三叉神经穿刺定位研究进展

概述:三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia,TN)一种常见的脑神经疾病，其特征是面部区域突然爆发的极端疼痛，感觉如同遭受电击或被尖锐物体刺伤。这种疼痛会严重影响患者的日常活动和生活质量,包括触碰脸部、交谈、咀嚼食物以及饮用液体等基本生活功能[1, 2]。终生患病率介于0.16%至0.3%之间,年发病率则在4至29例每十万人。女性较男性更易受到影响,比例大约是3:2。这种病症的发病率随着年龄的增长而上升,平均确诊年龄通常在53至57岁之间,而成年患者的发病年龄范围从24岁一直延伸到93岁[3]。]流行病学调查[4]]结果揭示了,三叉神经痛还可以对患者精神健康产生影响,可造成患者出现焦虑、抑郁和睡眠不佳等情况。在严重的病例中,极差的生活质量甚至可能导致患者自杀[5]。TN首选治疗方式是药物治疗,但这种治疗方法存在一定的局限性,尤其是药物治疗的复发率较高。极大部分患者最后选择手术治疗,手术治疗的关键在于对三叉神经的定位,本文通过总结国内外关于三叉神经穿刺定位的文献作一综述,以期为三叉神经痛的手术疗法的引导技术提供参考依据。

关键词 三叉神经痛 穿刺定位

 一、病因

尽管三叉神经痛的具体原因和触发过程还未彻底探究清楚，但普遍接受的理论指出，微血管对三叉神经的压迫是主要原因。该学说认为,血管（可能是动脉或静脉）在接近脑干区域时，对三叉神经的感觉根施加了压迫,是导致三叉神经痛的主要原因。特别是,在神经根进入中枢神经系统的交界处，外周施万细胞形成的髓鞘向中枢的少突胶质细胞髓鞘过渡，这个过渡区被认为是容易发生脱髓鞘的敏感区域。这种血管压迫可能触发局部的髓鞘脱失和重新形成的过程，从而引发TN的高频发作[6, 7],该过程可能受微血管的局部缺血性损伤所驱动[8]。这些区域性改变降低了目标神经纤维的激活门槛,并引起异常的突触传递至邻近的神经纤维。快速传导的有髓鞘A-β类纤维负责传递触觉信号，但它们可能会异常地激活那些本应对伤害性刺激敏感的慢传导A-δ纤维，从而触发TN的频繁发作。在很短的时间内，这些连续的电信号会自行终止，随后进入一个短暂的静息阶段，这个阶段被称为“不应期”。在这个期间，即使触发因素出现，也不会引发痛感。

 二、治疗方法(重点介绍微创和手术疗法)

   药物治疗  治疗TN时，首选的医疗手段是使用抗惊厥药物。然而,药物治疗在25周内的复发率高达12%-50%[9]。此外,抗惊厥药物还伴有头晕、复视、共济失调和转氨酶水平升高等副作用[10],限制了其临床应用。

手术治疗  据统计50%的患者无法通过药物/药物选择完全缓解疼痛,最终选择手术干预[11]。外科治疗三叉神经痛的方法多样，主要包括：首先是显微手术技术实施的血管减压术（MVD），可解除血管对神经的压迫，其次是通过伽玛刀实现的立体定向放射治疗（GammaKnifeSurgery, GKS），然后是经皮途径进行的球囊压迫手术（Percutaneous Balloon Compression,PBC），以及射频热凝技术（RadiofrequencyThermocoagulation,RFT）[5]

MVD是一种针对TN的高效手术治疗方案。该手术能够在治疗后实现超过90%的疼痛完全缓解率，并且在术后长达十年的跟踪期间，大多数患者能够维持约70%的疼痛缓解效果。虽然MVD手术的并发症风险较低，使其成为一个理想的治疗选择，但它对医生的技术水平要求高，并且手术具有一定的侵入性。鉴于这些因素，对于体质较弱、年纪较大或患有严重全身疾病的患者，以及那些无法承受全身麻醉和开颅手术的患者而言，MVD手术并不适合[12, 13]。

GKS作为一种非侵入性治疗,自1953年首次应用于临床治疗以来,已在多个领域得到应用。虽然长期追踪显示GKS对TN患者有效，但术后初期疼痛的完全缓解率在不同研究中报告的范围较广，从21.8%到80%不等。此外，随访十年的疼痛完全缓解率普遍较低，大约在45.3%左右，并且患者还要承担手术引发的并发症风险，如面部感觉的异常和麻木,以及疼痛的高复发率[14]。GKS患者需要等待6至8周才能观察到疼痛缓解,有24%至71%的个体在术后1至2年疼痛继续缓解，在更长的4至5年随访中,33%至56%的患者表示疼痛缓解效果持续[15]。

 1983年，Mullan和Lichtor医生首次提出了一种新颖的手术技术PBC[16]。PBC以其微创性、手术时间短和较少的并发症特点而受到青睐,PBC不仅可用于缓解不能耐受开颅手术、微血管减压术失败或出现非典型症状的患者的疼痛,也可用于治疗复发患者[17]。PBC还具有其他优点,如低成本和术后立即止痛,尽管术后可能会出现面部麻木,然而副作用是可逆的,不会影响患者的日常生活[18]。PBC对于老年人以及反复遭受三叉神经痛困扰且无法或不愿接受开颅手术的患者而言,是一种有效的治疗选择。随着近年来微创医疗技术的不断进步和球囊设计上的持续优化,PBC得到了极大的发展,许多医院都在积极探索和总结,其潜在的作用机理是通过球囊对Meckel(MC)腔内的三叉神经节施加压力[19]。PBC通过针对性地破坏较大的有髓神经纤维，从而阻断三叉神经的传递路径，缓解了由局部神经压迫引发的疼痛感。

  1974年，Sweet等[20] 人首次将RFT应用于TN的治疗，并获得了良好的疗效。三叉神经包含两种直径各异的神经纤维：细小的Aδ和C纤维主要负责传递痛觉与温度感觉，而较粗的Aα和β纤维则涉及触觉信号的传递。细小纤维对热的耐受性较低，超过60℃的温度容易使这些传递温痛觉的纤维受损；相比之下，较粗的纤维能够承受更高的温度，即使在75~80℃下也能保持其功能，不易受损。射频热凝技术利用神经纤维对热的不同耐受性，通过电极传递高频电流，使得电极尖端周围的离子活动加剧，导致局部组织温度上升，达到热凝固作用,依据暴露针尖的确切位置,有针对性地损伤半月神经节中的痛觉纤维,以更精确地中断三叉神经分支的痛感信号传递,并保持感觉纤维的完整[21]。经过多年的改进和发展,该技术具有疗效好、创伤少、风险低、治疗可重复等诸多优势[22]。

三、引导技术进展

 MVD是治疗TN的常用方法。在手术过程中，医生通常会利用增强计算机断层扫描（CT）技术来获取患者头部的三维（3D）图像，以精确确定横窦与乙状窦的交界点，这一步骤对手术成功至关重要。手术通常在全身麻醉下进行，并采用乙状窦后入路的方法，以有效识别并隔离压迫三叉神经的责任血管。

在GKS前，首先必须准确确定三叉神经根在接触脑桥前的位置，然后通过精确的放射治疗技术照射，避免对脑桥区域造成损伤。这种技术要求高度的精确性,以实现对三叉神经根的针对性治疗,同时保护邻近的脑干结构。术前行头颅MRI检查,在局部麻醉下安装立体定向头架,使用高磁场强度的MRI清楚地呈现三叉神经和其邻近的血管结构,设计放射靶点,规划放射剂量,然后进行照射[23]。

Mullan与Lichtor医生首次应用PBC，通过双平面透视引导球囊导管的置入,该项手术操作在全面麻醉的状态下执行,患者几乎没有什么不适感,住院时间短,没有发现死亡患者,并且复发率相对较低(12%)[16]。然而,使用传统C臂X线机进行穿刺引导存在一定程度的不确定性,由于不能提供实时的动态穿刺路径监控,这可能会导致手术过程中的穿刺误伤,并提升并发症的风险。王文贝等[24]研究者通过对比研究指出，使用数字减影血管造影（DSA）指导的PMC在治疗三叉神经痛时，与传统的C臂X光机引导相比，能够提高一次性穿刺成功率、缩短手术时间，并且降低并发症的风险。DSA技术的优势在于其能够提供立体的三维图像,通过三维旋转扫描可以在手术中实时测量穿刺针的深度、球囊的位置以及球囊的立体形态等关键信息。这些信息辅助医生准确判断穿刺针与卵圆孔（FO）的位置关系,以及球囊在Meckel囊中的形态,从而有助于实现理想的梨形球囊形态。由于术中X射线持续曝光,DSA组接受的辐射剂量相对较高,尽管如此,所受辐射量依然处于安全标准之内。随着CT技术的不断进步,临床上已经应用CT三维重建技术来引导穿刺操作,这种方法提高了手术的精确度并有助于减少辐射暴露。一项回顾性研究[25]分析了291患者3D-CT引导和C臂引导PBC的有效性和安全性,发现与常见的图像引导方法C型臂相比,3D-CT可以促进FO穿刺,并提高手术的成功率和时间效率,3D-CT提供对针头与目标FO之间空间关系的直观、清晰和准确的观察,还可以测量定量距离和角度,因此,医生能够快速准确地调整CT组的针头,从而节省时间,因此3D-CT扫描对PBC期间验证和校正针头位置非常有帮助。另一项研究[26]也发现CT引导下对FO进行穿刺可以在一定程度上减少穿刺损伤并缩短穿刺时间,穿刺到位后,3D重建图像从冠状、矢状、轴向和3D图像中准确确定球囊的位置和形状,确保球囊压缩成功。尹[27]等人研究C臂CT在经皮三叉神经痛球囊压迫术中的应用,也得到了同样的结果。微创治疗以其较小的创伤和较快的恢复速度受到推崇，但随着其在临床上的广泛应用，手术中的辐射剂量问题也逐渐成为医疗工作者需要关注的一个重要方面。胡俊娇[28]等人发现高分辨率三维MRI技术可以准确测量MC的体积,根据测量结果在手术前判断球囊充盈量,可以减少手术者和患者的X射线辐射剂量,同时手术时间也相应缩短。程润琪[29]等人也通过3D软件术前重建MC并建立体积测量模型来预测PBC前球囊的体积和形状,这不仅可以帮助识别球囊定位异常引起的非典型球囊形状,还可以帮助了解每个患者MC的特征,从而在手术过程中形成更适合每个患者的球囊形状。通过比较PBC前3D重建MC的结果与术中球囊的结果,证明了两者之间的一致性。一方面,该方法有助于预测PBC造影剂的近似体积和侧向X射线上患者球囊的形状。另一方面,它有助于识别手术过程中形成的不良球囊形状,并有助于确定PBC期间形成的"梨"是否符合患者的MC,从而为术前准备和术中决策提供更好的依据。彭[30]等人在3D软件的基础上,联合CT,使用个性化的3D打印导板,结果所有患者初次穿刺均成功,显著提高了微创手术的精确性,使复杂的操作变得简单,在保证安全性的同时降低了风险,使初学者可以安全地完成手术,同时也缩短了手术时间。但是目前,导板生产成本约为20-30美元,随着3D打印技术的不断改进,成本将不断降低,这种手术方式将变得更加普遍。

RFT的核心技术在于精确定位半月神经节，通常采用的方法是通过FO进行穿刺以触及该神经节。X线引导下RFT是临床上广泛应用的技术。它的优点在于对医疗设备的要求不高,大多数医疗机构都能够满足这些条件。此外,C臂操作简单,通过调整C臂X线机照射角度,并结合患者的体位变化,可以准确识别出FO，进而选择适合每个患者的穿刺路线。然而,这种方法的主要局限性在于它无法准确测定针尖穿透FO的具体深度，这可能会导致穿刺过深而误伤眼神经，同样，如果穿刺深度不足，也可能导致治疗效果不佳或疾病再次发作[31]。尽管使用X线引导能够显著提升穿刺FO的准确率,但即便是资深医生在X线透视辅助下采用Hartel方法进行穿刺,仍有可能出现1%到5%的失败几率[32]。同时,C臂X线透视依赖于特定的视角,如果患者头部后仰受限或存在解剖结构的变异,可能会导致FO的影像不清晰。正是这些限制促使了高分辨率CT在TN治疗中的广泛应用。刘刚[33]等对121位接RFT的TN患者进行了回顾性分析,手术中统一使用了CT引导的经皮穿刺FO路径到达半月神经节。分析结果显示,此方法能够清楚地显示FO的位置,准确确定进针的角度,从而避免了反复穿刺及操作的不确定性,显著减少了手术所需时间，并减少了穿刺过程中可能出现的并发症风险。然而,CT引导的局限性在于它无法提供穿刺针动态过程的实时影像,因此在手术过程中仍需进行多次CT扫描以确认穿刺针的精确位置。一项回顾性研究[34]分析了神经导航组与传统C臂组引导下半月神经节RFT,在穿刺操作中,可以依据导航系统的实时反馈来即时调整穿刺的路径,使穿刺更加快速有效,安全性更高,显著提升了穿刺的成功率。这种改进不仅减少了因多次尝试而导致的周围组织损伤,还有效降低了并发症的风险。此外,手术的总体时间也得到了显著缩短。神经导航技术可以定制穿刺路径,以适应不同患者的不同需求,同样提供个性化穿刺的还有3D打印。赵大敏[35]等通过对比3D打印导板组与常规穿刺组RFT,借助术中导板辅助的穿刺方法,能够减少手术时间,降低并发症的发生,提高手术的效率。这为TN的个性化精准治疗提供了一种有效的手段,该技术精确性高,同时可以进行定制化设计以满足个体需求,操作简单,而且在颅底解剖结构出现变异的情况下,该方法对于穿刺难度较大的病例也具有更明显的优势。近年来,超因其简便的操作流程、能够实时提供图像以及对周围组织结构的清晰显示,逐渐进入临床医生的视野,现已是经皮穿刺引导的常用工具,被广泛应用于临床。王然[36]等人回顾性分析了CT组和CT联合超声组引导下RFT治疗TN,发现联合组在穿刺和扫描次数均减少,辐射暴露降低,同时穿刺和手术时间也显著缩短。与仅使用CT引导相比,该方案显著减少了穿刺次数,提高了穿刺的准确性,并减少了治疗过程中的辐射暴露。梁惠[37]等人探讨了超声引导联合C型臂通过FO穿刺半月神经节,证明了该方法可安全用于临床,并且与单独使用C臂引导相比,效率更高,降低了患者接受的辐射量,随后的随机对照实验[38]也证实了这一点。

四、小结与展望

精准定位三叉神经是治疗三叉神经痛的最关键的步骤。科技的持续进步推动了穿刺技术的不断优化，从而显著提升了三叉神经定位的精确度和操作的安全性。X线和CT扫描技术,以其在临床应用中的广泛性和成熟性,目前占据着引导手段的主导地位。尽管超声引导以其操作的便捷性和较低的辐射暴露而备受青睐,但其在学术界和医疗实践中仍属于新兴领域,相关研究尚显不足，因此,亟需开展更多多中心、大样本的深入研究,以充分验证超声引导技术的临床应用价值,并进一步拓宽其在现代医疗中的实践范围。3D打印近来研究比较热,但价格限制了它的应用。临床医师在制定治疗方案时,需依据患者的具体状况选用合适的辅助工具,并加强对潜在并发症及辐射剂量的监测与关注。

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