体外膜肺氧合治疗心脏术后难治性心室颤动的临床特点和中远期存活情况分析

【摘要】目的：分析体外膜肺氧合治疗（ECMO）心脏术后难治性心室颤动的临床特点和中远期存活情况。方法：对我院2018年1月-2020年12月40例心脏术后难治性心室颤动患者进行研究。回顾性分析所有患者临床资料，分析ECMO治疗的心脏术后心室颤动患者的临床特征，评估ECMO治疗过程中出现的并发症类型及其对患者预后的影响。结果：在40例接受ECMO治疗的心脏术后心室颤动患者中，62.5%为男性，37.5%为女性，年龄18-80岁，心室颤动平均发作时间为105.12min，手术类型包括冠脉搭桥术、瓣膜置换术和其他手术。治疗主要采用电除颤和药物控制。并发症包括感染、出血以及心律失常。术后1年存活率为87.5%，但有8例患者因并发症再次入院，3年内存活率降至65%。目前存活患者26例，心功能受限程度不一。结论：ECMO是一种先进的生命支持技术，在心脏术后难治性心室颤动的治疗中可以短期内显著提高患者存活率的能力，但随着时间的推移，3年存活率逐渐下降，表明长期疗效不仅依赖于ECMO期间的治疗，还涉及到术后的多方面因素，如有效管理并发症是提高长期存活率的关键，尤其是感染、出血和心律失常等并发症的发生对患者的预后产生不利影响。因此，未来需要更加注重并发症的预防，早期识别及时治疗，以提高患者生存率。

【关键词】体外膜肺氧合治疗；心脏手术；难治性心室颤动；临床特点；中远期存活

心脏疾病是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一^[1]。随着医疗技术的进步，心脏手术已成为治疗多种心脏疾病的重要手段。但心脏手术的复杂性和患者个体差异使得术后并发症的发生率仍然较高，其中心脏术后难治性心室颤动是一种尤为严重的并发症。心室颤动是一种致命的心律失常，其特点是心室快速、无效的收缩，导致血液循环受阻，若不及时治疗，可迅速导致心脏骤停和死亡^[2-3]。心脏术后难治性心室颤动的发生与多种因素有关，包括手术操作、患者的基础心脏状况、术前存在的心律失常、电解质紊乱、药物副作用等^[4]。尽管在心脏手术中采取多种预防措施，但难治性心室颤动的发生仍然难以完全避免。对于这类患者，传统的治疗手段如电除颤和药物治疗往往效果有限，需要更为有效的生命支持手段。ECMO技术的发展为心脏术后难治性心室颤动的治疗提供新的选择，ECMO是一种临时的心肺替代疗法，通过将患者的血液引流至体外，经过氧合后再输回体内，从而为患者提供必要的氧气和二氧化碳排除，可以显著减轻心脏的负荷，改善全身的氧合状态，为心脏功能的恢复创造条件。ECMO技术自20世纪70年代以来已在新生儿呼吸衰竭的治疗中得到广泛应用，并逐渐扩展到成人心脏和肺疾病的治疗。在心脏手术领域，ECMO的应用主要集中在心脏术后的短期心肺支持，尤其是在心脏术后难治性心室颤动的治疗中。但目前关于ECMO治疗的临床特点和患者中远期存活情况的研究仍然不足，现有文献多集中在ECMO治疗的短期效果和安全性，而对于患者的长期预后和生活质量的评估相对较少^[5-6]。基于此，本研究通过分析心脏术后难治性心室颤动患者接受ECMO治疗的临床特点，评估ECMO治疗的短期和长期效果，以及探讨影响患者存活的关键因素，并提出相对应策略，以优化治疗方案，提高患者的生存率。

1.资料与方法

1.1临床资料

对我院2018年1月-2020年12月40例心脏术后难治性心室颤动患者进行研究。纳入标准：①接受过心脏手术，如冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜手术等；②术后出现心室颤动，并且经过至少两次电除颤和标准药物治疗后仍然无法恢复到稳定的心律；③接受体外膜肺氧合治疗；④签署知情同意书。排除标准：①患者接受的是非心脏手术，即使出现心室颤动，也不纳入研究；②在ECMO治疗开始前已经死亡；③在ECMO治疗前已经存在其他严重心律失常，如室性心动过速或心房颤动；④存在严重的基础疾病，如晚期癌症、严重的慢性肾功能衰竭或不可逆的脑损伤；⑤拒绝参与研究。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2方法

本研究采用回顾性队列研究方法，回归性分析所有患者临床资料，包括患者的基本信息、手术类型、心室颤动发作时间、ECMO治疗期间的治疗措施和并发症等。基本信息包括年龄、性别、体重、既往病史和药物使用史。手术类型涵盖了冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜手术等。心室颤动的发作时间是从心脏手术结束到心室颤动发生的时间。ECMO治疗期间的治疗措施包括电除颤、药物治疗、血流动力学支持等。并发症的记录包括感染、出血、心律失常等。对患者的临床特征进行评估，包括心室颤动的发作时间、ECMO治疗前后的心律变化、并发症的发生情况等。对存活患者进行长期随访，记录其存活时间、心功能状态和再次入院情况，评估ECMO治疗的长期效果和患者的生活质量。存活时间的记录包括从ECMO治疗开始到患者死亡或最后一次随访的时间。心功能状态的评估采用纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级^[7]。再次入院情况的记录包括入院原因、治疗过程和结果。

1.3统计学分析

使用SPSS 27.0软件进行数据分析，连续变量以均值±标准差表示，分类变量以频数和百分比表示，采用t检验和χ2检验进行统计推断，P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

2.1难治性心室颤动的临床特点

 在40例患者中，男性患者有25例，占62.5%，女性患者有15例，占37.5%。年龄分布从18岁至80岁不等，其中18至40岁的患者有5例，占12.5%；40至65岁的患者有20例，占50%；65岁以上的患者有15例，占37.5%。心室颤动的发作时间范围在60-150分钟之间，平均发作时间（105.12±20.63）min。手术类型分布为：冠脉搭桥术17例，占42.5%；瓣膜置换术12例，占30%；其他手术11例，占27.5%。治疗措施中，电除颤被用于25例患者，占62.5%；药物控制用于10例患者，占25%；同时使用电除颤和药物的有5例患者，占12.5%。并发症类型中，感染8例，占20%；出血5例，占12.5%；心律失常12例，占30%；其他类型并发症5例，占12.5%。

2.2中远期存活情况

   术后1年4例患者在术后120d内因严重感染并发症死亡，1例患者，由于心脏功能持续恶化，在术后8个月时死亡，8例患者因各种并发症再次入院，1年内死亡共5例，存活率为87.5%。术后3年6例患者因心脏疾病进展而死亡，3例因非心脏原因死亡，3年内死亡共14例，存活率65%。目前存活的患者有26例，NYHA分级：其中Ⅰ级4例，Ⅱ级12例，Ⅲ级10例，显示出不同程度的心功能受限。

2.3与文献资料存活率对比

与郝兴海文献资料出院存活率差异无意义，P＞0.05，符合多中心大样本注册研究数据，见表1。

表1与文献资料存活率对比（n/%）

3.讨论

心脏术后难治性心室颤动是一种严重的心律失常，不仅增加患者的死亡风险，且对医疗资源提出极高的要求。心室颤动的治疗通常包括电除颤、药物治疗，但在某些情况下，常规治疗方法无效，导致患者进入难治性心室颤动的状态。ECMO技术是一种心脏术后难治性心室颤动的救治手段，近年来受到了广泛关注。本研究通过对40例心脏术后难治性心室颤动患者的临床资料进行回顾性分析，提供对ECMO治疗心脏术后难治性心室颤动的临床特点和中远期存活情况的深入了解。从临床特点来看，本研究患者群体具有多样性，涵盖不同年龄和性别的患者，以及不同类型的心脏手术，为评估ECMO治疗的广泛适用性提供基础。心室颤动的平均发作时间为105.12min，这一数据对于评估心室颤动的严重程度和ECMO治疗的紧迫性具有重要意义。本研究中患者接受的手术类型多样，包括冠脉搭桥术、瓣膜置换术等，表明ECMO技术在不同类型的心脏手术中均有应用潜力。从治疗效果来看，ECMO治疗在短期内显著提高患者存活率，术后1年存活率达到87.5%。但随着时间的推移，3年内存活率逐渐下降至65%。提示ECMO治疗的长期疗效受到多种因素的影响，包括并发症的管理、患者的基线健康状况、术后康复等，尤其是并发症的管理，如感染、出血和心律失常等，对患者的预后产生显著影响。因此，未来在ECMO治疗中，应更加注重并发症的预防和早期识别及时治疗。本研究还发现，ECMO治疗的适应症选择和介入时机对治疗效果有重要影响，合理选择适应症和及时决策是提高ECMO治疗效果的关键因素，如对于心脏术后难治性心室颤动患者，ECMO的早期介入有助于减轻心脏负荷，改善全身氧合，从而提高治疗效果。在实际操作中ECMO治疗的时机选择需要综合考虑患者的整体状况、手术风险和其他治疗方法的有效性。

ECMO的管理包括抗凝治疗、血流动力学监测、氧合器功能维护等^[8-9]，都直接影响患者的短期和长期预后，如抗凝治疗不足可导致血栓形成，而过度抗凝又增加出血风险。因此，精确的抗凝管理对于ECMO治疗的成功至关重要。ECMO治疗期间的血流动力学监测对于评估患者的循环状态至关重要，血流速度、压力和氧合水平的持续监测有助于及时调整治疗方案，优化患者的生理状态，如发现氧合不足，需要调整氧流量；发现循环负荷过重，需要使用血管活性药物或调整ECMO血流速度。本研究中提到的并发症，如感染、出血和心律失常，是ECMO治疗中需要特别关注的问题，感染是ECMO治疗中常见的并发症，与置管操作、设备使用和免疫抑制状态有关。严格的无菌操作、适当的抗生素预防和及时的感染源控制是预防和治疗感染的关键。出血并发症通常与抗凝治疗有关，但也可能与患者的凝血功能异常或基础疾病有关^[10]。因此，密切监测凝血功能和适时调整抗凝策略对于减少出血风险至关重要。心律失常是心脏手术后的常见问题，在ECMO治疗中也需要特别关注，心室颤动本身就是一种严重的心律失常，ECMO治疗期间需要电除颤和其他药物干预控制心律。

与郝兴海文献资料出院存活率差异无意义，P＞0.05，符合多中心大样本注册研究数据，但本研究也存在一些局限性，作为单中心的回顾性研究，其结果受到选择偏倚和信息偏倚的影响，且由于样本量的限制，本研究无法完全代表所有心脏术后难治性心室颤动患者的情况。未来研究应扩大样本量，采用多中心、前瞻性的研究设计，并加强长期随访，以更全面地评估ECMO治疗的效果和安全性。

综上所述，ECMO是一种先进的生命支持技术，在心脏术后难治性心室颤动的治疗中可以短期内显著提高患者存活率的能力，但随着时间的推移，3年存活率逐渐下降，表明长期疗效不仅依赖于ECMO期间的治疗，还涉及到术后的多方面因素，如有效管理并发症是提高长期存活率的关键，尤其是感染、出血和心律失常等并发症的发生对患者的预后产生不利影响。因此，未来需要更加注重并发症的预防，早期识别及时治疗，以提高患者生存率。

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