阿替普酶静脉溶栓联合介入治疗对急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学的影响

摘要：目的 探讨阿替普酶静脉溶栓联合介入治疗对急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学的影响。方法 回顾性纳入急诊的急性缺血性脑卒中的病例资料68例，有充分的诊断依据，按照急诊救治流程，接受相关治疗。按照治疗方案的不同分组，总计2组。两组患者基础处理均相同，对照组（n=31例）予以阿替普酶静脉溶栓。观察组（n=37例）予以阿替普酶静脉溶栓联合介入治疗。评价和比较两组的预后情况，同时评价和比较两组的脑血流动力学指标。结果 经分析，观察组治疗总有效率明显高于对照组，有统计意义（P＜0.05）。与治疗前比，治疗3个月两组Vmean和Vmax上升，PI下降（P＜0.05）；并且治疗3个月观察组Vmean和Vmax高于对照组，PI低于对照组（P＜0.05）。结论 介入治疗联合阿替普酶静脉溶栓有助于改善缺血性卒中的预后情况，促进脑血流动力学的恢复，效果显著。

关键词 介入治疗；阿替普酶静脉溶栓；急性缺血性脑卒中；脑血流动力学

  急性缺血性卒中是一类十分常见的卒中类型，其起病急骤、发病迅速，在短时间内出现脑部缺血及缺氧的表现，若不及时处理，可造成大面积神经细胞凋亡或脑功能区受损，带来严重的机体危害。随着现代医学的飞速发展，大多数卒中可以挽救生命，但卒中并发的神经损伤是难以彻底避免的，各类相关并发症仍是困扰医学界的一个主要难题。医学界认为对于急性卒中，原则上予以积极治疗，需要阻断卒中后的病理发展过程，进一步提高预后。阿替普酶静脉溶栓是卒中血管再通公认的有效方式，可以早期疏通病变靶血管，减少神经损伤。但由于静脉溶栓存在时间窗限制，有一部分患者的临床获益率低，血管再通率30-40 %[1]。鉴于静脉溶栓的不足和缺陷，血管介入技术得到广泛应用及推广，其主动性强。通过血管介入技术可以使大部分闭塞血管疏通，通过靶向定位给药，在神经修复、增加药物接触、缩短溶栓时间等方面具有独特的优势[2]。近年来对于卒中早期救治流程不断完善，血管介入联合静脉溶栓成为急性卒中的首选，由于存在个体性差异，存在一定争议。为进一步验证，本文将阿替普酶静脉溶栓联合介入治疗应用于急性缺血性脑卒中患者中。报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2022年1月~ 2023年12月本院急诊收治的急性缺血性脑卒中患者68例，按照急诊救治流程，接受相关治疗。通过住院病历登记系统，查阅个人信息，包括男性42例和女性26例；年龄分布：52-69岁；发病时间：0.4-5.3 h。按照治疗方案的不同分组，分为对照组（阿替普酶静脉溶栓，n=31例）和观察组（阿替普酶静脉溶栓+介入治疗，n=37例）。①对照组中男：女为17:14，平均年龄60.04±5.17岁，平均发病时间2.86±0.45 h。②观察组中男：女为25:12，平均年龄59.45±5.30岁。两组病历资料分析，无统计意义（P＞0.05）。

  纳入标准：1）诊断为急性缺血性脑卒中（＜6 h），经颅脑CT或MRI证实，入院前未接受治疗和用药，病例资料可以查阅，18-75岁；2）已告知本人或家属治疗方案，表示知情同意，并签字；3）参与人员顺利完成干预措施，术后病情稳定；4）经医学伦理管理机构的签字批准。

排除标准：1）合并脑出血、颅脑外伤、癫痫发作、脱髓鞘疾病以及先天脑发育不完全；2）有其他脏器病变或介入治疗禁忌；3）过敏体质，对研究用药出现过敏现象；4）由于各种原因无法配合或中断。

1.2 治疗方法

参照卒中急性期的处理原则，监测生命体征、挽救生命状态，同时予以降低颅内压、双抗血小板聚集、改善微循环、营养神经治疗，补充液体和能量、营养物质，维持各类离子及电解质稳定，有血糖、血压异常者，对症控制处理。（1）对照组予以阿替普酶静脉溶栓。注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH&Co.KG，国药准字SJ20160054），按照0.9 mg/kg给药，最大剂量不超过90 mg，将药物总量的10%以静脉注射，将药物总量的90%以静脉滴注，持续滴注60 min，使用后24 h内停用抗血小板聚集药，密切监护出血情况，24 h开始双抗治疗。（2）观察组予以介入治疗联合阿替普酶静脉溶栓。阿替普酶静脉溶栓与对照组相同；血管介入治疗：首先进行数字血管造影，明确病变区域和血管、狭窄部位，常规消毒、1%利多卡因局麻下，使用Seldinger穿刺经右股动脉进入靶血管，置入6 F动脉鞘，在电视监护下进行选择性脑血管造影，了解血栓形成部位及栓塞程度，泵入注射用尿激酶（南京南大药业，国药准字H32023294）5万U+250 ml生理盐水，溶栓期间进行数字血管造影明确血管疏通情况和溶栓效果，若未疏通，可以追加尿激酶。介入完成后，拔出导管鞘，压迫止血15-20 min，局部加压包扎。

1.3 评价指标

1.3.1 预后情况

治疗3个月后评价两组的治疗总有效率，应用格拉斯哥预后评分（GOS），按照恢复情况，分为正常（基本恢复正常生活）、轻度残疾（需要在他人协助下生活）、重度残疾（意识清楚、残疾，需要他人协助）、植物状态（仅存最小反应）、死亡等5个等级，相互比较。

1.3.2 脑血流动力学

于治疗前和治疗3个月时评价两组的脑血流动力学。应用经颅彩色多普勒超声（设定频率5.0-8.0 MHz），测定平均流速(Vmean)、最大峰值流速(Vmax)、血管搏动指数(PI)，测定具体数值。

1.4 统计方法

  使用SPSS23.0软件来处理数据。计量资料（脑血流动力学）予以t检验；计数资料（预后情况）予以卡方（x²）检验。P＜0.05有统计意义。

2 结果

2.1 两组预后情况

 表1可见。观察组治疗总有效率明显高于对照组，有统计学意义。

表1 两组预后情况分析[n（%）]

2.2 两组脑血流动力学

    表2可见。治疗前两组Vmean、Vmax和PI比较（P＞0.05）。与治疗前比，治疗3个月两组Vmean、Vmax上升，PI下降（P＜0.05）；并且治疗3个月观察组Vmean、Vmax高于对照组，PI低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组脑血流动力学分析（x̄±s）

注：与治疗前比，#P＜0.05.

3 讨论

全球范围内卒中已成为一个危害健康的严重脑病，其中缺血性占70%以上，成为致死率较高的脑血管事件之一。与国外相比，由于我国人口基数庞大，尽管卒中的预防策略不断完善，国内人群的卒中风险仍十分突出[3]。卒中一旦发生，将对脑神经组织带来不可逆损伤，即使救治及时，也会面临着重大挑战，如肢体障碍、认知障碍、社会关系缺失等，降低生活质量。指南中明确指出卒中的救治策略中十分强调“黄金时间窗”，越早期干预则临床获益率越高。也有学者认为缺血性卒中的早期目标为减少致残率和致死率，提高预后结局[4]。目前卒中一旦确诊后，早期采用静脉溶栓治疗有一定几率疏通梗死区域血管，从而减少神经损伤，卒中患者各项功能不会受到太大影响。阿替普酶是一类常用的静脉溶栓药物，能有效溶解血栓，尽量减少脑细胞的死亡[5]。然而一旦超过溶栓时间窗，由于缺血和缺氧会引起相应神经损伤，从而继发后续的病情变化，因此，单纯依靠阿替普酶静脉溶栓无法完全达到预期目标。本次发现：对照组的预后正常率仅为35.48%，仍有一些残疾和植物状态，存在可以改善的空间。

对于缺血性卒中来说，早期疏通梗死区血管是提高预后的一个前提，并且越早疏通血管，则预后相对较好[6]。由于静脉溶栓存在较多的禁忌症以及时间窗限制，无法取得满意的效果。神经血管介入是一项神经内科的微创技术，不同于传统的开颅手术，避免了较大的组织损伤，术后恢复快[7]。与静脉溶栓比，介入动脉溶栓的时间窗更为宽泛，对于一部分后循环卒中，可延长至24h，并且其目的性更强，可以直接将溶栓药物灌注在血栓上，不仅延长了药物与血栓接触时间、节省了药物用量，并且全身副反应更小、效果更好[8]。因此，采用神经血管介入能进一步改善卒中患者的神经功能，提高总体疗效。有一些研究认为介入动脉溶栓的血管再通率高，并且不会增加出血的风险，可以单独使用，也可以联合应用[9]。

脑血流是供应脑组织细胞营养和物质代谢的主要途径，在自主调节机制下，确保脑血流量在一定灌注压力下稳定。与正常人比，缺血性卒中患者脑血流缓慢，平均速度和最小速度降低，外周阻力显著增高。为进一步提高卒中救治效果，本次采用介入治疗联合阿替普酶静脉溶栓，结果显示：观察组的预后情况优于对照组，并且脑血流动力学有了明显改善，效果显著。

 综上所述，介入治疗联合阿替普酶静脉溶栓有助于改善缺血性卒中的预后情况，促进脑血流动力学恢复，效果显著。

参考文献

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[3]李兴强,杜岩,高连波.《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》解读[J].中国实用内科杂志,2017,37(11):981-985.

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[9]朱沈辉,郦俊.介入治疗血管内溶栓联合机械取栓在急性缺血性脑卒中的疗效及对免疫细胞水平的影响研究[J].中国急救医学,2019,39(7):662-666.