改良床边盲插鼻肠管技术在ICU机械通气患者中的应用

摘要目的：探讨改良床边盲插鼻肠管技术在ICU机械通气患者中的应用。   方法：选取2022年1月~2023年12月本院重症医学科收治并予以机械通气及肠内营养支持治疗的患者80例，随机分为2组，各40例。对照组予常规鼻肠管置管法，观察组则采用改良床边盲插鼻肠管技术；统计和比较两组鼻肠管置管成功率。  结果：实施改良床边盲插鼻肠管技术后，观察组鼻肠管置管成功率明显高于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。   结论：对ICU机械通气患者在鼻肠管置管期间采用改良床边盲插鼻肠管技术，可有效提高鼻肠管置管成功率。

关键词  改良床边盲插鼻肠管技术；ICU；机械通气

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指在气管切开或气管插管行机械通气48h以后，或拔管48 h内发生的肺部感染[1]。目前VAP在国内外的发病率和死亡率均较高，国外报道VAP发病率为6 %~ 52 %，死亡率为14 %~ 50 %；而我国VAP发病率为4.7 %~ 55.8 %，死亡率为19 .4 %~ 51 .6%。留置胃管是用于外科胃肠道或急腹症手术的基础护理操作技术之一，其在临床应用广泛，但病人胃内容物反流误吸发生率也较高。研究显示[2]：经胃管肠内营养是重症监护室（ICU）病人发生VAP的独立危险因素，留置胃管时间越短，VAP 发生率越低。鼻肠管置管是指将鼻肠管间接或直接送入十二指肠或空肠上段的方法。研究显示：鼻肠管置管与胃管相比较，可以降低误吸风险及VAP发生率，改善机械通气病人营养指标，减少机械通气时间和ICU住院天数。目前鼻肠管置管多采用设备引导，然而设备引导需要特定的设施设备，不利于危重患者床旁实施。盲插鼻肠管指不借助设施设备引导，将鼻肠管经鼻插入十二指肠或空肠，盲插法因所需物品简单、无创，有利于重症患者床旁实施，因而越来越受到临床欢迎[3]。但盲插法因无设施设备引导，插管成功率因技术和方法不同有较大的差异，成功率仅为42.7%~82.1%。因此，如何提高盲插鼻肠管成功率，是目前研究的热点。本文对床边盲插鼻肠管技术予以改良，有效提高了鼻肠管置管成功率。报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料：选取2022年1月~2023年12月本院重症医学科收治并予以机械通气及肠内营养支持治疗的患者80例，随机分为2组，各40例。观察组男26例，女14例，年龄35~84岁，平均年龄（65.8±2.7）岁；对照组男24例，女16例，年龄34~82岁，平均年龄（66.1±3.3）岁。纳入标准为：（1）接受机械通气和肠内营养支持治疗；（2）拟置入鼻肠管；（3）能够配合置管；（4）患者或其家属知情同意本研究。排除标准为：（1）鼻肠管置管禁忌症者；（2）采用仪器协助置管者；（3）无法配合研究者；（4）中途退出或采用其他置管方法或肠内营养途径者。两组患者基线资料相比，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法：对照组予常规鼻肠管置管法，观察组则采用改良床边盲插鼻肠管技术，具体方法如下：（1）第一步将营养管经鼻插管到胃内：患者取仰卧位，取床头摇高30°卧位，操作者先按放置胃管方法，将营养管经鼻腔插入胃内（长度鼻尖—耳垂—胸骨—剑突下），插管达预定长度（50cm）后，操作者用三种方法确认营养管是否在胃内：治疗碗内盛适量温开水，将营养管末端置于水中，观察无气泡随着呼吸从营养管溢出现象，认为营养管在胃内；用注射器连接营养管抽吸，可见胃内容物抽出，pH试纸测量<6，呈酸性，认为营养管在胃内；往营养管内注入10ml空气，将听诊器置于剑突下能听到气过水声，认为营养管在胃内。反之，若插管过程中患者出现频繁呛咳，营养管末端有气泡随着呼吸溢出，注射器抽吸无液体抽出或抽出碱性液体，营养管注入空气后无气过水声，均提示营养管未进入胃内，此时应拔出营养管，重新经鼻腔插管，直至确认营养管在胃内，方可进行下一步操作。（2）将营养管经胃插管到十二指肠：确认营养管在胃内后，为患者静脉注射胃复安10mg，操作者向营养管内注入温开水100ml，之后将营养管后撤至40cm刻度处（此时营养管位于食管下段），操作者右手拇指和食指持营养管、助力胃肠蠕动将导管向十二指肠方向、以1~2mm/秒的缓慢速度持续向前推进，力度轻柔以不使手指握持点至鼻孔一段管体弯曲为度，使营养管从食管开始，贴着食管壁、胃大弯侧胃壁缓慢向前插入，在营养管沿着胃壁向前推进的过程中，若遇到因胃壁蠕动反推导致的阻力，操作者不得放松中断助力，而应继续保持轻柔地推进力度，避免使推进力中断导管回退，待阻力消失，营养管得以继续向前行进，随着幽门括约肌的舒张，营养管在缓慢轻柔持续不中断的推进力的作用下，通过幽门，进入十二指肠球部，长度75cm~85cm[4]。（3）床旁定位：预计营养管进入十二指肠球部后（75cm~85cm），应床旁检查营养管尖端位置，判断营养管尖端是否通过幽门进入十二指肠，此即营养管床旁定位，床旁定位方法包括：测肠液pH值法：操作者自营养管末端开口回抽肠液，测量抽出液体的pH值≥6，认为营养管已经通过幽门进入十二指肠；听诊气过水声法”，往营养管内注入10ml空气，操作者分别在胃泡听诊区（左肋弓下）、十二指肠球部听诊区（右侧锁骨中线与右肋弓连线交界处下方），听诊并比较两个部位注气时气过水声大小，气过水声最大位于十二指肠球部认为营养管已经通过幽门进入十二指肠。触诊腹壁震动法：往营养管内注入10ml空气，操作者双手手指并拢分别放置在胃泡触诊区、十二指肠球部触诊区，触诊并比较两个部位注气时气体冲击腹壁震动大小，震动最大部位在十二指肠球部认为营养管已经通过幽门进入十二指肠[5]。

1.3 观察指标：统计和比较两组鼻肠管置管成功率。以腹部X线平片检查结果为判断营养管尖端位置的金标准：插管后立即在床旁行腹部X线平片检查，营养管尖端通过幽门到达十二指肠或空肠认为插管成功，否则为插管失败，记录各组插管成功例数。

1.4 统计学方法：所得数据用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2、结果：实施改良床边盲插鼻肠管技术后，观察组鼻肠管置管成功率明显高于对照组，有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1    两组鼻肠管置管成功率的比较（n/%）

3、讨论

指南指出[6]：只要胃肠道功能允许、并能安全使用，就要积极采用肠内营养支持。盲插鼻肠管具备操作侵袭性小、经济、无需其他设备协助等优点，在危重症患者中应用广泛。通过鼻肠管给予营养支持，不仅能保障患者的良好营养状态，更避免了由于胃排空障碍而导致的呛咳、反流、误吸、肺部感染等并发症，尤其适用于肠鸣音减弱等存在胃潴留高风险的危重症患者。盲插鼻肠管操作简便，可以减少患者接触辐射的机会，节省费用。近年来，随着临床研究的深入，盲插鼻肠管的置管方式和技巧越来越多，成功率也越来越高。  

盲插鼻肠管的关键技术在于导管能否顺利克服幽门括约肌阻力通过幽门，因此各种克服幽门阻力的方法成为提高鼻肠管插管成功率的研究内容。常见的方法是增加鼻肠管的硬度，但该方法不足之处是易导致消化道损伤甚至误入呼吸道，插管过程中患者易出现心率呼吸加快、血压升高等不良反应，故插管时及插管后应仔细判断和检查，有条件借助监护设备严密监护，并将插管时间控制在30分钟以内。此外是使用药物克服幽门阻力以提高插管成功率，主要是用促胃动力药物，以促使幽门括约肌松弛，在使用药物时，要注意避免超剂量用药，并观察药物的不良反应[7]。

同时，插管手法不同也影响插管成功率。本研究发现轻柔缓慢地、持续推进插管法，不让导管自动回退，比间歇插管，即遇阻力放松导管、导管自动回退法，有更高的插管成功率。本文结果显示，观察组鼻肠管插管成功率明显高于对照组（P＜0.05）。

本文采用改良床边盲插鼻肠管法，通过持续推进鼻肠管，同时辅以各项有效措施以促进鼻肠管进入肠道内，有效提高了鼻肠管置管成功率。

【参考文献】

[1] 兀威，李亚明，刁鑫，等. 经鼻胃管和鼻肠管肠内营养方式对预防呼吸机相关性肺炎的效果分析[J] . 临床内科杂志，2017，34(3): 189-191

[2] 王亚芳，周海霞．床旁盲插鼻肠管在重症患者肠内营养中的应用及护理[J].中西医结合护理（中英文），2017，3（12）：106-109

[3] 马娟，罗亚萍，薄海霞，等.探讨不同鼻肠管置管方法在危重症患者中的应用及效果观察[J].中医临床研究，2018，10（10）：129-130

[4] 徐灿，王文丽，易容芳，等.神经外科重症患者应用间歇推进法盲插螺旋鼻肠管的效果研究[J].中华护理杂志，2015，50（4）：439-441

[5] 吴秋演，胡启洋.鼻肠管盲插置管方法的研究进展[J].当代护士，2020,27（12）：18-20

[6] 徐静娟，崔青，景新华，等.危重症患者鼻肠管盲插成功率的影响因素分析[J].天津护理，2021,29（4）：417-420

[7] 魏清风.持续推进插管法对重症患者盲插鼻肠管的效果研究及床旁定位技术评价[D].南昌：南昌大学，2022