心肾综合征的诊治最新进展

【摘要】心肾综合征（CRS）是一种复杂性临床病症，涉及心脏和肾脏且两者相互影响，形成恶性循环，往往会导致病情加重及不良预后。CRS具有危害重、治愈率低、临床预后差等特点，患病率和死亡率逐年增加。目前仍无特效治疗措施。本文总结当前国内外最新研究成果，就CRS的临床分型、流行病学调查、诊断、和治疗等最新进展进行综述。

【关键词】心肾综合征；临床分型；流行病学调查；诊治最新进展

心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指心脏或肾脏功能障碍导致另一器官功能受损。目前学界将CRS认为是一种复杂的相互关联的疾病过程，其中心脏器官和肾脏器官二者之间相互影响，形成恶性循环，往往会导致病情加重及不良预后。CRS的发病机制复杂，发病率逐年增高，危害重，预后差，致死率高。近年来，虽然对CRS的致病因素、病理生理的认识逐渐深入和持续提高，但仍难实现CRS的精准诊治。基于此背景，本文对CRS的诊治最新进展进行综述。

1. CRS的临床分型

目前临床将CRS分为5个亚型，急、慢性CRS（Ⅰ型、Ⅱ型）、急、慢性肾心综合征（Ⅲ型、Ⅳ型）、继发性CRS（Ⅴ型）。其中，Ⅰ型指急性心衰引发的急性肾脏损伤；Ⅱ型指慢性心功能不全引起的慢性肾功能恶化；Ⅲ型指肾功能急性恶化所致的急性心力衰竭 （heart failure，HF）；Ⅳ型指慢性肾脏病引发的心功能下降；Ⅴ型指急慢性全身系统疾病引发心肾损伤和功能障碍的过程。2021年García[1]等学者提出Ⅵ型（代谢紊乱型CRS），认为心肾功能受损可能与机体脂肪组织功能紊乱有关。CRS患者可同时存在多种分型，因此在治疗CRS时，需对临床分型进行准确判断。

2. CRS的流行病学调查

国外研究发现[2] ，急性HF患者极易出现肾功能恶化。50%以上慢性肾脏病患者可能会发生心血管疾病。有研究指出[3]，急、慢性HF患者患有慢性肾脏病的概率分别为50%、40%。肾脏功能障碍和心血管疾病均可导致患者预后恶化。

3. CRS的诊断

3.1 血浆生长分化因子-15

正常生理状态下，血浆生长分化因子-15（growth differentiation factor-15，GDF-15）在胎盘及前列腺组织中均有表达，但在心脏组织中几乎表达，GDF-15高水平提示着心血管损伤[4]。罗璧君等[5]研究表明在CRS疾病发展中GDF-15的作用关键，对CRS疾病程度具有预测评估意义，在预后判断中的作用关键。

3.2半乳糖凝集素-3

王灿等[6]研究发现，慢性疾病的发生极易导致半乳糖凝集素-3（galectin-3，Gal-3）出现异常改变，HF发病后，以心肌炎症为常见病理表现，且表现为纤维化特点。罗璧君等[5]研究发现，对于肾损伤患者来说，Gal-3水平检测具有重要意义，对疾病确诊具有重要作用，且Gal-3表达与心肾功能的分级、分期密切相关。

3.3和肽素

精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）在体内调节体液平衡和血容量，并对血管收缩起到重要作用。在CHF患者中，AVP的水平通常升高，主要是由于心力衰竭导致肾脏功能异常，引起体液潴留。AVP的增加可以促进肾小管对尿液的重吸收，减少尿液产生。此外，AVP还参与调节血管的收缩，有助于维持血压稳定。AVP的前体称为肽素，结构相对较稳定，主要通过肾脏排泄。与AVP相比，肽素的降解较少，可以更长时间地发挥作用。此外，经对血清和肽素水平进行检测，可对HF患者预后情况进行准确评估，且与其死亡风险呈正相关。

3.4胱抑素C

胱抑素C（cystatin C，Cys C）是一种由肾脏分泌的蛋白质，在肾小管中被有效吸收并几乎完全降解。因此，Cys C的浓度在体内主要由肾小管的清除能力决定。如轻度肾脏损伤，肾小管的清除能力下降，导致Cys C在体内积累。史武奇[7]等研究表明，胱抑素C水平的特异性较高，根据其变化情况，可对肾功能进行准确评估。文献[8]显示，Cys C对心衰发展进程具有预测评估作用。相比于传统的肾功能指标如血清肌酐，Cys C在早期肾损伤时升高更敏感。因此，通过检测Cys C的浓度，可更早地发现肾脏损伤的程度和进展情况。Cys C在临床上被广泛应用于肾脏疾病的早期诊断、监测和预后评估。但需要注意的是，Cys C的升高并不一定意味着存在明显的肾脏损伤，还需要结合其他临床信息进行综合评估。总之，Cys C可以被肾小管有效吸收，其浓度在轻度肾脏损伤时会迅速升高。通过检测Cys C的浓度，可以预估肾损伤程度，并提供有关肾功能的重要信息。

3.5N-末端脑钠肽前体

临床诊断心衰时，多以N-末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-pro BNP）为标准，病人临床分级直接影响到NT-pro BNP水平的改变[9]。 且NT-pro BNP 在体外环境中的稳定性较强，便于临床检测， NT-pro BNP 用于检测治疗结果可反映患者的心肾功能情况。

3.6中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）的水平对肾功能损伤的发生具有预测价值。有研究表明[10]，NAGL的敏感性与传统肾损伤标志物相比明显更高，例如血清肌酐等。在急性肾损伤时，患者尿急血浆中NGAL水平往往会迅速上升。

4.CRS的治疗

4.1利尿剂

利尿剂是治疗CRS的一种重要药物类别，主要通过增加尿液产量，降低体液潴留，减轻心脏负荷，达到改善心功能和肾脏功能的目的。肾功能不全中灌注低和充血均会影响到急性和慢性HF，尤其充血可驱动CRS发展，因此，利尿剂对伴CRS的HF患者管理和症状改善极为重要。过量使用利尿剂可能导致循环血容量的丢失，进而引起低血压和水电解质失衡。低血压会造成肾脏灌注不足，加重肾损害，尤其对于心力衰竭患者来说，由于心脏泵血功能受限，低血压可能对心肾功能产生更严重的影响。小剂量利尿剂的使用可以有效地解决肾小管上皮细胞肿胀和代谢紊乱等问题，而同时又能保持较好的循环血量和血压稳定，避免引发严重的低血压和电解质紊乱。因此在初始使用利尿剂治疗CRS时应选择小剂量，持续静脉输入方式[11]。

4.2肾代替治疗

肾代替治疗（renal replacement therapy，RRT）治疗CRS可去除体内毒素及过量液体，改善患者的液体平衡，纠正电解质和酸碱失衡，避免并发症的发生，改善患者的生活质量，提高生存率。其中，血液透析（Hemodialysis, HD） 通过体外循环将血液引流到透析机中，利用半透膜去除体内的毒素及多余液体。腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）是利用患者自身的腹膜作为透析膜，通过在腹腔内注入透析溶液来清除体内废物。在急性CRS期间行RRT可使患者容量负荷减轻，对心肾受损具有积极防范作用。李杰峰等[12]研究表明 RRT对患者心肾功能具有积极影响，且并发症少。

4.3神经激素调节

托伐普坦可促进游离水的排泄，并对机体内电解质的排泄量无影响。赵炳朕等[13]研究表明，对慢性CRS患者来说，低剂量托伐普坦的基础上，联用呋塞米的利尿剂抵抗具有改善作用。李永梅等[14]研究发现托伐普坦可促进心功能改善并减轻肾功能损害；缩短利尿合剂用时，提高用药安全性，加快病情康复。郭卿等[15]研究表明 托伐普坦能快速降低患者液体负荷,促进心功能改善，但并不会改善肾功能。 以上均为托伐普坦的临床实践治疗提供了循证证据。 

4.4血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂

血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilsin inhibitor，ARNI）对利钠肽抑制血管紧张素Ⅱ和降低交感神经活动具有显著作用，同时可使血浆容量和血压降低，因此在改善CRS疾病症状和心功能保护方面具显著效果[16]。

5.结论

CRS患者的病因复杂，尚未明确发病机制和统一治疗方法。因此，积极探索有效诊断指标和治疗方法极为重要。未来需积极开展多中心、随机、对照研究可为CRS的临床防治方法进一步深入研究，最大化提高临床诊治效果及生存质量。

参考文献

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