基于“培土生金”理论治疗大肠癌术后验案一则

摘  要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，起源于结肠（大肠）和直肠的细胞，其发病率和死亡率呈逐年攀升趋势。培土生金理论源于《黄帝内经》，其理论依据是五行相生理论，在五行关系中，土生金意味着通过补益脾胃，增强土的生化作用，从而提升肺金的功能，脾胃与肺之间相互依存，相互影响。苗大兴教授结合古今医家学说，基于“培土生金”理论，遵循辨证论治原则，融 益气健脾、补肺健脾等诸法于一体，用于结直肠癌术后放化疗患者的治疗，提高患者术后生活质量及生存率。该文通过整理验案一则，以期对结直肠癌患者术后放化疗的中医治疗提供理论依据与经验指导。

关键词：结直肠癌术后；培土生金；中医药；验案；

中图分类号：R249

作者简介：杨强（1997-），男，在读硕士研究生，主要研究方向：中医药诊治肛肠疾病。E-mail：1954588780@qq.com

通信作者：苗大兴（1970-），男，主任医师，硕士，副教授，硕士研究生导师，主要研究方向：中医药诊治肛肠疾病。E-mail：740916216@qq.com

A Case of Postoperative Colorectal Cancer Treatment Based on The Theory of "Cultivating Earth And Generating Gold"

YANG Qiang1,MIAO Daxing2*

（1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine,Guiyang550025,China;2.The First Affiliated Hospital of Guizhou University of Chinese Medicine,Guiyang550025,China)

Abstract：Colorectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract, originating from the cells of the colon (large intestine) and rectum, and its morbidity and mortality rates are on the rise year by year. The theory of cultivating earth to produce gold originates from the Yellow Emperor's Classic of Internal Medicine, and its theoretical basis is the theory of the phylogeny of the five elements. In the relationship between the five elements, earth produces gold means that by nourishing the spleen and stomach, it enhances the biochemical effect of the earth and thus improves the function of the lungs and gold, and that the spleen, stomach and lungs are interdependent with each other and have mutual influence on each other. Prof. Miao Daxing combines ancient and modern medical doctrines, based on the theory of "cultivating earth to generate gold", follows the principle of diagnosis and treatment, and integrates the methods of benefiting qi to strengthen the spleen and tonifying the lung to strengthen the spleen, etc., which is used in the treatment of patients with colorectal cancer who have undergone postoperative radiotherapy and chemotherapy, so as to improve the quality of patients' postoperative life and the survival rate. In this paper, a case study is organized in order to provide theoretical basis and empirical guidance for the treatment of colorectal cancer patients with postoperative radiotherapy in Chinese medicine.

Keywords：Postoperative Colorectal Cancer;Cultivation of earth and gold; Traditional Chinese Medicine; Case Study;

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是消化道常见的恶性肿瘤之一，它是一种起源于结肠或直肠内壁的恶性肿瘤，通常是由正常细胞发生异常变异和无限增殖而形成的肿瘤，其发病率在胃肠道肿瘤中排名第三，CRC在中国的发病率逐年增长[1]。临床主要表现为：排便习惯改变、粪便性状改变、腹痛或腹部不适、腹部肿块、肠梗阻相关症状，以及全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹腔积液等[2]。大肠癌据病理的形态可分为狭窄型、息肉样型、溃疡型。狭窄型最容易引起肠梗阻，出现腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替，而息肉型可见右下腹局限性疼痛和腹泻，大便会呈现稀水样、脓血样或果酱样，大便隐血试验多有阳性反应，大肠癌溃疡型的病人，可有腹痛、腹泻、便血或脓血便，并且易引起肠腔狭窄和梗阻，一旦发生完全性梗阻，则腹痛加剧，并可出现腹胀、恶心、呕吐，全身情况急剧变化[3]。根据其临床症状，可归属于中医“肠风”“下痢”“肠癖”“癥瘕”“肠蕈”等范畴，但临床上多以“肠蕈”名之。

结直肠癌是仅次于肺癌、乳腺癌，是世界上第3大最常诊断的癌症，并且是第2大癌症死亡原因（仅次于肺癌），而且在中国国家癌症中心最新公布的中国年度癌症报告中，2022年CRC是我国第2常诊断的癌症，是第4大癌症死亡原因[4]。本病临床上以外科手术治疗结合化疗、放疗等疗法为主，但由于化疗药物的细胞毒性作用，常易致胃肠功能障碍、组织坏死、骨髓抑制等诸多不良反应，重则危及生命[5]，严重影响患者的身心负担和生活质量，仍是目前难以解决的问题。中医辨证论治能有效缓解化疗毒性、增强免疫力、提高患者生活质量和延长寿命等方面疗效显著，已得到许多临床研究的证实，其可明显减轻化疗后出现乏力、不思饮食、恶心欲呕等临床表现，能有效改善临床症状、提高临床有效率、降低患者复发率[6] , 故为临床常用手段。

苗大兴教授，硕士研究生导师，国家级名老 中 医符中柱教授学术传承人，医学硕士， 贵州省中西医结合肛肠学会秘书长，中华中医药学会肛肠分会理事，中国民间中医医药研究开发协会肛肠分会贵州工作部副秘书长。苗大兴教授长期从事肛肠科临床、科研及教学工作，临证经验丰富，对大肠癌术后放化疗致不良反应治疗疗效显著，现特将苗大兴教授运用“培土生金”理论，中医辨证论治，运用中医药有效治疗直肠癌根治术后化疗致消化道不良反应经验验案一例分享如下，以供同道参考学习。

1  病史资料

谢某，男，66岁，2021年7月1日初诊。主诉：反复大便稀溏不成形伴便血1月余。现病史：主因“大便不成形1月余，大便次数5-6次/日，里急后重、伴有便血，量约1mL，色暗红”于2021年7月1日就诊于贵州中医药大学第一附属医院肛肠科门诊，完善肠镜检查提示：“1、直肠肿瘤（性质待定）；2、结肠多发息肉”，门诊以“肠蕈”收入我院肛肠科。既往20余年慢性阻塞性肺疾病病史，平时规律使用沙美特罗替卡松吸入粉雾剂，活动后有气促、气累；既往有“青霉素”过敏史，过敏反应表现为心慌，头晕；30余年吸烟史，平均40支/日，已戒烟10年，余病史无特殊。专科查体：膝胸位，双侧臀部对称无畸形，肛周皮肤正常，肛门括约肌尚可，直肠右前侧壁距肛缘8cm可触及一占位，约占肠腔2/3周，触及下极，质硬，位置固定，活动度差，退出指套染暗红色血迹。辅助检查：大便隐血试验阳性；肿瘤标志物：糖类抗原CA72-4 46.80U/mL，癌胚抗原CEA13.05U/mL；肺功能：中度限制，重度阻塞混合性通气功能障碍；小气道功能异常；MVV重度减退；弥散功能正常；盆腔MR平扫+增强扫描回示: 1、直肠上段占位，肠ca首先考虑(T3期)。2、双侧髋关节少量积液。3、盆腔内及双侧腹股沟多发小淋巴结。电子肠镜检查示：距肛缘7-12cm见一环肠周生长肿块，表面糜烂易出血，可勉强过镜，取组织送检(3块)。入院诊断：中医诊断：肠蕈（湿毒蕴结证），西医诊断：1、直肠腺癌 2、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）3、结肠多发息肉。患者择期行腹腔镜辅助下“经腹直肠癌根治术（Dixon手术）+末端回肠造口术”手术顺利，病理送检回示：直肠中分化腺癌，肠壁肌层被癌组织侵及，癌组织未累及两吻合口，肠周淋巴结13枚，2/13见癌转移，肠系膜根部淋巴结5枚，0/5见癌转移。免疫组化结果显示：CK20（+），CK7（-）MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),P53(70%+),PMS2(+),Ki67(60%+)。脉管D2-40、CD31提示未见脉管内侵犯：S-100提示未见神经侵犯。pTNM分期（病理分期）：pT2N1bMx。术后予积极对症治疗好转后出院后行FOLFOX方案化疗，患者先后规律于我院我科行辅助化疗，每次化疗后会引起强烈的消化道不良反应影响，常感到恶心、呕吐、食欲减退等不适，患者自予依托必利、胃复安颗粒等药物治疗，症状无明显缓解。

患者受肠癌术后化疗致严重胃肠道不良反应影响，抗拒辅助化疗，要求开中药调服，遂于2022年6月28日来我院肛肠科门诊就诊，刻下症见：以身倦食少，气短乏力为主，伴恶心呕吐，形体消瘦，面色萎黄，活动后气促气累，纳眠差，右下腹见造瘘袋在位，造瘘口血运可，见少许黄褐色稀便，排气可，小便可，舌淡胖，脉虚弱。既往史同前。查体：一般可，心脏查体无特殊，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，未闻及明显干湿啰音，右下腹见造瘘袋在位，造瘘口血运可，见少许黄褐色稀便，排气可，余查体无特殊。辅助检查：盆腔+胸部平扫CT：直肠ca切除并吻合术后改变，肠壁局部肠壁可疑增厚，局部呈结节状；肿瘤标志物：糖类抗原CA72-4 46.20U/mL，癌胚抗原CEA13.00U/mL。

2  诊断依据

2.1  中医诊断

肠蕈（肺脾气虚，荣血不足证）。 依据：患者直肠癌根治术后以身倦食少，乏力气短为主症，伴恶心呕吐，形体消瘦，面色萎黄，活动后气促气累，无其他特殊不适。按现代医学来说它属于结直肠癌术后放化疗致胃肠功能障碍，但中医学中没有“胃肠运动功能障碍”的描述及记载，更无“大肠癌”这一记载，从其临床上发病和临床特征分析归类，可归于中医学中“肠积、积聚、肠风、脏毒、锁肛痔”等病的范畴。大肠癌的发生总因正虚邪侵，邪气易犯，使邪毒滞留大肠，邪毒长期存在并积累，长期得不到改善，壅滞日久变成积，从而发为大肠癌。但关于结直肠癌术后常见的中医证型，目前临床尚未形成统一标准[7]。该患者本虚之体，余毒未清，加之机体承受西医手术所致创伤损伤肠腑之气，再加之术后辅助化疗，使正气更加亏虚，日久损伤后天之本脾胃，气血来源不足，故身倦食少，乏力气短，据五行相生理论，母病及子，使肺气受损，动则气耗，故活动后气促气累，结合舌淡胖，脉虚弱，我科常辨为肺脾气虚，荣血不足证。

2.2  西医诊断

直肠腺癌（pT2N1bMx）。依据：2021年7月1日于我院住院行直肠癌根治术术后病理送检回示：直肠中分化腺癌，直肠中分化腺癌，肠壁肌层被癌组织侵及，癌组织未累及两吻合口，肠周淋巴结13枚，2/13见癌转移，肠系膜根部淋巴结5枚，0/5见癌转移。免疫组化结果显示：CK20（+），CK7（-），MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),P53(70%+),PMS2(+),Ki67(60%+)。脉管D2-40、CD31提示未见脉管内侵犯：S-100提示未见神经侵犯。pTNM分期（病理分期）：pT2N1bMx。可诊断为直肠腺癌（pT2N1bMx）。余诊断同前。

3  治疗措施

初诊(2022年6月28日）：以身倦食少，气短乏力为主，伴恶心呕吐，形体消瘦，面色萎黄，活动后气促气累，眠差，脐下腹正中见造瘘袋在位，造瘘口血运可，见少许黄褐色稀便，排气可，小便可，查体：神清，精神欠佳，生命征平稳，心脏查体无特殊，桶状胸，双肺未闻及明显干湿啰音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺叩诊呈过清音，右下腹见造瘘袋在位，造瘘口血运良好，见少许褐色稀粪便，余查体无特殊。舌淡胖，脉虚弱。辅助检查：血清总蛋白56.20g/L，血清白蛋白35.00g/L；血常规：红细胞计数3.7X1012/L 血红蛋白108g/L；全腹部CT平扫：直肠ca切除并吻合术后改变，肠壁局部肠壁可疑增厚，局部呈结节状，建议灌肠后CT增强检查。肿瘤标志物：糖类抗原CA72-4 45.57U/mL，癌胚抗原CEA12.95U/mL。四诊合参，属肺脾气虚，荣血不足证，治以健脾补肺，益气养血，予人参养荣汤加减，嘱西药予复方斑蝥胶囊，每次0.75g，1日2次；继予沙美特罗替卡松吸入粉雾剂，每次100ug，每次1吸，1日2次。处方：太子参 18 g，  黄芪 18 g，  当归 12 g，  炙甘草 6 g，  陈皮 12 g，  白术 12 g，  白芍 12 g，  熟地黄 15 g，  五味子 12 g，  茯苓 12 g，  远志 12 g，  广木香 12 g，  砂仁 12 g，  蛇舌草 15 g，  半枝莲 15 g，  酒制蜂胶1袋、生姜2片、大枣3枚，15剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊(2022年8月15日）：患者用药后症状稍改善，身体疲乏稍减轻，饮食稍好转，面色稍红润，恶心呕吐未见改善，自诉因家庭变故情绪低落，每日吸烟解愁，患者感干咳、气逆喘促，口唇稍干，手足心热，偶伴腹痛，夜寐可，造瘘袋在位，里面少量黄色稀粪，小便黄，查体：一般可，心脏查体无特殊，桶状胸，双肺未闻及明显干湿啰音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺叩诊呈过清音，右下腹见造瘘袋在位，余查体无特殊。舌稍红，苔少，脉虚数。辅查：血清总蛋白60.50g/L 血清白蛋白38.10g/L；血常规：红细胞计数3.9X1012/L，血红蛋白112g/L；全腹+胸部CT：1、肺气肿征象并右肺叶巨大肺大泡形成。2、直肠ca切除并吻合术后改变，术区未见确切复发征象。肿瘤标志物：糖类抗原CA72-4 44.35U/mL，癌胚抗原CEA12.20U/mL。继用前方加减，西药同前，内服处方：太子参 18 g，  黄芪 18 g，  当归 10 g，  陈皮 12 g，  白术 12 g，  白芍 18 g，  茯苓 12 g，  广木香 12 g，  砂仁 12 g，  蛇舌草 15 g，  半枝莲 15 g，  生地黄 12 g，  麦冬 18 g，  玉竹 12 g，  粳米 10 g，  半夏 10 g，  石斛 12 g，  炙甘草 6 g，  酒制蜂胶1袋、生姜4片、大枣4枚，15剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊(2022年9月26日）：患者诉食欲渐复，四肢乏力、身体困倦、恶心呕吐较前明显好转，外感风寒1月余，现症见发热伴汗出，四肢酸软，咳喘伴有痰，痰多清晰，易咳，鼻塞，无腹痛腹泻、心慌胸闷等不适，纳差寐可，造瘘袋在位，见少量黄色稀粪，小便少，舌淡，苔白，右寸脉浮缓，余史同前。查体：生命征平稳，心脏查体无特殊，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少量湿啰音，双肺叩诊呈过清音，右下腹见造瘘袋在位，余查体无特殊。辅查：血清总蛋白64.35g/L，血清白蛋白40.10g/L；血常规：红细胞计数4.0X1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数11.0X109/L；全腹+胸部增强CT：1、肺气肿征象并右肺中叶肺大泡形成，同前。2、直肠Ca切除并吻合术后改变，术区来见确切发征象。3、右肺下叶少许炎症。肿瘤标志物：糖类抗原CA72-4 43.52U/ml，癌胚抗原CEA11.40U/ml。治疗上西药同前，中药予六君子汤加减，处方：炙黄芪 15 g,  太子参 15 g,  茯苓 12 g,  炙甘草 6 g,  陈皮 10 g,  白术 12 g,  桔梗 12 g,  砂仁 12 g,  木香 12 g,  半夏 10 g,  旋覆花 10 g，  代赭石 10 g，  生姜3片，大枣3枚，12剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

四诊(2022年10月26日）：自诉饮食正常，乏力身倦较前明显好转，已无恶心呕吐，无咳嗽咳痰、鼻塞等外感症状，偶有活动后气喘气促，造瘘袋在位，里见少许黄褐色粪便，纳眠可，小便调，查体：一般可，心脏查体无特殊，桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音，双肺叩诊呈过清音，右下腹见造瘘袋在位，余查体无特殊。舌淡红，苔薄白，脉缓。辅查：生化全套、血常规：未见明显异常；全腹+胸部增强CT：1.直肠Ca术后改变，未见确切复发征象，建议随诊复查。2.双侧肺气肿，右肺中叶巨大肺大泡同前，右肺下叶炎性钙化灶。肿瘤标志物：糖类抗原CA72-4 43.00U/mL，癌胚抗原CEA11.00U/mL。治疗上西药同前，中药处方以“清热解毒，固护正气”为法，以四君子汤化裁，予自拟“扶正攻癌”方：炙黄芪 12 g，  太子参 12 g，  蛇舌草 10 g，  半枝莲 10 g，  建曲 10 g，  净山楂 10 g，  炙甘草 6 g，  连翘 10 g，  金银花 10 g，  熟地黄 10 g，  生地黄 10 g，  茯苓 10 g，  白术 10 g，  酒制蜂胶1袋，15剂，日1剂，水煎服，早晚分服。嘱患者定期门诊复诊，复查腹部、胸部增强CT、肿瘤标志物，保持心情畅通，避免过于劳累，同时避风寒，慎起居，勿食太过辛辣刺激及腥腻发物。

4  疗效转归

患者初诊时以身倦食少，气短乏力为主症，直肠癌患者本因正气不足，癌毒侵犯所致，直肠腺癌术后加辅助化疗更损伤后天之源-脾胃，脾主四肢肌肉，肌肉能护卫五脏六腑，脾主运化，能转输水谷精微，化生气血，脾胃虚弱，故见身倦食少，气短乏力，气血不荣日久必致面黄肌瘦，肠癌术后与化疗药物的毒性损伤正气，脾胃升降功能失调，气机升降失调，致脾胃不和，故见恶心呕吐，患者既往慢性阻塞性肺疾病，肺气本虚，术后及化疗后肺之气阴更耗损，脾胃亏损，土不生金，母病及子，动则气耗，故见活动后气促气累，心主血，血足则心安，血不足则不寐，故见眠差，结合舌淡胖，脉虚弱，肺脾气虚，气血不荣证显然。吾师据几十年来直肠癌术后临床治疗经验，当即健脾补肺，益气养血，故予人参养荣汤加减。人参养荣汤出自《太平惠民和剂局方》，其由黄芪、当归、肉桂、陈皮、白术、人参、白芍、熟地、茯苓、远志、五味子、炙甘草12味药物组成。其效能补益气血，健脾补肺，疗效确切，已经被动物实验证明其有较好的抗疲劳作用[8]，临床方面亦有研究表明其抗慢性疲劳疗效可观。临床多以太子参代人参为君，归脾、肺经，功效益气健脾，生津润肺，同为君药熟地黄归肝肾经，能滋阴补血、益精填髓，黄芪归脾、肺经，具有补肺健脾的功效，与君药同入肺脾两经，配合起到中药配伍相须之效，同治肺脾气虚证，气血不足证；蛇舌草入心经、肝经、脾经，具有清热，利湿，解毒功效，可用于消化道肿瘤；半枝莲归肺、肝、肾经，具清热，解毒，散瘀，止血定痛的功效，乃吾师临床经验治疗大肠癌常用药对；酒制蜂胶具有补虚弱、化浊脂、止消渴的功效；当归配伍熟地黄补血活血，白芍具有养血敛阴、柔肝和营的功效，配伍熟地以滋阴养血。以茯苓、五味子、白芍、陈皮为佐药，茯苓归心脾肾经，协助太子参、白术健脾，又和白术渗湿，防熟地黄滋腻生湿，五味子归心肾经，和太子参共补气肾气，和熟地黄配伍能收敛阴津，远志交通心肾，促使上下相交而气血化生[9]，陈皮能补而不滞；广木香归脾、胃、大肠、三焦、胆经，能行气止痛，健脾消食；砂仁属脾、胃、肾经，有化湿开胃，温中止呕的功效，木香与砂仁相配行三焦之滞气，畅脘腹之膹郁；以甘草、大枣为使药，甘草归心肺经，能补气调和诸药，大枣、生姜敛气和中、理气和胃。全方共奏健脾、补肺、气血双养之功。现代药理学研究表明，太子参中的皂苷能抑制肿瘤细胞黏附、浸润、增殖，能抗肿瘤新生血管形成，增加免疫力；有实验研究[10]称黄芪多糖联合人参皂苷Rg3能改善结肠癌小鼠的免疫功能，而且黄芪多糖能抑制VEGF生产，抑制肿瘤生长和繁殖，促进细胞凋亡; 茯苓多糖能调动免疫系统，抑制并杀伤肿瘤细胞; 白术通过调节内激素和酶的功能，提高人体免疫; 当归多糖则是通过提高细胞免疫，而来增强人体的免疫系统;白芍总苷对免疫反应有抑制的作用，肿瘤活性被疏导多糖b所制约; 陈皮的抗肿瘤作用主要是通过其挥发油、黄酮类等成分改变免疫功能实现的；白花蛇舌草-半枝莲药对包含槲皮素、β-谷甾醇、豆甾醇等多种有效成分，能抑制炎症、调节免疫、抑制肿瘤形成；木香不仅具有促进胃动力作用，还可以发挥抗病原微生物的作用，砂仁也被证实有助于促进胃排空和胃蠕动；酒制蜂胶中含有黄酮、酚酸、萜烯酸等多种成分，具有抗氧化、抗炎、降血糖、抗肿瘤等生物活性，乃吾师临床用药配对经验，疗效确切。

二诊患者食少身倦已较前缓解，寐可，故去远志；烟毒熏蒸肺脏，娇脏更损，肺气阴亏耗，致一派虚热征象，故益加滋养肺胃之品，改熟地为生地黄，用麦冬、玉竹养阴生津，清降虚火，以润肺益胃；少佐半夏而重用麦冬，半夏的燥性被麦冬所制，但降逆之功存，且半夏使麦冬滋而不腻，相反相成；粳米、大枣以养胃生津，补养肺胃，其中寓有健脾养胃与补肺，含培土生金，虚则补其母之法宗；患者偶有腹痛，加石斛益养胃阴，加重白芍配甘草以缓急止痛；生姜、大枣以健脾益胃，培护脾胃。

三诊时患者身倦食少、恶心呕吐等症状较前明显好转，外感风寒，古籍《普济方》中曰;“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所至受病也，故咳嗽气短气上，皮毛不能御寒，精神少。”应从脾论治，脾气旺盛，祛除肺中邪气，土不生金，四君子汤，有痰，六君子汤，清代《医学心悟》中指出肺气虚有因“脾虚不能生肺”而成者，脾胃为气血生化之来源，气机升降之枢纽，王肯堂用六君子汤加桔梗治疗肺气虚，吾师从其法，以健脾生气可补益肺气，以“六君子汤”为宗心，加减化裁，其中黄芪、太子参益气健脾作君药，茯苓、白术健脾利湿、升阳畅机，陈皮、半夏理气燥湿和中，使气行湿易化，共为臣，砂仁辛散温通，健脾化湿，温中止呕，为醒脾调胃之要药，木香辛行苦泄温通，醒脾和胃，乃三焦气分之药，能升降诸气，寓有“香砂六君子汤”之意，患者病久不解，胃气大伤，中土不运，痰浊内生，上犯于肺，旋覆、代赭汤以和胃化痰降逆，使痰浊去，胃气降，则肺气肃，而咳喘自平，桔梗入肺经，能祛痰止咳，并有宣肺、排脓作用，可治痰嗽喘急，亦作为引经药，引药入肺，姜枣益脾培固脾土。

四诊时患者诸症已解，吾师遵从符老“扶正攻癌”学术思想，以“清热解毒，固护正气”为法，从四君子方之义，予自拟“扶正攻癌方”，方中太子参、黄芪益气扶正、补肺健脾；蛇舌草、半枝莲清热利湿解毒；金银花、连翘清热解毒、消肿散结，有研究表明“银翘”药对是通过多成分、多靶点、多通路来发挥抗病毒、抑菌抗炎、调节免疫等作用[11]；生地黄清热凉血，养阴生津；熟地黄补血滋阴，益精填髓，现代药理学发现生地黄中梓醇含量最高，具有促进血管新生的作用，与古籍中所载“活血生新”高度吻合[12、]13],地黄多糖具有抗疲劳、增强免疫活性、抗焦虑等作用[14]、15]；建曲、净山楂健脾消食开胃、活血化痰，使脾气健旺，气血有源，肺气虚损得补；酒制蜂胶补虚弱、止消渴、生肌，蜂胶中含有黄酮、酚酸为主的多种成分，具有抗氧化、抗炎、抗肿瘤等生物活性[16]。方中参、苓、术、草用以益气健脾，培土生金之义贯穿始终，重视中焦脾胃，使气血生化有源，脏腑机能得以恢复正常。

按语：吾师认为，大肠癌乃阴寒积聚所致，故大肠癌患者素体脾胃虚弱，气血生化依赖于脾胃，故大肠癌患者多为气血虚弱之体，在临床上接受大肠癌根治术后放化疗患者多以气血亏虚为主，具体治疗时应三因制宜，遵循辨证论治、整体观念为总的治疗原则。手术病人因金刃损伤人体筋脉皮肉血络，气血耗伤，进一步损耗人体正气，导致术后气血亏虚，脾胃升降无力，土爰稼穑，术后致脾固胃钝，脾胃升清降浊功能失司，无力运化，加之术前禁食水谷，生化气血无源，化疗致骨髓生发受抑制，致气血亏耗更甚，临床上多辨为脾气亏虚，气血不足证，脾居中土，灌溉四旁，肠癌术后行化疗病人，治疗上尤其重视益气健脾。本验案中病人既往慢性阻塞性肺疾病在先，《中藏经·上下不宁论》曰：“……脾病则下子不宁。子不宁，则为阳不足也。阳不足则发寒，脾病则血气俱不宁”，描述了肺脾之间的病理关系，认为脾虚则肺虚，进而导致阳虚发寒，《普济方》曰：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也”。据五行相生理论，也可通过补金来生土，有记载言“补子益母者，肺为脾之子，先补其子，使子不食母气，其母不衰，亦见金生土之义，又有化生之妙也。”《丹溪手镜》曰：“脾弱受病，肺金受邪，饮食不行，留积而成痰，冲肺道而成嗽。”当肺受病出现“咳嗽寒热，懒语嗜卧短气”等症时，宜补中益气，即肺脾两虚之时从脾论治，“培土生金”可以收到较好的效果，肺金与脾土有双向生理病理联系感应，如《备急千金要方·脾脏方脾劳第三》曰“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”的论述，说明肺病可从脾论治，亦可肺脾同治。

一诊时辨为人参养荣汤证，肺脾同治，补土派李东垣在《脾胃论》中说：“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也；其次肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，……脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也。”充分论述了脾胃与肺的病理关系，也说明了其治则治法，且人参养荣汤中含有四君子汤，其为益气健脾的基础方剂，《症因脉治》曰：“饮食劳倦，中气有损，脾伤则土不生金，肺伤则气怯喘嗽，此子母俱病，而成气虚咳嗽之症也”，建议土不生金时用四君子汤来治疗。二诊时，在原方基础上加入一些滋养肺胃，养阴生津之品，脾肺皆病，治于脾，今日肺疾，多以保肺药中加以扶脾药为佐，明日脾病，则以扶脾药为主，兼加保肺之品。陈士铎所言，“五脏独肺不可正治”，建议补肺同时需要补脾，而补脾的同时一定要补肺，达到脾肺同一治的目的。三诊时，患者感风寒之邪，现“右寸脉浮缓”，正如王肯堂说“凡肺受邪不能输化，而小便短少，皮肤渐肿，咳嗽日增者，宜用六君子汤以补脾肺，六味丸以滋肾水”，补益肺脾，《医碥·杂症之五脏生克说》认为，“饮食入胃，脾为营运其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，(气亲上也)肺先受其益，是为脾土生肺金”，体现了培土生金的理论思想。四诊时吾师从符老的“扶正攻癌”的学术思想，自拟“扶正攻癌方”，以“清热解毒，固护正气”为法，以四君子汤为基础方化裁而来，亦寓有培土生金之意。

5  小结

综上所述，本例病案运用中医“培土生金”理论辨证论治，运用“培土生金”法贯穿全程，为其提供了临床经验实例，“培土生金”的含义通过补脾来治肺脏虚损的病证，还可治疗一些大肠虚损所致的病证，补脾的方法也并不仅限于补益脾气，从狭义上讲，健脾益肺为“培土生金”，从广义上讲，“培土生金”应以调养脾胃之法，以益肺养肠，重视调节脾胃，使脾胃的功能正常运转，气血得以有源，脏腑功能得以恢复正常。中西医结合能有效地治疗肠癌术后辅助化疗所致的不良反应，调燮机体脏腑功能，充分体现了中医辨证论治的特色优势。

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