS使用方便，用来监测意识状态和麻醉监测深度，但其使用受到冰毯冰帽和起搏器的影响，因此使用要注意避免客观因素。体动记录仪能够通过参数得到睡眠时间的多少，但其不能分析睡眠结构状态，因此有一定局限性。

4.睡眠障碍干预策略

4.1疼痛和焦虑的非药物干预

在PICU患儿睡眠质量干预中，对疼痛和焦虑的干预是重点的干预手段。对于疼痛引起的睡眠障碍，减轻患儿疼痛可能是有效的干预。有研究表明[10]，非营养性吸吮会对患儿的口腔触觉感受器起到刺激作用，会提高其疼痛的阈值。如增加病房的童趣性：床单被套用鲜艳的颜色，床栏使用卡通元素装扮，天花板上粘贴海洋性元素图片，提供动画片与玩具等。对于年长患儿可以采取行为介入疗法主要包括失眠认知行为疗法（CBT-I）和认知重建等，但CBT-I操作复杂，经济成本高限制了它的应用。

4.2环境因素干预

噪音、光照、临床操作以及各种仪器运作产生的噪音等都会影响患儿的睡眠，使其睡眠碎片化。李苗苗[11]研究表明，眼罩、耳塞的运用能促进患儿的睡眠。环境因素干预实施最简单。睡眠节律紊乱可佩戴患儿提供的眼罩及耳塞，对他们的睡眠有积极作用。在夜晚或者午间睡眠时间不影响工作的前提下关闭不必要的灯光、拉上窗帘营造夜晚氛围，尽量维持患儿昼夜节律。夜晚可集中操作或减少不必要的走动、交谈等。在不影响病情观察的前提下动态调整各种仪器的警报声，使患儿睡眠尽量不被打搅。

4.3药物因素干预

  褪黑素可以改善生理节律，改善睡眠质量。褪黑素目前已被推荐广泛运用于患有神经发育障碍儿童的睡眠，但褪黑素的使用还需要配合光疗，强光照射会很大程度抑制其作用。在PICU，镇静镇痛药物的使用也对改善患儿睡眠质量有一定的疗效，通过诱导遗忘，消除患儿住院阶段病痛的记忆。

5 小结

  PICU患儿普遍存在睡眠障碍甚至在出院后很长一段时间都会继续存在，并带来一些负面影响。因此，要对患儿的睡眠障碍足够重视，早发现，早干预。国内外专家对睡眠障碍进行了一系列研究，取得了一定的成果。但由于PICU环境的特殊性，收治患儿的阶段性，病情的复杂性以及儿童用药的特殊性，使得我国开展相关临床实践具有较大挑战，为此还需不断加强对PICU患儿睡眠障碍的理论和临床研究，才能更有效的改善患儿的睡眠质量，使患儿的生活质量得到提高，从而实现更好的优质护理。

参考文献：

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