经椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症的临床应用现状

背景：腰椎间盘突出症（Lumbar disc hernias,LDH）是指由于腰椎间盘退行性改变，纤维环破裂、髓核突出压迫相邻脊神经导致的腰背部疼痛伴下肢麻木放射痛的一系列症状。目前发病率约为10-20%。早期LDH的治疗方案以保守治疗为主，包括腰椎牵引，卧床休息，物理疗法，针灸，腰背肌功能锻炼，药物治疗等。有研究表明，保守治疗无法解除腰椎间盘突出对脊神经的压迫，仅能短暂缓解症状，因而无法根治腰椎间盘突出症[1]，故目前临床上采取手术根治LDH。传统手术方式为椎板开窗减压及髓核摘除。近年来，经椎间孔镜下治疗LDH越来越受医患双方的欢迎。

关键词：椎间孔镜；椎板间入路；单侧双通道技术

经椎间孔镜下治疗LDH的最终目的为在内镜引导下切除突出并压迫硬膜囊及神经的椎间盘髓核。最经典的入路为通过Kambin’s三角入路。当病变节段为L5/S1间隙，通过Kambin’s三角因为有较高的髂棘阻挡，可采用经椎板间入路。后来逐渐出现单侧双通道技术扩大镜下视野，由于操作通道与视野通道独立分开，使得操作活动空间更大，甚至可行对侧减压，这也是目前临床上应用较广的原因之一。

1.经椎间孔入路

经椎间孔入路（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）技术，即从上文提及Kambin’s三角入路，该工作区由下位椎体上终板，关节突关节，神经根构成。也是临床上应用最多的孔镜入路。术前我们可以通过CT及MRI设计手术入径及皮肤入点，皮肤入点取决于椎间盘突出位置，设计的路径通常经过关节突关节腹侧，穿刺针应关节突关节接触不能离开，根据患者是否有疼痛，反复调整穿刺针位置，进针到达纤维环时，进针点应位于椎弓根中线，然后继续进针进入椎间盘，直到前后位X线针尖到达中线为止。置入内镜，通过正位片保持套筒开口方向与内镜下目标对应，尽快定位后纵韧带是确认解剖层次的关键之一，后纵韧带是一层较薄的韧带，通常水平穿过内镜视野，后纵韧带之上是硬膜囊，其下是椎间隙，可以将靛蓝和含碘显影剂混合注入椎间隙，以区分椎间隙及硬膜外间隙。技术成熟后，临床上很多医师可不用显影剂。张杰[2]等采用该术式治疗LDH，优良率94%，可缓解患者疼痛，改善腰椎功能，疗效较好。但目前临床上仍存在较高复发率。

2.经椎板间入路

经椎板间入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID）通常应用于L5/S1节段，患者通常采取俯卧位，屈曲髋关节以获得一个充分进入椎板间隙的入径。结合C臂正位及侧位影像，在椎板间隙外侧界附近的皮肤做标记，作为进针点，将导针插入，尖端位于关节突关节或者椎板上，插入扩张器，尖端到达黄韧带外缘，在置入工作通道，斜面开口朝向黄韧带。插入内镜，镜下使用蓝钳先在黄韧带开孔，然后使用各式枪钳及髓核钳扩大孔洞，直到见到硬膜囊外脂肪。刘光谱[3]等已于局部麻醉应用经椎板间入路，术后患者症状缓解可，腰痛症状改善，手术安全性高。李鹏[4]等将椎板间入路与3D打印技术结合，通过3D打印模型可更加直观地了解高度游离型腰椎间盘突出症患者的突出物与骨性结构的关系，在一定程度上克服了术中因解剖结构特殊带来的不利影响，在术前规划手术穿刺路径、骨性结构切除范围方面具有良好的辅助作用，可以有效缩短手术时间、减少术中穿刺次数及透视次数，降低神经根及硬膜囊损伤发生率。王亚楠[5]等将椎板间入路经皮脊柱内镜髓核摘除与纤维环缝合联合治疗腰椎间盘突出症，结果表明联合纤维环缝合的PEID安全性、可靠性均有效提升，有效降低了手术复发率，可取得良好的临床疗效。 

3.单侧双通道技术

单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy,UBE）技术起源于阿根廷，但在韩国得到了显著的发展和推广。在中国，UBE技术近五年内逐渐引入，并在过去三年中迅速发展，越来越多的医生开始采用这项技术，这种技术采用两个独立的通道，一个用于放置内镜观察为内镜通道，另一个用于操作器械为工作通道。通常选取病变椎间隙水平线上1.5 cm、下2.0 cm与椎弓根内缘投影线的2个交点作皮肤切口，穿刺针穿刺至正位片上尖端位于椎间隙，拔出内芯，置换导针后，逐级插入扩张器扩张软组织，尾端切口为内镜通道，头端切口为工作通道，置入内镜后，处理椎板、黄韧带、行神经根探查及减压，必要时可行对侧关节突关节处理，完成对侧减压。UBE技术可以在水介质环境中进行，提供清晰的术野，并减少出血。李长亮等[6]将UBE技术与PELD技术进行比较，结果表明UBE与PELD治疗腰椎间盘突出症患者均对疾病有较好的治疗效果，安全性良好，而由于UBE具有两个独立的内窥镜、器械通道，不仅能够促进镜头、手术器械的灵活切换，还可降低对手术器械的要求，使得操作更加方便，UBE手术时间更短，更能有效地缓解患者疼痛，改善腰椎功能。赵予辉[7]等也将UBE及PELD技术相比较，结果表明UBE术后复发率低于PELD，但由于样本量较少不具有普遍性，仍需进一步探讨。

由于椎间孔镜技术对椎旁肌、椎板、关节囊破坏较轻，极大促进患者术后的康复及生活的便利，降低了医源性损伤带来的术后并发症风险。总之，椎间孔镜技术在未来有着广阔的应用前景，将继续为患者提供更多的治疗选择，改善手术效果，并提高生活质量。 

[1] Chen BL,Guo JB,Zhang HW,et al.Surgical versus non-operative treatment for lumbar disc herniation:a systematic review and meta-analysis[J].Clin Rehabil,2018;32(2):146-60.

[2] 张杰,方后山,王文亮,等.经椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2024,27(02):158-161.

[3] 刘光普,宋飞霏,刘磊,等.经皮脊柱内镜椎板间入路髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2023,38(09):961-964.

[4] 李鹏,李想,马琳,等.3D打印技术辅助全脊柱内镜精准开窗髓核摘除术治疗高度游离型腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2023,38(01):25-29.

[5] 王亚楠,王一迪,付松,等.椎板间入路脊柱内镜髓核摘除联合纤维环缝合治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2024,39(03):291-294.

[6] 李长亮,仲崇煊,石艳,等.椎间孔镜技术与单侧双通道脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症的疗效对比[J].现代医学与健康研究电子杂志,2024,8(10):47-50.

[7] 赵予辉,薛滨勇,周立勇,等.单侧双通道内镜和经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的对比分析[J].局解手术学杂志,2024,33(07):614-618.

第一作者简介：周晓航，1994.11，男，脊柱外科