1例慢性肾脏病5期合并左足坏死性筋膜炎行下肢截断术患者的护理体会

  摘要：本案例通过回顾1例慢性肾脏病5期合并左足坏死性筋膜炎行下肢截断术患者的护理过程，探索NF患者围手术期的护理重点。

关键词：慢性肾脏病5期；左足坏死性筋膜炎；下肢截断术；护理体会

坏死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis, NF）是一种罕见且破坏性极强的感染性疾病，是由于细菌等入侵患者皮下组织及筋膜，可引起筋膜及周围组织发生迅速蔓延的炎症性反应[1]。坏死性筋膜炎病变区域在皮下及筋膜组织，范围可涉及患者四肢、会阴部、腹部、肛周、臀部、腹股沟等全身多处。早期症状与气疽、丹毒、糖尿病足较为相似，容易造成误诊，随着疾病的进展可发展为脓毒性休克、多器官衰竭等，严重危及患者的生命安全[2]。因此及时实施有效的治疗方案配合对症围手术期护理是提高NF患者的有效救治率、降低死亡率的关键。本研究选择1例左足坏死性筋膜炎合并慢性肾脏病5期、糖尿病、肾性贫血、肾性骨病、高血压、足软组织感染、下肢动脉狭窄患者，在实施下肢截断术期间给予对症围手术期护理措施，患者手术顺利、术后患肢愈合良好，现将护理过程回顾如下：

1.临床资料：

1.1.入院时情况：

患者，男，出生年月日:1978-12-16，因“血肌酐升高2年，左足破溃半月”入院。查体：T:35.9℃、 P:85次/分、R:18次/分、BP:128/59mmHg，“神志清，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率: 85 次/分，心律齐，心音 S1、S2中等强度，S3、S4未闻及，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及胆囊未触及,墨菲氏征阴性，双肾区叩痛阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，左下肢水肿，伤口敷料无明显渗出病理征阴性。予以查“CTA:左侧胫后动脉远端重度狭窄，右侧胫前动脉远端重度狭窄，腹部CT:胆囊内密度增高，双肾小结石，肺部CT:少许纤维灶，心影增大”，复查“血肌酐649umol/l，血CEP200。既往有“高血压”病史 10年；有“糖尿病”病史18年。

1.2.入院诊治经过:

患者入院诊断:慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性骨病、高血压、2型糖尿病、足软组织感染、下肢动脉狭窄。入院后予以积极血液透析，抗感染治疗，患者左足脓肿伴坏死，需截肢，因营养状况差，低蛋白血症贫血，为进一步监护治疗转入我科，入我科后予营养支持、间断床边CRRT、抗感染等治疗。术前完善相关辅助检查，排除手术禁忌证，4.25日在腰硬联合麻醉下行下肢截断术，术中见左足趾发黑渗液，左足底及踝关节大片皮肤缺失，左足肌腱外漏，右足肿胀，局部压痛，挤压周围软组织见有脓性液体溢出。术后创面敷料有少许渗血、渗液。患者此次入院重症感染伴重度贫血，查Coombs试验阴性,治疗后感染好转,仍有中度贫血，2024-05-22 16:45日予骨髓穿刺术。2024-05-28 日为满足患者长期血液透析治疗的需求，于2024-05-22日超声引导下右颈内静脉长期导管置。

2.护理措施：

2.1.下肢截肢术前的护理措施：

   患者入院后协助完善相关检查，由于本案例中患者存在营养不良、低蛋白血症，血红蛋白量（全血）:61g/L，左足趾发黑渗液，左足底及踝关节大片皮肤缺失，左足肌腱外漏，右足肿胀，局部压痛，周围软组织见有脓性液体溢出。为提高患者手术耐受力，提升患者综合体抗力，术前遵医嘱予利奈唑胺片积极抗感染治疗。遵医嘱通过静脉途径补充人体白蛋白、免疫球蛋白针、新鲜冰冻血浆等对症治疗。经过对症治疗后患者血红蛋白量（全血）：70g/L较前明显提升，下肢水肿较前缓解。

2.2.持续床边CRRT的护理：

本案例中患者生化指标显示：肌酐*（血清）342umol/L，双下肢肿胀明显，具有血液透析指征，按计划行CRRT脱水改善内环境。2024-04-24日在床边B超定位下予右颈内静脉临时血液透析通路导管置管。根据患者的病情选择CVVHDF 模式，应用前设定初始CRRT参数，血流速 180ml/min，透析量1000ml/h，置换液量1000ml/h，脱水量400ml/h，抗凝剂量贝米肝素200-400U。透析过程中动态监测动脉血气分析，根据监测结果调整相关参数，加强CRRT运行监测，发现异常情况汇报医生并及时干预。

2.3.下肢截肢术后创面的护理：

术后密切关注患者生命体征的变化尤其血压的变化，关注创面的渗血、渗液情况，观察局部引流液的颜色、量、性质的变化。保持残端伸直状态或者持续功能位置，创面应用沙袋局部压迫止血。增加巡视病房的次数，倾听患者的主诉，对于创面疼痛明显的患者，遵医嘱按照国际三阶梯镇痛方案给予对症镇痛措施。截肢术后及时给予对症心理护理和患肢的抚触、按摩，以防发生下肢幻觉疼痛。

2.4.右颈内静脉长期置管的对症护理：

患者慢性肾脏病5期诊断明确，合并血肌酐异常2年，需行长期血液透析治疗，于2024-05-28日予右颈内静脉长期置管术，置管后注意穿刺点及隧道渗血渗液，保持局部创面清洁干燥，定期门诊换药，居家期间，避免淋浴、沐浴等增加创面潮湿、感染的行为。颈内静脉置管患者活动不受限制，但不宜剧烈活动，避免提重物，睡觉时候避免取侧卧位等压迫颈内置管的行为。发现置管穿刺处红肿热痛，肝素帽脱落、缝线松动等异常情况，及时汇报医生予对症处理。

2.5 疼痛护理 护士的护理操作应做到准确、轻柔，尽量避免粗暴的操作带给患者疼痛的刺激。骨科患者大部分行动不便，需长时间卧床休息或制动，容易引起肌肉萎缩、食欲不振。因此护士应经常帮助患者调整到舒适的体位。及时评估患者的疼痛情况，包括患者疼痛的部位、时间、范围等。患者为青少年，选择面部表情量表作为评估工具，能更直观地了解患者的疼痛情况。通过观察患者的行为改变，用6个不同的面部表情（从微笑至悲伤哭泣）来表达疼痛的程度。从左到右分别为0~5分，表示无痛、极轻微疼痛、较显著疼痛、重度疼痛和剧痛。对疼痛强度＜5 分者，采用非药物镇痛方法；对疼痛≥5 分的患者，提醒医生予以药物治疗，15～30min 后再次进行评估，直至疼痛评分＜5 分时再改为4h评估1次。有效实施疼痛评估的持续质量改进，将疼痛评估列入护理查房范畴之一，经常检查无痛护理工作的落实情况。

2.6 预防切口感染 术后应严密观察切口及引流情况、病人体温变化等。术后抬高病人患肢，促进静脉血回流，可辅助患肢穿用促静脉回流高筒袜。保持有效引流及静脉使用消肿药，减轻局部压迫。严密观察下肢肿胀情况、末梢血运、足背动脉搏动、皮温、感觉、足趾运动等情况,随时与医生取得联系。及早进行自主及被动活动，促进下肢静脉血回流。

2.74 术后功能康复护理：术后1~3d，指导患者健侧足部用力做上勾、下踩动作，各动作持续3s，随后充分伸直双膝做压床动作，轻微移动髌骨，每组30次，每次持续10~15s；术后4~7d指导患者使用双手抱住大腿并上提，做屈膝活动，紧接着仰卧于床边，缓慢放置患侧小腿于床沿下方，对膝关节屈曲角度进行调整；术后8d指导患者卧床做直腿抬高运动，在运动过程中伸直膝关节，每次30次，每日练习4组，若无法完成以上动作，可放置软枕于患肢下方。在被动活动的同时逐渐增加主动活动时间及幅度，根据患者的个体情况建立一套合理科学的康复计划，以提高术后患肢功能恢复情况，便于后期安装义肢，同时预防下肢深静脉血栓的发生。

3. 讨论：

  研究显示全身不同部位的坏死性筋膜炎的平均死亡率、致残率大约维持在19%~30%，其中患者免疫力低下、双下肢水肿、持续高血糖状态均为导致足部、双下肢NF发生的高危因素[3]。即使早期对NF患者实施及时救治护理，早期的死亡率、致残率依然较高。因此对于合并血糖异常、肾脏功能不全的坏死性筋膜炎患者的治疗与护理给临床工作带来巨大的挑战。

本案例通过选择1例左足坏死性筋膜炎合并慢性肾脏病5期、糖尿病、肾性贫血、肾性骨病、高血压、足软组织感染、下肢动脉狭窄患者，拟行下肢截肢手术，术前做好充分术前准备，改善患者营养不良、低蛋白血症症状，术后密切观察创面的愈合状况，针对不明原因的贫血症状予骨髓穿刺明确诊断，并在出院前制定长期血液透析治疗护理计划。患者下肢截肢手术顺利、术后患肢愈合良好，患者及家属能够掌握血液透析管路的居家护理知识。

参考文献：

参考文献：

[1] 邹贤典,陈梓锋,王永胜,等.分批次清创联合负压封闭引流治疗创伤弧菌感染致坏死性筋膜炎2例报告[J].中国烧伤创疡杂志,2024,36(04):268-271.

[2] 张恒博,陈晨,李东杰,等.成功救治热带海岛地区足部坏死性筋膜炎合并脓毒血症及多器官功能不全一例[J].中国美容整形外科杂志,2024,35(07):418-420.

[3] 陈芳,陈揆怡,李惠斌.急性坏死性筋膜炎围手术期并发症的预防及护理策略[J].山东医学高等专科学校学报,2024,46(03):48-49.