PFNA治疗高前弓股骨粗隆间骨折1例报告

【摘要】目的：探讨PFNA对治疗高前弓粗隆间骨折的治疗可行性及意义，本文报导一例70岁女性高前弓股骨粗隆间骨折。方法：采用PFNA，术后跟踪随访。结果:取得满意疗效。结论:PFNA作为一种成熟的外科手术对股骨粗隆间骨折患者治疗具有意义且效果满意，但是高前弓粗隆间骨折行PFNA手术是具有一定局限性。髓内钉与股骨前弓不匹配导致股骨前皮质激惹、穿孔骨折的病例常有文献报道，所以选择合适的髓内钉成为治疗高前弓粗隆间骨折的关键。

【关键词】PFNA  高前弓  粗隆间骨折 个案报道

粗隆间骨折是临床上最常见的下肢骨折类型之一。随着中国人口老龄化的不断加剧，其发生率也逐年增加，约占髋部骨折的50%。早期手术治疗、缩短卧床时间、提高患者的生活质量是临床上公认的治疗股骨粗隆间骨折的原则[1]。

1. 临床资料

该患以“左髋部疼痛、肿胀伴活动受限9小时”为主诉住入我科。查体:患者被动卧床位，左下肢外旋、短缩畸形，左髋部较健侧肿胀，左髋部局部压痛（+），纵向叩击痛（+），可触及骨摩擦感，左膝、左踝活动尚可，左足各趾活动、感觉及血运暂未见明显异常，足背动脉搏动微弱，其余肢体未见著变。辅助检查:左髋部X线示:左侧股骨粗隆间骨质断裂，断端嵌顿，双侧髋关节面及关节间隙如常，周围软组织未见异常密度影（图1、2）。综上可初步诊断为:1.左股骨粗隆间粉碎性骨折2.左髋部软组织挫伤。

2.手术方式

待麻醉生效后，取仰卧位碘伏常规消毒，铺无菌巾。术中C型臂透视下牵引复位骨折并维持复位，取左大腿外侧切口分别长约5cm、4cm，应用科仪邦恩带锁髓内钉系统给予骨折支撑：主钉：9×170mm，螺旋锁钉：100mm，横向钉35mm，尾帽0号，C型臂透视下再次确认骨折端稳定固定。核对敷料，器械无误，彻底止血，使用可吸收止血粉置入切口后，逐层关闭切口。患者术后安反病房。

3.讨论

目前研究发现，对于粗隆间骨折，髓内钉的长度在稳定性及术后内固定失败方面比较无明显差异[2]。但对于股骨前弓过于弯曲的患者，并不适合采用长髓钉固定，股骨前弓过大使髓内钉远端紧贴股骨前皮质增加了术后继发性股骨骨折的发生风险[3]。目前设计的股骨骨折髓内钉的曲率角度与生理性弯曲股骨的几何形状并不十分契合[4]。这个问题在亚洲人群中尤为明显，亚洲人种的股骨生理性弯曲角度更大。虽然曲率半径更短的钉子正在开发中，但是远远没有达到普遍使用的程度[5]。基层医院或者偏远地区没有条件和机会使用高前弓股骨曲率和半径能完全匹配的髓内钉所以使用短细的髓内钉成为一种选择。Park等人利用三维打印模型，推荐使用曲率半径最小、直径最小的髓内钉，这篇文章也提到了使用具有更大转子入口点的直钉来克服侧弯的可能性[6]，这与我们的经验是一致的。对于股骨前弓明显弯曲的患者，为了减少术后并发症的发生，应做到个体化、精准化治疗，这在临床治疗中并不普及，术者应在术前测量其股骨前弓曲率半径、股骨长度及股骨髓腔直径，选择合适的髓内钉型号，术中应尽量选择靠前的进钉点，以降低髓内钉穿破股骨前皮质的发生风险，提供个体化治疗[7]。本例患者术前辅助检查：左股骨正侧位片（图1、2）术后辅助检查：骨盆正位片+左股骨侧位片（图3、4）内固定牢靠在位，患者术后3个月随访目前无明显大腿前方疼痛症状以及股骨前皮质激惹、穿孔骨折等，治疗达到满意效果。

【引用】

1. 焦竞 熊元 王俊文 黃玉成 王昕. 亚洲型股骨近端防旋髓内钉固定治疗股骨转子间骨折术后大腿痛的原因分析[J].中华创伤骨科杂志,2022,35(12):1193-1196.

2. Shannon SF, Yuan BJ, Cross WW 3rd, Barlow JD, Torchia ME, Holte PK, Sems SA. Short Versus  Long Cephalomedullary Nails for Pertrochanteric Hip Fractures: A Randomized Prospective Study.  J Orthop Trauma. 2019 Oct;33(10):480-486.

3. Horwitz DS, Tawari A, Suk M. Nail Length in the Management of Intertrochanteric Fracture of the Femur. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Jun;24(6):e50-8.

4. Buford WL Jr, Turnbow BJ, Gugala Z, Lindsey RW. Three-dimensional computed tomography-based modeling of sagittal cadaveric femoral bowing and implications for intramedullary nailing. J Orthop Trauma. 2014 Jan;28(1):10-6. doi: 10.1097/BOT.0000000000000019. PMID: 24121983.

5. Tan M, Siow JWX, Kwek EBK. Intramedullary nailing of abnormally bowed atypical femoral shaft fractures: surgical technique. Arch Orthop Trauma Surg. 2020 Mar;140(3):353-357.

6. Park JH, Lee Y, Shon OJ, Shon HC, Kim JW. Surgical tips of intramedullary nailing in severely bowed femurs in atypical femur fractures: Simulation with 3D printed model. Injury. 2016 Jun;47(6):1318-24.

7. 王飞,尚剑,股骨前弓与髓内钉匹配性的研究进展.中华创伤骨科杂志,2021，23(12) : 1097-1100.