直肠癌肿瘤的早期诊断与治疗策略

摘要：直肠癌肿瘤（Rectal Cancer，RC)是临床中发病率较高的严重疾病，定期筛查有利于显著降低RC的发病率和死亡率，早期诊断与治疗是提高生存率的关键。目前，虽然我国对RC的发病原因、临床症状、实际治疗等取得了新的研究进展，但该疾病的发病率依旧居高不下，且越来越多年轻人群确诊为RC，对其机体健康和生命安全造成威胁。因此，本文针对RC的早期诊断与治疗策略进行综述，皆在为了深入了解该疾病，明确RC不同诊断方式的应用及功能，为RC患者的治疗提供一定参考。

关键词：直肠癌肿瘤；早期诊断；治疗

RC在全球范围内是第三大最常见的癌症，男性和女性均可患病。根据全球癌症统计数据，RC的发病率在发达国家相对较高，但在发展中国家也有逐渐上升的趋势。有文献报道，RC的发病率随着年龄的增长而增加，大多数患者年龄在50岁以上，且有RC家族史的人群患病风险较高，尤其是有遗传性癌症综合征(如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉性结直肠癌)的个体[1]。大部分RC生长缓慢，不健康饮食、长期慢性炎症性肠病等都容易引起该疾病。目前，RC筛查的依从性不高，基于粪便的检测在该领域较为常见，也通过影像学检查明确患者直肠部位有无异常。RC的临床症状较多，如便血或粪便中带血、直肠疼痛或不适、便秘或腹泻，可能伴有粪便形状变化、体重减轻、排便习惯的突然变化，这些症状引起了患者的不适感，导致其生活质量受到不利影响，当肿瘤发展至严重状态后，患者的病死率也大大提升。因此，对RC的早期诊断与治疗是一项尤为重要的问题。

1基于粪便的检查

全球范围内诸多RC筛查项目均与粪便潜血（fecal occult blood test，FOBT）检测密切相关。在粪便潜血试验的影响下，有利于减少RC的发病率与病死率，检测频率通常是1次/年。FIT是一种粪便潜血检测形式，FIT是对检测粪便中血红蛋白的愈创木脂方法的改进，使用对人血红蛋白具有特异性的抗体。Lee等在一项荟萃分析中显示，FIT阳性阈值20μg/g诊断合并CRC的灵敏度为0.79，特异度为0.94[2]。也有研究指出，对不同年龄段人群通过粪便检查明确有无出现RC时，超过60岁的人群检出率明显高于60岁以下的人群，40岁以上人群的检出率也比年轻人高。所以，40岁以上人群需高度重视RC筛查，尽可能做到早诊断、早治疗。

2血液检测

2.1循环肿瘤DNA检测

对于肿瘤的早期，通常体现出遗传异常的特点。大量携带这些异常的细胞从发育中的肿瘤中脱落，与生物流出物形成了接触，其中血清和尿液比较常见。在检测RC的过程中，它们是有效的生物标志物，也能够为后续治疗提供一定依据。从循环血液的角度分析，其与游离的DNA密切相关，这些游离的DNA具有较强特殊性，不仅存在基因突变的问题，也涉及到甲基化等。腺瘤逐渐发展至癌症的阶段里，各种遗传和表观遗传学的复杂性和波动性越来越强，“微卫星不稳定”属于该领域的关键问题。对RC进行早期诊断的过程中，游离DNA已被证实是一种行之有效的方式。有学者选择206例转移性RC患者作为参与主体，针对其血液中游离的DNA进行专业监测，发现临床相关的KRAS基因突变的灵敏度是偏高的，即87.2%，特异度达到了99.2%。

2.2非编码RNA检测

非编码MicroRNA（miRNA）是非编码RNA的一个亚类，目前循环miRNA在医学诊断领域备受瞩目，对RC早期诊断彰显出较大价值。无论在血浆中，或是血清中，均可以检测到RC的单个miRNA分子标志物。Kalimutho团队将648例CRC粪便样本的miRNA作为自身研究的重点，并判断借助粪便miR-144诊断RC是否合理。研究结果表明，在CRC患者粪便样本中，miR-144的表达是较为明显的，体现出74%的灵敏度、87%的特异度。所以，他们认为RC的早期筛查和诊断中，使用miRNA表达谱是可行的。

2.3CTC的检测

CTC(循环肿瘤细胞)是指从原发肿瘤释放到血液中的癌细胞，它们可以帮助评估癌症的扩散情况，并在早期发现肿瘤复发。且CTC检测可以用于监测治疗效果和预测疾病进展。原发肿瘤是CTC的主要来源，也与转移瘤的上皮癌细胞存在一定关联性，随着脱落程度的不断提升，逐渐成为循环系统的一部分，通过外周血的检测能够明确是否存在于循环系统，对RC早期诊断具有一定作用。但此种检测方式也有所不足，倘若血液中CTC浓度很低，那么早期发现的概率较小，所以在临床RC早期诊断的应用并不广泛。

3影像学检查

影像学检查在临床疾病早期诊断中占据着举足轻重的位置，能够完成对RC的分期，此种检查的可靠性及准确性较强。目前，CT在直肠癌TNM分期中比较常见，或者MRI禁忌证的RC患者[3]。研究显示CT在RC的早期诊断中重要性比较突出，检测T3~T4肿瘤的灵敏度和特异度处在较高状态，分别为97%和81%。另一项研究也显示，CT在RC的T分期上表现良好，但在N分期上没有体现出较高的准确度。可能与不同淋巴结大小的阈值相关，对其不同判断导致难以呈现出较高的灵敏度和特异度。人工智能和影像组学的运用令CT优势更加显著，对淋巴结转移的诊断帮助较大。有学者将直肠彩超、直肠超声弹性成像作为研究的重点，并融入一定例数的研究对象在CT结合的多参数影像组学，发现其对RC的淋巴结转移的检测作用显著。

4RC治疗新进展

4.1RC手术治疗及进展

RC的治疗始终是临床中关注的焦点，多学科、综合治疗逐渐与该疾病的诊治相关联，但依旧以外科手术为主。新时期背景下，新的外科理念应运而生，手术技术也越来越成熟、完善，从而为RC的手术治疗提供了较大支持，对该疾病的整体疗效有重要意义。RC的手术方式涵盖了开腹手术、腹腔镜手术、机器人手术，与包括经肛手术等。目前无论哪种手术方式，都是在“全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）”和“完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）”的共识下进行的[4]。CME、TME的理念彰显出较大价值，以胚胎发育为切入点，形成了完整系膜筋膜，无论是肿瘤细胞的脱离，还是转移，通常会处在系膜筋膜的范围内，开展手术时，从系膜筋膜入手，使其与周围组织的间隙获得影响并分离，促使“肿瘤包裹”不再集中于患者体内，为患者后续康复形成有效干预。目前，肠专科医师大多认为CME和TME的理念有正向作用，腹腔镜和机器人的高清放大作用令起到推进功能，进一步提升了CME和TME完成率。在此种高清放大作用的影响下，有效解决了低位直肠癌保肛率不足的问题。但腹腔镜下括约肌间直肠癌根治术（intersphincteric resection，ISR）是难度系数偏高的，辅助经肛门全直肠系膜切除术（transanal TME）也是对主刀医生要求严格的术式。且有研究表明，腹腔镜（TaTME）目前在医学领域受到广泛关注，也逐渐为RC患者的康复带来帮助，同时，ISR手术于传统的腹会阴直肠癌联合切除术（abdominoperineal resection，APR）手术具有优势：与APR组手术住院时间相比，ISR组更短，后者的术后并发症发生率也处在更低状态；但两组之间的肿瘤学结局无显著差异性。

4.2CRC放化疗治疗及进展

RC的化疗已经过了较长时间，主要为了缩小肿瘤体积，便于手术切除；提高局部控制率、降低术后复发风险。RC化疗的过程中，通常使用氟尿嘧啶(5-FU)联合奥沙利铂(Oxaliplatin)或卡培他滨(Capecitabine)。放疗需通常配合化疗药物，如使用5-FU或其类似药物。经过上述方式后，可以显著降低肿瘤体积和局部复发率，提高手术切除率和术后生存率。近期的临床热点研究主要集中在新辅助放化疗和晚期RC的化疗。研究显示在RC新辅助放疗的借助下，患者总生存期不会产生变化，但放疗促使手术的难度系数更高，放疗后患者容易陷入多种并发症的困境。一项多中心研究也提示，495例局部晚期直肠癌患者被随机分配在术前氟尿嘧啶联合放疗组、术前改良输注奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙（modified infusional fluorouracil，leucovorin，and oxaliplatin，mFOLFOX6）联合放疗组和术前mFOLFOX6 组。中位随访45.2个月后，各组3年无病生存期（disease free survival，DFS）概率分别为72.9%、77.2%、73.5%（P=0.709），3年总生存率分别为91.3%、89.1%、90.7%（P=0.971）[5]。依据研究结果可知，与氟尿嘧啶联合放疗相比，术前mFOLFOX6在局部晚期直肠癌患者中，联合或不联合放疗均未改善3年DFS；未发现未放疗的mFOLFOX6与氟尿嘧啶联合放疗的结局差异。

4.3RC靶向治疗及进展

RC的靶向治疗是一种专业、复杂的治疗方式，其中抗血管内皮生长因子属于治疗中的重要构成，部分治疗的靶点以受体为主，或者将多靶点激酶抑制剂类药物融入实践。有文献报道，RC靶向治疗通常指的是针对结直肠癌(CRC)的靶向药物治疗。其中包括抗EGFR药物，如西妥昔单抗(Cetuximab)和帕尼单抗(Panitumumab):用于治疗EGFR(表皮生长因子受体)过度表达的结直肠癌[6]。抗VEGF药物的应用较多，如贝伐单抗(Bevacizumab):抑制血管内皮生长因子(VEGF)，减少肿瘤的血供，进而抑制肿瘤生长和转移。BRAF抑制剂涉及到达伐替尼(Dabrafenib)和维莫非尼(Vemurafenib):针对BRAF突变的结直肠癌，尤其是BRAF V600E突变型。多靶点酪氨酸激酶抑制剂在RC靶向治疗中发挥着关键性作用，如雷莫芦单抗(Regorafenib) 和阿帕替尼(Apatinib):对多种靶点如VEGF、 FGF等有抑制作用[7]。将靶向药物与化疗药物或其他靶向药物联合使用，可以显著提高疗效。我国临床比较重视新靶点药物，正在开发新的靶向药物，如针对RAS突变的药物，以改善治疗效果。

4.4RC免疫治疗及进展

RC治疗是一个相对漫长的过程，免疫治疗表现出较强可行性，处在新治疗方式的范畴内，经过临床实践发现此种治疗的效果良好。有研究指出，免疫治疗和传统治疗的区别较大，其对抗肿瘤免疫的影响较大，使其呈现被激活的状态，避免癌细胞不断生存下去[8]。程序性细胞死亡蛋白-1（programmed cell death protein-1，PDCD1，PD-1）/程序性细胞死亡配体1（PD-1 ligand，CD274，PD-L1）抑制剂的功能显著，在免疫治疗中的应用频率较高。

结论

综上所述，RC的早期诊断与治疗至关重要。早期诊断中以FOBT或FIT为主，因为其在灵敏度方面占据显著优势，而且不会花费较高成本，使用的过程中便捷性较强。RC的治疗手段包括手术方式的改进、放化疗的优化、靶向治疗和免疫治疗的，不同治疗方式的原理各不相同，需依据RC患者发病时间、肿瘤大小、其他指标、实际情况等选择。

参考文献

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-787.

[7]张首宁，张孝先，张宏凯等. DCE-MRI辅以DW1对直肠癌患者术前分期的诊断价值[J]实用癌症杂志，2024, 39 (04): 543-546.

[8]李蕊慧，朱华聪,李胜龙,等粪便SDC2基因甲基化检测在结直肠癌早期诊断中的应用价值[J].山东医药，2024, 64 (10): 49-52.

姓名：张元军，学历：本科，职称：主治医师专业：临床医学科室方向：胃肠，肛肠