1例社区老年2型糖尿病患者胰岛素注射技术中的个体教育

[背景]：糖尿病是一种以高血糖为主要特点、慢性、终生性的内分泌代谢性疾病，防治指南指出糖尿病自我管理模式中小组式或个体化的教育针对性更强[1]。胰岛素治疗作为糖尿病管理中的重要组成部分，其注射技术是实施胰岛素治疗的基础。糖尿病专科护士对胰岛素注射患者进行评估和个体化指导，规范了胰岛素注射相关行为[2]。通过梳理胰岛素治疗患者相关资料，形成“站点-居家”管理形式，制定个性化健康教育计划，全面系统的学习胰岛素注射装置选择及管理、注射部位选择、正确的注射技术及相关并发症预防、针头选择以及使用后的安全处置能力，科学系统的个体化教育管理，使患者的生活方式得到有效改变。

[目的]：探讨以糖尿病专科护士为主导的个体教育在社区老年2型糖尿病患者胰岛素自我注射技术中的应用效果。

[资料与方法]：基于1例来社区卫生服务站咨询初次使用胰岛素注射技术的老年糖尿病患者，通过评估、分析患者个体资料，制订健康教育计划，探索建立“站点-居家”管理形式，使患者掌握在胰岛素注射装置选择及管理、注射部位选择、正确的注射技术及相关并发症预防、针头选择以及使用后的安全处置能力等方面的能力。

[结果]：个体教育前患者胰岛素自我注射技术能力总分为5.8分、教育后6个月总分为10.3分。空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均有明显改善。

[结论]：糖尿病专科护士通过“站点-居家”管理形式为社区老年2型糖尿病患者胰岛素注射能力提供个体教育，提升了患者胰岛素注射技能，改善了胰岛素治疗的效果。

关键词：糖尿病 胰岛素注射 个体教育 社区护理

糖尿病是一种以高血糖为主要特点、慢性、终生性的内分泌代谢性疾病，防治指南指出糖尿病自我管理模式中小组式或个体化的教育针对性更强[1]。胰岛素治疗作为糖尿病管理中的重要组成部分，其注射技术是实施胰岛素治疗的基础。糖尿病专科护士对胰岛素注射患者进行评估和个体化指导，规范了胰岛素注射相关行为[2]。通过梳理胰岛素治疗患者相关资料，形成“站点-居家”管理形式，制定个性化健康教育计划，全面系统的学习胰岛素注射装置选择及管理、注射部位选择、正确的注射技术及相关并发症预防、针头选择以及使用后的安全处置能力，科学系统的个体化教育管理，患者的生活方式得到有效改变。2023年5月,社区卫生服务团队糖尿病专科护士接诊了1例2型糖尿病初次使用胰岛素注射老年患者，针对患者胰岛素自我注射技术中出现的问题实施个体教育，患者的自我胰岛素注射技术能力得到提升，空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均达标，现将护理经验报道如下

1. 临床资料

患者,男性,72岁,未婚,独居,初中学历,退休工人。患者2型糖尿病程8余年，平素服用降糖药物，因数次自测空腹血糖12mmol/L，2023年5月25赴中山医院内分泌科就诊，完善各项指标检查后医嘱建议患者住院治疗，患者拒绝，医嘱予停用当前治疗方案，改为：糖尿病饮食，德谷门冬双胰岛素注射液（诺和佳）(3ml/300u)早14u,晚7u，bid，皮下注射。5月26日，患者因胰岛素注射技术问题来本卫生站点咨询，糖尿病专科护士评估、分析患者资料，制订个性化健康教育计划，探索建立“站点-居家”管理形式，通过居民入站点，护士进居民家，多形式教育指导，患者心理调节、胰岛素自我注射技术能力、空腹及餐后2h血糖、糖化血红蛋白均有明显改善。

2. 护理

2.1评估收集患者资料，建立管理档案：患者神志清，情绪焦虑，食欲可，二便如常，昨晚睡眠欠佳，近期体重无减轻，无低血糖发生。自诉母亲有糖尿病史，现已去世。患者未婚独居，平日生活欠规律，喜垂钓，无烟酒不良嗜好，偏爱荤食，经济收入来源于养老金。糖尿病专科护士完善体格检查：身高170cm，体重73kg,BMI 25.3（超重）,腰围93.3cm，臀围105cm，腰臀比：0.89，血压130/84mmHg，心率82次/分， 踝肱指数0.9 ，足背动脉搏动触及，足部皮肤温度及湿度无异常，注射部位皮肤无淤斑、出血、硬结、疼痛等情况，步态正常。外院生化指标示：空腹血糖13.3mmol/L，糖化血红蛋白 10.7%，糖化白蛋白35.5%。患者胰岛素注射技术相关知识欠缺。

2.2制订个体教育目标，患者掌握胰岛素自我注射技术的正确方法：患者能理解指导建议但依从性差，首先现场示范胰岛素注射操作流程，为了方便记忆，以口诀的形式讲解及演示：一针二摇三排四定五消毒，六捏七注八停九拔十弃之。患者模拟注射熟练掌握后自行注射餐前胰岛素。其次微信发送公众号视频链接：糖尿病临床医学中心--手把手教您注射胰岛素，方便患者反复观看学习。最后，告知胰岛素注射装置储存及注射胰岛素可能会发生的不良反应，以及低血糖的临床表现及自救措施等。

2.3探索建立“站点-居家”管理形式，全方面指导随访胰岛素自我注射技术：护士及时入户随访患者胰岛素自我注射技术，通过对居家环境评估，指导患者注射前整理操作桌面并进行清洁，清洗双手后进行注射，根据患者操作中出现的问题及时予以纠正，离户前针对此次出现的问题进行总结并再次示范正确的注射流程。护士回到站点后及时在健康教育档案单上记录随访评估时间、存在问题、解决措施以及落实情况。患者掌握胰岛素注射技术后，每2周门诊随访1次。针对在门诊期间发现的问题，及时做好个体化教育并做好记录。入户随访时重点随访门诊期间出现的问题，跟踪患者对相关知识的掌握情况并登记在档案内。

2.3.1 随访内容包括：①注射部位皮肤：通过触觉和视觉，检查温湿度、有无淤斑、出血、硬结、疼痛等情况。②注射方法评估：胰岛素储存及复温、注射前排气、检查皮肤及消毒，进针角度、停留时间、部位轮换、间隔距离、③针头更换及使用后的安全处置。

2.3.2 对患者出现的新问题提供专业指导及帮助：①问题：患者使用酒精棉片消毒，为了使注射部位尽快干燥，用手扇干。对策：向患者强调严格消毒的重要性，示范消毒方法及顺序，即用乙醇棉签以注射点为中心，由中心向周围环形消毒皮肤，直径约5cm，凡消毒过的范围不要重复，并使乙醇自然待干，以减少污染。②问题：患者常选腹部注射，同一注射部位内的轮换间隔小于1指宽且注射间隔小于1cm。对策：注射部位轮换，指南推荐将腹部分为4个等分区域，将臀部或大腿分为2个等分区域，每周使用1个等分区域并始终按顺时针方向轮换，连续2次进针的间隔至少1cm（大约患者本人一个手指的宽度）[3]，指导患者使用腹部注射定位卡（PP-LD-CN-1276)），也有研究表明使用胰岛素注射部位轮换引导卡能有效提高居家胰岛素注射部位的部位轮换正确率[4]。患者使用4mm×0.23mm（32G）针头，向患者说明德谷门冬双胰岛素注射液可以在腹部、上臂、大腿部位进行大轮换注射，同一注射部位内的区域轮换是从上次的注射点移开1指宽的距离，进行下一次注射，尽量避免在1个月内重复使用同一注射点，每次注射前仔细检查该注射部位有无硬结、凹陷、红肿等情况，如有发生立即停止在该部位的注射，直到该情况消失。在四肢注射时，捏皮注射或45O角倾斜注射，捏皮时不能用整只手来提捏，力度要得当，避免力度过大导致皮肤发白或疼痛[2]。③问题：因一次性针头昂贵，患者2-3天更换一次。对策：按照厂家说明书要求，胰岛素笔注射针头每次使用前更换，重复使用针头会发生针头折断、堵塞，导致皮下组织增生或形成硬结、引起疼痛及出血。要求患者根据说明书一针一换，注射完后将内针帽套在针头上，然后旋下针头，立即将其丢弃在锐器盒内，锐器盒实际容量达到容积的3/4时送至本卫生站点更换新锐器盒，糖尿病管理护士为其免费测量血糖一次，以提高依从性。定期的个体化教育，患者皮下脂肪增生的危险因素明显减少，这与唐娜[5]等研究一致。④胰岛素注射笔芯更换：患者首次使用的胰岛素注射笔芯用完后，因间隔2周时间遗忘安装方法，微信咨询如何安装，对策：建议患者携带胰岛素注射笔至本卫生服务站，示范安装拆卸方法，然后患者自行安装，并将安装流程做好记录，以便下次更换时学习。糖尿病专科护士检查患者安装有无错误，流程记录有无缺漏。

2.4做好自我血糖监测，预防低血糖发生

指南提出毛细血管血糖监测方案与频率选择，需要根据患者病情和治疗需求制订相应的个体化监测方案[6]患者现使用德谷门冬双胰岛素注射液，建议监测空腹血糖以调整剂量。患者监测空腹血糖范围为6.5mmol/L-7mmol/L.

3. 讨论

3.1以社区糖尿病专科护士为主导的健康教育适应患者需要

有研究表明以护士主导的管理模式能使老年2型糖尿病患者血糖稳定、HbA1c的水平得到控制，自我管理能力得到提高，生活质量得到改善[7]。个体化健康教育，患者胰岛素注射依从性有效提高[8]，通过专科护士对初次使用基础胰岛素治疗患者进行全程管理，患者的空腹血糖达标、降低注射不良反应发生率有显著意义[9]，对患者采取个体化教育模式能更好地提高患者的注射技及依从性,保证胰岛治疗疗效[10].

3.2个体教育在糖尿病患者护理中效果显著

王文洁[11]研究表明，应用个体化教育模式可提高糖尿病患者对健康知识的认知水平，使其能够自觉的纠正不良生活方式，郑春燕[12]等研究也显示在社区老年2型糖尿病患者中实施个体化教育，患者的自我行为改善，血糖达标率也高于对照组。本研究结果也显示：个体教育前患者胰岛素自我注射技术能力总分为5.8分、教育后6个月总分为10.3分。空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均有明显改善

4.小结

以糖尿病专科护士为主导的个体教育，对胰岛素自我注射患者进行针对性的健康教育，有效提升患者的自我管理能力，改善控制病情，为今后社区更好的发挥专科护士优势提供科学依据。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[2]熊颖超,郭春燕,张明霞.以糖尿病专科护士为主导的教育模式在出院随访门诊对胰岛素注射患者的血糖控制和注射行为的影响[J].健康体检与管理,2021,2(1):66-68,77.

[3]贾芸.2016版中国糖尿病药物注射技术指南解读[J].上海护理，2018,4(18):5-9.

[4]陈雅娟,胡红燕,罗燕，等.个体化胰岛素注射部位轮换引导卡的设计和临床应用[J].解放军护理杂志,2017,34(24):63-65.

[5]唐娜,程洁萍,仲芳.个体化教育对糖尿病患者胰岛素注射致皮下脂肪增生危险因素的影响[J].兵团医学,2019（4）：63-64.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(10):936-948.

[7]饶丽珍,游芳,黄书春,等.护士主导的管理模式在老年2型糖尿病患者中的应用[J].黑龙江医药科学,2023,46（04):47-48,51.

[8]努尔比耶.麦麦提,王小梅.个体化健康教育对老年糖尿病患者胰岛素注射依从性的影响[J].饮食保健,2019,6(15):271.

[9]皮丽娟,邓豫.专科护士对初次使用基础胰岛素治疗糖尿病患者的血糖管理效果研究[J].护理实践与研究,2021,9（18）：2767-2769. 

[10]徐微,龚静华,张丽亚.胰岛素笔规范使用的个体化教育[J].中西医结合护理( 中英文),2018,4(7):41-44.

[11]王文洁.个体化全程健康教育模式在糖尿病患者护理中的作用[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,6(18):116,119.

[12]郑春燕,丁丽华.个体化健康教育管理在社区老年2型糖尿病患者中的应用效果分析[J].黑龙江医学.2023,47(19):2373-2376.